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高血压病的优化治疗

高血压病的优化治疗. 陕西省人民医院心内科 王军奎. 时光回到 1937 年 高血压：从无需治疗时代穿越.

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高血压病的优化治疗

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Presentation Transcript

  1. 高血压病的优化治疗 陕西省人民医院心内科 王军奎

  2. 时光回到1937年高血压：从无需治疗时代穿越 "The treatment of hypertension itself is a difficult and almost hopeless task in the present state of knowledge, and in fact for aught we know ... the hypertension may be an important compensation mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it." ……高血压可能是一种重要的代偿机制，我们不应该干预它…… ——Paul Dudley White, 1937年

  3. “Franklin D. Roosevelt’s health was excellent”！？－－1944年 罗斯福总统最后一个任期时的文件詳細记载了他的健康 • 1945年总统的医生宣称：罗斯福总统健康状况很好！ • 1945年4月12日，罗斯福总统死於脑溢血 诺曼底登陆 再次连任 雅尔塔会议 Messerli, F. H. N Engl J Med 1995

  4. -受体阻断剂 ARBs 血管扩张剂 ACEI 其他? 噻嗪类利尿剂 外周抗交感神经药物 神经结阻断剂 藜芦属生物碱 中枢2激动剂 非DHPs类钙离子拮抗剂 -受体阻断剂 DHPs类 钙离子拮抗剂 抗高血压治疗的发展历程 疗效 耐受性 1940’s 1950 1957 1960’s 1970’s 1980’s 1990’s 2006 +

  5. 血压达标 综合危险因素防控 预防和抗动脉粥样硬化 减少血管事件 高血压病治疗的思路 09 ESH 米兰

  6. 高血压的优化治疗 • 血压目标？ • 降压的速度？ • 首选的治疗药物？ • 合理的联合治疗方案 • 其他危险因素的防控 • 合并的临床或者亚临床状态 • ……………………………………..

  7. 血压目标

  8. 血压控制率的提高带来更好临床预后 VALUE：血压控制率越高，临床预后越好 心血管病 发病率/死亡率 心梗 (致死性+非致死性) 脑卒中 (致死性+非致死性) 一级终点 <25% ≥25% ≥50% ≥75% <50% <75% <25% ≥25% ≥50% ≥75% <50% <75% <25% ≥25% ≥50% ≥75% <50% <75% <25% ≥25% ≥50% ≥75% <50% <75% 血压控制达标的随访比率(%) ESH 2009 Congress

  9. 3 30 60 ONTAGET INVEST (冠心病 患者) (高危患者 主要伴冠心病) 50 2 20 40 30 心血管事件 (%) 心血管事件(%) 调整后 HR 1 20 10 10 0 0 110 >110 -120 >120 -130 >130 -140 >140 -150 >160 >150 -160 112 133 136 140 126 130 121 149 144 160 5 35 治疗 SBP(mmHg) 治疗 SBP(mmHg) 30 30 4 TNT VALUE (高危患者) 3 调整后HR 20 (冠心病患者) 20 心脏事件 (%) 心血管事件 (%) 2 10 10 1 0 0 0 >120 -130 <120 >130 -140 >140 -150 >150 -160 ≤60 >170 -180 ≥ 180 71-80 91-100 61-70 81-90 ＞100 治疗 DBP(mmHg) 治疗 SBP(mmHg)

  10. HYVET试验: 治疗后血压水平与终点事件的关系 70 60 50 总死亡率 40 每1000病人年的发生率 心血管死亡 30 20 10 0 <140 140-149 150-159 >=160 治疗9个月时的收缩压水平 ESH 2009 Congress

  11. J 形曲线现象 血压目标低限：高心血管危险因素患者中，当治疗收缩压低于120mmHg (和舒张压70 mmHg)时可能会对预后产生不利影响 血压低限因人而异：事件发生率增高的临界血压低值因人而异，与年龄/临床状况/血流自动调节能力等因素有关 平稳和缓降压：推荐对于高危险因素患者积极降压治疗的同时要平稳和缓

  12. ESC/ESH2009修改要点 • 启动降压治疗的血压水平和血压控制目标 • 一般人群： ≥ 140/90，<140/90 • 高危以上人群： <130/85，<130/80 • 推荐降压治疗的血压控制不低于120/70 ESH 2009 Congress

