slide1 n.
Download
Skip this Video
Download Presentation
??? ???????? ?????

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 64

??? ???????? ????? - PowerPoint PPT Presentation


  • 130 Views
  • Uploaded on

Διατομεακό μάθημα (13/3/2012) Α΄ Χειρουργική & Β΄ Παθολογική Κλινική ( Σπύρος Ρίζος – Σταύρος Αντωνόπουλος ). Χειρουργική προσέγγιση. Οξύ Κοιλιακό Άλγος. Αθανάσιος Μαρίνης Χειρουργός - Επιμελητής Β΄ Α΄ Χειρουργική Κλινική ΓΝΠ «Τζάνειο». ΣΤΟΧΟΙ.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about '??? ???????? ?????' - dean


Download Now An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Διατομεακό μάθημα

(13/3/2012)

Α΄ Χειρουργική & Β΄ Παθολογική Κλινική

(Σπύρος Ρίζος – Σταύρος Αντωνόπουλος)

Χειρουργική προσέγγιση

Οξύ Κοιλιακό Άλγος

Αθανάσιος Μαρίνης

Χειρουργός - Επιμελητής Β΄

Α΄ Χειρουργική Κλινική

ΓΝΠ «Τζάνειο»

slide2
ΣΤΟΧΟΙ

Να τεθεί μια διάγνωση(τί έχει ο ασθενής ??)

Να τεθεί η ένδειξη επέμβασης (πρέπει να χειρουργηθεί ??)

Να προετοιμασθεί κατάλληλα ο ασθενής (ανάνηψη...)

slide3
Βασικές Αρχές Διάγνωσης

ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

A cute abdomen

slide4

1

Ανάγκη να τεθεί διάγνωση (Ι)
  • Σοβαρή και Ολοκληρωμένη προσπάθεια να τεθεί διάγνωση
  • Ιστορικό
  • Φυσική Εξέταση
  • Πόνος: το κυρίαρχο σύμπτωμα
  • Οξεία Κοιλία: δεν σημαίνει πάντα χειρουργείο
slide5

1

Ανάγκη να τεθεί διάγνωση (ΙΙ)
  • Ασαφή συμπτώματα:
    • Συζήτησέ το με άλλον έμπειρο συνάδελφο
    • Αναμονή >> εξέλιξη & ξεκαθαρισμός της κλινικής εικόνας
  • Προσπάθησε σε κάθε περίπτωση να θέσεις μια διάγνωση >> θεραπεία νωρίς…
slide6

1

Ανάγκη να τεθεί διάγνωση (ΙΙΙ)
  • Η διάγνωση με μια ματιά (spot diagnosis) είναι εντυπωσιακή, αλλά..
  • Η εξάσκηση στη διαφοροδιάγνωση με το ιστορικό & την εξέταση δίνει λύσεις σε δύσκολα περιστατικά.
  • Ανάλυση των λαθών στη διάγνωση…
slide7

2

Έγκαιρη Διάγνωση (Ι)
  • Επιτακτική ανάγκη για την έγκαιρη παρέμβαση
  • Μεγάλη καθυστέρηση (διακίνηση ασθενή στο ΤΕΠ) μέχρι να ανακουφισθεί...
  • Έγκαιρα να εξετασθεί από έμπειρο κλινικό ιατρό.
slide8

2

Έγκαιρη Διάγνωση (ΙΙ)
  • Οι ασθενείς με κοιλιακό άλγος έρχονται το απόγευμα & βράδυ
  • Σοβαρές διαγνώσεις πρέπει να γίνουν το βράδυ
    • Κουρασμένος ιατρός (σωματικά & πνευματικά)
    • «Άσε να τον δούμε το πρωί…»
slide9

2

Έγκαιρη διάγνωση (ΙΙΙ)
  • Γενική αρχή: η πλειοψηφία των ασθενών με σοβαρό κοιλιακό άλγος που διαρκεί πάνω από 6 ώρες, ενώ πριν ήταν τελείως καλά, χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση.
  • Νοσηρότητα & Θνητότητα f(έγκαιρη διάγνωση & εφαρμογή της θεραπείας)
slide10

3

Ιστορικό & Φυσική εξέταση
  • Η διενέργεια απεικονιστικών & εργαστηριακών εξετάσεων δεν αναπληρώνουν, ούτε υποκαθιστούν τη σωστή λήψη του ιστορικού και την πλήρη φυσική εξέταση
  • Κάντε το με τον ίδιο τρόπο κάθε φορά…
slide11

4

Γνώση της Ανατομίας (Ι)
  • Μύες του κοιλιακού τοιχώματος: επώδυνοι και σύσπαση (παρακείμενη φλεγμονή)
    • Ορθός & λοξοί κοιλιακοί
    • Διάφραγμα
    • Ψοϊτης
    • Έσω θυροειδής
slide15

5

Γνώση της φυσιολογίας (Ι)
  • Παθήσεις που προκαλούν απόφραξη
  • Τα κοίλα σπλάγχνα δεν έχουν σωματική νεύρωση και δεν είναι επώδυνα στη ψηλάφηση και το χειρισμό τους
  • ΔΙΑΤΑΣΗ & ΣΥΣΠΑΣΗ >>> Κωλικός
  • Νευροτομιακή κατανομή
slide16

5

Γνώση της φυσιολογίας (Ι)
  • Καταπληξία
    • Εντός λεπτών ή 1-2 ωρών >> ενδοκοιλιακή αιμορραγία
    • Αργότερα >>απώλεια ενδαγγειακού όγκου:
      • Έμετοι – Διάρροιες
      • Απώλεια στο διατεταμένο ένετρο
      • Απώλεια υγρών στη περιτοναϊκή κοιλότητα (περιτονίτιδα)
      • Αιμορραγία μέσα σε ίσχαιμο έντερο
slide18

7

Στεροειδή
  • Απουσία σημείων & συμπτωμάτων ακόμα και σε περιτονίτιδα…
  • Οι ασθενείς αναπτύσσουν συχνότερα πεπτικό έλκος >>> διάτρηση!!
  • ΠΡΟΣΟΧΗ:
    • Μικρή έστω ενόχληση >>> πολύ σοβαρή!!
    • Διακοπή >>>> οξεία κοιλία…
slide19

8

Αντιβιοτικά
  • Πάντα να ρωτάς αν έγινε λήψη αντιβιοτικών τις προηγούμενες ημέρες
  • «Καλύπτουν» την κλινική εικόνα
  • Καθυστέρηση στη διάγνωση…
  • Αντιμετώπιση της οξείας κοιλίας σε προχωρημένο στάδιο..
slide21
Ιστορικό & Φυσική εξέταση

ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

slide22
Ιστορικό
  • Μεθοδικά
  • Παρατήρησε τον ασθενή καθώς λαμβάνεις το ιστορικό:
    • Πώς συμπεριφέρεται στο κρεβάτι;
    • Η αντίδρασή του στο παροξυσμό του άλγους
slide23
Παρούσα νόσος
  • Σχολαστικά ρώτησε:
    • Πότε ακριβώς ξεκίνησε το άλγος;
    • Ποιά η έντασή του;
    • Λιποθύμησε; (διάτρηση, παγκρεατίτιδα, ρήξη ΑΚΑ, ρήξη έκτοπης κύησης)
    • Πώς εξελίχθηκε;
    • Τι έκανε τη στιγμή εκείνη; (προδιαθεσικοί παράγοντες)
    • Χρονολογική εμφάνιση συνοδών συμπτωμάτων
slide24
Κοιλιακό άλγος
  • Χαρακτηριστικά:
    • Αρχική εντόπιση
    • Μετακίνηση
    • Αντανάκλαση
    • Χαρακτήρας
slide25
Κοιλιακό άλγος
  • Χαρακτηριστικά:
    • Αρχική εντόπιση
    • Μετακίνηση
    • Αντανάκλαση
    • Χαρακτήρας
  • Επιγάστριο >> Δεξιός λαγόνιος βόθρος
    • Διάτρηση 12λου
    • Παγκρεατίτιδα
    • Σκωληκοειδίτιδα
    • Ρήξη κοίλου σπλάγχνου
  • Υπογάστριο >> Επιγάστριο
    • απόφραξη στο εγκάρσιο
  • Θώρακας >> Κοιλιά
    • Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής
slide26
Κοιλιακό άλγος
  • Χαρακτηριστικά:
    • Αρχική εντόπιση
    • Μετακίνηση
    • Αντανάκλαση
    • Χαρακτήρας
slide27
Κοιλιακό άλγος
  • Χαρακτηριστικά:
    • Αρχική εντόπιση
    • Μετακίνηση
    • Αντανάκλαση
    • Χαρακτήρας
  • Διάχυτος καύσος (διάτρηση έλκους)
  • Αγωνία (οξεία παγκρεατίτιδα)
  • Κόβει την αναπνοή (κωλικός χοληφόρων)
  • Αίσθημα διάσχισης (διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής)
  • Συσφιγκτικό (κωλικός εντέρου)
  • Οξύ άλγος (φλεγμονή σκωληκοειδούς)
  • Ακαθόριστο, αβληχρό (πυονέφρωση)
slide28
Έμετος
  • Ερεθισμός νεύρων περιτοναίου ή μεσεντερίου ή αγγειακού μίσχου (ωοθήκης)
  • Απόφραξη κοίλου σπλάγχνου
  • Ανορεξία – Ναυτία – Έμετος

(διαφορετικοί βαθμοί του ίδιου συμπτώματος)

slide29
Έμετος
  • Νωρίς, σχεδόν μαζί με τον πόνο:
    • Διάτρηση 12λου
    • Συστροφή εντέρου
    • Κωλικός χοληφόρων ή ουρητήρα
  • Εντερική απόφραξη:
    • Ανάλογα με το ύψος (χρόνος, σύσταση)
  • Αρκετές ώρες μετά (σκωληκοειδίτιδα)
slide30
Έμετος
  • Ρώτα αν προηγήθηκαν σφοδροί έμετοι τη προηγούμενη ημέρα/ες
  • Εγκατάσταση σανιδώδους σύσπασης

ΡΗΞΗ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ (σύνδρομο Boerhaave) !!

slide31
Κενώσεις
  • Επίσχεση αερίων / κοπράνων
  • Τεινεσμός (πυελικό απόστημα)
  • Διάρροια χωρίς αέρια (ατελής ειλεός)
  • Παρουσία αίματος & βλέννης (εγκολεασμός)
  • Διάρροια (οπισθο-ειλεϊκή σκωληκοειδίτιδα)
slide32
Έμμηνος ρύση
  • ΤΕΡ σε σχέση με τον πόνο (ρήξη ωχρού σωματίου)
  • Ρήξη έκτοπης κύησης μπορεί να συμπέσει με την αναμενόμενη έμμηνο ρύση, αλλά..
  • Η εκδήλωση της αιμορραγίας είναι διαφορετική
  • Αν συνοδεύεται με πόνο σε ασθενή χωρίς προηγούμενη δυσμηνόρροια (έκτοπη κύηση, επαπειλούμενη αποβολή)
slide33
Πλήρες ιστορικό
  • Ξαναείχατε ανάλογο πόνο στο παρελθόν;
  • Σχέση του πόνου με τη λήψη φαγητού
    • Ανακούφιση (12λικό έλκος)
    • Επιδείνωση (πεπτικό έλκος ή καρκίνος)
    • Άλγος στο ΔΕ υποχόνδριο (χολολιθίαση)
  • Ατομικό αναμνηστικό
  • Προηγούμενες νοσηλείες
  • Προηγούμενες επεμβάσεις
  • Φάρμακα
slide34
Φυσική εξέταση
  • Επισκόπηση
  • Ακρόαση
  • Ψηλάφηση
  • Επίκρουση
  • Δακτυλική εξέταση ορθού
  • Ζωτικά σημεία
slide35
Σημεία

Aaron ?