  13. 起始治疗药物的选择

  14. 选择一线抗高血压药物需考虑的问题 不同药物作为1/2/3线药物推荐，都是来自特定的临床研究结果，这些研究的设计是针对不同的临床患者 最重要的是明确针对什么样的患者，在什么条件下推荐选择什么样的治疗方案

  15. 降压治疗应考虑那些因素？ 血压 靶器官损害 和相应的生物指标物 (LVH, LVD, 微量白蛋白尿, IMT, 超敏C反应蛋白) 耐受性 糖尿病 代谢效应 心肌梗塞 肾功能衰竭 充血性心衰 卒中 Adapted from Volpe M et al J Hypertens. 2007

  16. 降压治疗：2003年 2007年首选药物 亚临床器官损害 LVHACEI，ARB，CA 无症状动脉粥样硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿 ACEI，ARB 肾功能不全 ACEI，ARB 临床情况 ISH (老年人) 利尿剂，CA 代谢综合征ACEI，ARB，CA 糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CA，甲基多巴，BB 黑人 利尿剂，CA 青光眼 BB ACEI 诱发的咳嗽 ARB

  17. 降压治疗： 2003 年 2007年首选药物 临床事件 卒中病史 任何一种降压药物 心梗病史 BB，ACEI，ARB 心绞痛 BB，CA 心衰 利尿剂，BB，ACEI，ARB 醛固酮拮抗剂 房颤 复发/预防 ARB，ACEI 永久性 BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂 快速型心律失常 BB ESRD/蛋白尿 ACEI，ARB，袢利尿剂 外周动脉疾病 CA

  18. ESC/ESH2009修改要点 • 淡化一线降压药物概念，强调首选联合治疗， • 重视ACEI、ARB和CCB的治疗地位。 • 推荐80岁以上高龄高血压患者实施降压治疗 ESH 2009 Congress

  19. 高血压的联合治疗

  20. 多项大型研究实现血压控制需联用2种或2种以上降压药多项大型研究实现血压控制需联用2种或2种以上降压药 试验(收缩压控制值) UKPDS(144 mm Hg) ABCD(127mm Hg) MDRD(132 mm Hg) HOT(138 mm Hg) AASK(127 mm Hg) １ 1.5 2 2.5 3 3.5 4 药物数量 UKPDS=UK Prospective Diabetes Study; ABCD=Appropriate Blood Pressure Control In Diabetes; MDRD=Modification of Dietary Protein In Renal Disease; HOT=Hypertension Optimal Treatment; AASK=African American Study of Kidney Disease and Hypertension Abbott K et al. J Clin Pharmacology 2004;44;431-438

  21. 高血压的优化联合治疗防案 2007指南 2009 指南 CCB CCB ACEI ARB ACEI 利尿剂 利尿剂 α阻滞剂 ARB β-阻滞剂 β阻滞剂

  22. 2005 ACEI+CCB 2008 非致死性心梗及致死性冠心病 致死性或非致死性心梗 22% P=0.04 13% P=0.0458 Dahlöf B et al. Lancet 2005:366;895-906. Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.

  23. 高血压的优化联合治疗防案 利尿剂 利尿剂 ACCOMPOLISH ADVANCE HYVET ASCOT ONTARGET β-受体阻滞剂 ARB ARB α-受体阻滞剂 CCB CCB ACEI ACEI • 显著的降压效果 • CV 保护作用 • 最佳的耐受性

  24. ARB+ACEI？

  25. ONTARGET: 双重RAS阻断没有带来更多心血管获益反而副反应增加 三组研究中首要终点的Kaplan-Meter曲线 首要复合终点包括：心血管原因导致的死亡，心梗，卒中，因心衰住院 The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547-59.