Πόνος στο επιγάστριο μετά από συνεχή πίεση στο σημείο McBurney

Οξεία σκωληκοειδίτιδα

slide36
Σημεία

Blumberg ?

Αναπηδώσα ευαισθησία

Περιτονίτιδα

slide37
Σημεία

Carnett ?

Εξαφάνιση της ψηλαφητής ευαισθησίας όταν ο ασθενής συσπά το κοιλιακό τοίχωμα

Άλγος οφειλόμενο σε ενδο-περιτοναϊκά αίτια

slide38
Σημεία

Chandelier ?

Πόνος στο υπογάστριο κατά τη μετακίνηση του τραχήλου της μήτρας

Φλεγμονώδης νόσος της πυέλου

slide39
Σημεία

Forthergill ?

Ψηλαφητή επώδυνη μάζα ακόμα κι όταν συσπάται το κοιλιακό τοίχωμα

Αιμάτωμα του τοιχώματος

slide40
Σημεία

Cullen ?

Περιομφαλική αιμορραγική διήθηση του δέρματος

Αιμοπεριτόναιο

slide41
Σημεία

Ransohoff ?

Περιομφαλική διήθηση με κίτρινο χρώμα

Χολοπεριτόναιο

slide42
Σημεία

Rovsing ?

Πόνος στο σημείο McBurney όταν ψηλαφάται το αριστερό πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα

Οξεία σκωληκοειδίτιδα

slide43
Σημεία

Grey -Turner ?

Αιμορραγική διήθηση περιομφαλικά και αμφοτερόπλευρα στις οσφυϊκές χώρες

Αιμορραγική παγκρεατίτιδα

slide44
Σημεία

Kehr ?

Πόνος στον αριστερό ώμο όταν ο ασθενής είναι σε ύπτια ή Trendelenburg θέση (αυτόματα ή μετά από πίεση στο ΑΡ υποχόνδριο)

Αιμοπεριτόναιο (ρήξη σπληνός)

slide45
Σημεία

Danforth ?

Πόνος στον ώμο που εκλύεται κατά την εισπνοή

Αιμοπεριτόναιο

slide46
Δακτυλική εξέταση ορθού
  • Περιεχόμενο (μάζα, κόπρανα, απόστημα, αίμα)
  • Ευαισθησία κατά τη ψηλάφηση
    • Του προστάτη & σπερματικών ληκύθων
    • Της μήτρας
    • Του περιτοναίου
  • «Παγωμένη» πύελος (Blumer’s shelf) σε περιτοναϊκή καρκινωμάτωση
slide47
Ένδειξη επέμβασης

ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

slide50

Κοιλιακό άλγος & Shock

Κλινικό Σενάριο # 1
  • Ασθενής ωχρός, ιδρωμένος, πολύ έντονο κοιλιακό άλγος, & υπόταση («κοιλιακή αποπληξία»)
    • Ρήξη ΑΚΑ
    • Ρήξη έκτοπης κύησης
    • Απώλεια υγρών στο τρίτο χώρο
      • Οξεία μεσεντέρια ισχαιμία, βαριά παγκρεατίτιδα, ειλεός

Άμεσα λαπαροτομία !!

slide51

Γενικευμένη περιτονίτιδα

Κλινικό Σενάριο # 2
  • Διάχυτο & έντονο κοιλιακό άλγος
  • Ασθενής έντονα πάσχων, ακίνητος πάνω στο κρεβάτι, με εξαιρετικά επώδυνη κοιλιά
    • Σημεία περιτονίτιδας:
      • Σανιδώδης σύσπαση
      • Αναπηδώσα ευαισθησία
        • Η ψηλάφηση πρέπει να γίνεται ήπια, ενώ η αναπηδώσα ευαισθησία εκλύεται με την επίκρουση ή το βήχα
    • Διάτρηση
      • Πεπτικού έλκους – Παχέος εντέρου - Σκωληκοειδούς

Προετοιμασία για 2-3 h & μετά χ/ο !!

slide52

Τοπική περιτονίτιδα

Κλινικό Σενάριο # 3
  • Τα σημεία της περιτονίτιδας περιορίζονται στο ένα 4/μόριο της κοιλιάς