  26. 09年1月加拿大高血压指南对联合使用ACEI+ARB患者的警示09年1月加拿大高血压指南对联合使用ACEI+ARB患者的警示 “联合应用时，两种药物产生协同效应，但遗憾的是，这并不是对患者有益的协同效应。” “两种药物联合使用时，你不会得到心脏病和卒中额外的保护作用，只是得到了更多的副作用。”

  27. ACEI/ARB联合治疗从原来的不推荐使用改为不宜使用ACEI/ARB联合治疗从原来的不推荐使用改为不宜使用 • CCB与ACEI/ARB进行联合治疗是最为合理且获益证据最多的联合治疗方案；其次是利尿剂和ACEI/ARB的联合在高龄老年人的HYVET研究中有更多的脑卒中获益

  28. ARB在合并房颤高血压患者中应用价值

  29. 中国：房颤患病大国 W EUROPE > 4,500,000 patients with NVAF USA > 3,000,000 patients with NVAF JAPAN > 1,500,000 patients with NVAF CHINA > 8,000,000 patients with NVAF Triple or quadruple number of patients for 2050 Singh BN. Eur Heart J. 2008;10:H2-H3. NVAF=非瓣膜性房颤

  30. 房颤增加心脑血管发病率和病死率 房颤增加卒中1和心衰2风险；房颤增加心血管病死率3-6 1. Wolf & al. Stroke 1991; 22:983-988. 2. Stewart S et al. am J Med 2002; 113:359-364 3. Benjamin EJ & al. Circulation. 1998; 98: 946-952Atrial Fibrillation Investigators. 4. Watchel K & al J Am Coll Cardiol. 2005; 45 : 712-719. 5. Wang & al. Circulation 2003 ; 107:2920-2925. 6. Pizzeti F et al. Heart. 2001; 86:527-532

  31. 复律及维持窦律（药物和非药物） 控制心室率 预防血栓栓塞并发症 房颤的治疗策略

  32. 房颤综合防治面临的挑战 如何更有效预防房颤发生？ 房颤的上游治疗 一级预防-减少新发房颤；二级预防-减少房颤复发 如何更有效降低心脑血管事件？ 房颤的下游控制 最大程度地降低脑卒中、心衰和死亡风险 抗心律失常药物疗效有限，致心律失常作用 抗凝治疗应用比例<50％

  33. 荟萃分析: ARB显著降低房颤发生风险 .1 .2 1 5 10 ARB有效 对照组有效 J Am Coll Cardiol. 2005;45:1832-9

  34. 长期持续性房颤患者使用厄贝沙坦 可有效维持窦性节律 Use of Irbesartan to Maintain Sinus Rhythm in Patients With Long-Lasting Persistent Atrial Fibrillation: A Prospective and Randomized Study Circulation 2002;106;331-336

  35. 安博维显著增加房颤未复发患者比例 房颤未复发患者比例(%) 胺碘酮+安博维(N=79) 胺碘酮(N=75) 两组比较P=0.007 随访时间 (天) Madrid AH,et al.Circulation. 2002 ;106;331-336

  36. 2007 ESH/ESC 高血压指南： 高血压伴房颤是ARB的强适应证之一 • ARB适用范围共8种 • 心衰 • 心梗后 • 糖尿病肾病 • 蛋白尿/微量蛋白尿 • 左室肥大 • 房颤 • 代谢综合征 • ACEI导致咳嗽

  37. 大量证据表明ARB和ACEI有以下作用 一级预防 (新发房颤) 高血压伴充血性心力衰竭或高心血管风险患者 二级预防 (房颤复发) 阵发性房颤、心脏电复律、导管消融后 尚无研究评估ARB或ACEI对心脑血管事件和死亡风险的疗效，ACTIVE-I研究填补了这一缺憾 ARB/ACEI治疗房颤的研究现状

  38. 氯吡格雷和厄贝沙坦预防心房颤动患者心血管事件研究氯吡格雷和厄贝沙坦预防心房颤动患者心血管事件研究

  39. ACTIVE-I研究目的 评估厄贝沙坦与安慰剂相比，降低心脑血管事件 和死亡风险的作用 ACTIVE-I是一个房颤下游的治疗研究 高血压 心房颤动 卒中、心梗、心血管死亡 The ACTIVE Investigators. AHJ. 2006;151(6):1187-93

  40. ACTIVE-I入选标准 房颤: 持续性、阵发性或永久性 合并心血管高危因素（至少有以下一项） 年龄≥ 75 岁 原发性高血压 脑卒中史、一过性脑缺血发作史、非中枢神经系统血栓 左心室收缩功能异常伴左室射血分数<45% 外周血管疾病(外周动脉血运重建史，截肢或间歇性跛行且踝臂收缩压比值<0.9) 55-74岁且有以下任一项 需要药物治疗的糖尿病或 心梗史或冠心病史 The ACTIVE Investigators. AHJ. 2006;151(6):1187-93

  41. 主要终点 • 首次出现卒中、心梗或心血管死亡 • 首次出现卒中、心梗、心血管死亡或心衰住院 41

  42. 卒中/心梗/心血管死亡 0.4 HR = 0.99 p = 0.846 0.3 安慰剂 累积危险发生率 厄贝沙坦 0.2 5.4％/年 0.1 0.0 年 0 1 2 3 4 4.5 4195 4220 3912 3925 3647 3669 2160 2169 # 危险人群 P 4498 I 4518 2736 2781

  43. 卒中/心梗/心血管死亡加心衰住院 0.5 0.4 HR = 0.94 p = 0.122 0.3 累积危险发生率 安慰剂 厄贝沙坦 0.2 0.1 年 0.0 0 1 2 3 4 4.5 # 危险人群 P 4498 I 4518 4035 4064 3690 3741 3402 3466 2522 2598 1979 2018

  44. 厄贝沙坦降低心衰住院风险 0.20 HR = 0.86 p = 0.018 0.15 安慰剂 累积危险发生率 厄贝沙坦 0.10 14％ 0.05 0.0 年 0 1 2 3 4 4.5 4132 4179 3841 3896 3609 3654 # 危险人群 P 4498 I 4518 2125 2161 2691 2769

  45. 厄贝沙坦降低卒中/TIA/非CNS栓塞风险 0.20 HR = 0.87 p = 0.024 0.15 安慰剂 厄贝沙坦 累积危险发生率 0.10 13％ 0.05 0.0 年 0 1 2 3 4 4.5 4149 4207 3847 3891 3584 3621 2684 2744 2117 2146 # 危险人群 P 4498 I 4518

  46. 厄贝沙坦降低心脑血管事件复发 95%CI 厄贝沙坦 (n=4518) n %/年 安慰剂 （n=4498) n %/年 P值 危险比 卒中/心梗/心血管死亡 首发事件 963 5.4 963 5.4 0.99 0.91-1.08 0.846 复发事件 1100 24.3 1122 24.9 0.97 0.89-1.07 0.579 卒中/心梗/心血管死亡+心衰住院 首发事件 1236 7.3 1291 7.7 0.94 0.87-1.02 0.846 复发事件 1791 39.6 1992 44.3 0.89 0.82-0.98 0.016 *分数平均模型

  47. 厄贝沙坦降低因心血管病住院 厄贝沙坦 (n=4518) n %/年 安慰剂 （n=4498) n %/年 差异 P值 住院数 3817 4059 -242 0.003 平均住院天数9.55 9.85 -0.3 0.253 住院总天数 36440 39971 -3531 0.000

  48. 两组永久中止研究用药比例无差异 厄贝沙坦耐受性与安慰剂相当 0.5 0.4 0.3 安慰剂 累积危险发生率 厄贝沙坦 0.2 p = 0.86 0.1 0.0 年 0 1 2 3 4 4.5 3338 3294 2995 2972 1623 1611 3735 3705 # 危险人群 P 4498 I 4518 2123 2149

  49. ACTIVE-I研究结果 • 9016例血压获得控制的房颤患者，厄贝沙坦与安慰剂相比 • 两组血压相差3/2mmHg • 降低卒中、心梗或心血管死亡主要复合终点无显著性差异 • 降低心衰住院风险达14%(P=0.018) • 降低卒中、TIA和非CNS栓塞复合终点达13%(P=0.024) • 降低心脑血管事件复发达11%(P=0.016) • 因心血管病住院次数(P=0.003)和天数减少(P<0.001) • 患者对厄贝沙坦耐受良好,与安慰剂相似 The ACTIVE Steering Committee. ESC hotline III 49

  50. ACTIVE I的临床意义 对于合并房颤的高血压患者，ARB（厄贝沙坦）应该是其优化治疗方案中首选的药物

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