Οξεία χολοκυστίτιδα

Οξεία σκωληκοειδίτιδα

«Σιωπηλό» 4μόριο

Οξεία εκκολπωματίτιδα

slide53

Εντερική απόφραξη

Κλινικό Σενάριο # 4
  • Κεντρικό, κωλικοειδές άλγος
  • Έμετος
  • Μετεωρισμός
  • Επίσχεση αερίων & κοπράνων

Λεπτό έντερο

Παχύ έντερο

slide54

Εντερική απόφραξη

  • Προηγούμενες επεμβάσεις (συμφυτικός ειλεός) >>> συντηρητικά
  • Σημεία περιτονίτιδας, πυρετός, λευκοκυττάρωση >>> Λαπαροτομία
  • Προσοχή:
    • Παχύσαρκες γυναίκες (μηροκήλες)
    • Αέρας στα χοληφόρα («ειλεός εκ χολολίθου»)
slide55
Κλινικό Σενάριο # 5
  • Παθολογικές παθήσεις
    • Έμφραγμα κατώτερου τοιχώματος
    • Πνευμονία βάσης
    • Διαβητική κετοξέωση
    • ………….

As a surgeon you should strive to be a better physician than the internists, and wouldn’t it be fun to show them a “medical” diagnosis they had missed.

slide56
Παρέμβαση
  • Χειρούργησε μόνο όταν χρειάζεται
  • Όταν αποφασίσεις να πάς στο χειρουργείο:
    • Κάνε το ελάχιστο (να ζήσει ο άρρωστος..)
    • Μην καθυστερείς μια αναγκαία επέμβαση
    • Κάνε το μέγιστο δυνατό όταν ενδείκνυται
slide57
Τακτική
  • Στόχοι:
    • Να ζήσει ο ασθενής…
    • Να ελαττώσεις τη νοσηρότητα και..
    • Να αποφύγεις τη θνητότητα
    • Να το κάνεις με τον πιο αποτελεσματικό & ασφαλή τρόπο
slide58
Προετοιμασία του ασθενή

ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

slide59

Ασθενείς που αιμορραγούν >> άμεσα χ/ο

  • Ασθενείς που έχουν το χρόνο πρέπει να προετοιμασθούν, γιατί είναι υπο-ογκαιμικοί:
    • Γενική αναισθησία >> αγγειοδιαστολή
    • Διάνοιξη της κοιλιάς >> ελαττώνεται η ΕΠ, απότομα ελαττώνεται το μεταφόρτιο, δραματική ελάττωση της ΑΠ
slide60
Στόχος προετοιμασίας
  • Ασθενής:
    • Ταχυκαρδία, ταχύπνοια, υπόταση, διανοητική σύγχυση, ολιγουρία, περιφερική αγγειοσύσπαση, γαλακτική οξέωση
  • Βελτίωση της ιστικής άρδευσης:
    • Έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου με υγρά
    • Εξασφάλιση επαρκούς οξυγόνωσης κι έλεγχος του αερισμού
slide61
Συμπληρωματικά
  • Τοποθέτηση Levin (αποφυγή εισρόφησης κατά τη διασωλήνωση)
  • Τοποθέτηση Foley
    • Στόχος: διούρηση 0,5-1 ml/kg*/h
  • Τοποθέτηση κεντρικής γραμμής
    • Στόχος: CVP=12 cmH2O
    • Προσοχή: υψηλή CVP + ολιγουρία
      • Καρδιακή ή νεφρική ανεπάρκεια
      • Αυξημένη ενδοκοιλιακή, άρα κι ενδοθωρακική πίεση (ψευδώς αυξημένη CVP)
      • Κακή μέτρηση
slide62
Τέλος…
  • Η χρήση της κοινής λογικής στη διάγνωση και την αντιμετώπιση
  • Ασφάλεια του ασθενή
  • Δόξα του χειρουργού… (όταν όλα πάνε καλά)
slide64

Ευχαριστώ για τη προσοχή σας !!!

Μεγάλο Καζαβίτι, Θάσος