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Pneumonia. Medicina I Drª Rita Mendes Ana Catarina Vieira Virginia Sousa. Definição. Agente patogénico deverá atingir as vias respiratórias inferiores em número e virulência suficiente capaz de superar as defesas do organismo.

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Presentation Transcript
pneumonia

Pneumonia

Medicina I

Drª Rita Mendes

Ana Catarina Vieira

Virginia Sousa

defini o
Definição

Agente patogénico deverá atingir as vias respiratórias inferiores em número e virulência suficiente capaz de superar as defesas do organismo

Processo inflamatório agudo dos pulmões, englobando as vias aéreas distais, os alvéolos e o parênquima pulmonar, causado por uma infecção

vias de infec o
Vias de infecção
  • Microaspiração
    • microaspiração de secreções da orofaringe
    • Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza
  • Aspiração
    • comum em doentes com disfunção da deglutição
    • anaérobios e bacilos gram -
  • Disseminação hematogénea
    • bacteriémia por endocardite, infecção por catéter IV, etc
    • anaeróbios e bacilos gram-
  • Aerossolização
    • Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp, virus respiratórios e fungos
fisiopatologia
Fisiopatologia

Inflamação do parênquima pulmonar

Condensação pulmonar

Exsudado inflamatório nos alvéolos

Aumento peso pulmões

Alterações nas trocas gasosas

Infecção aguda do parênquima

fisiopatologia5
Fisiopatologia

Hipoxémia e hipercápnia

  • Implicações na função respiratória
    • Diminuição da compliance pulmonar
    • Diminuição das capacidades pulmonares
    • Diminuição da razão ventilação/perfusão
factores de risco para pneumonias
Factores de risco para pneumonias

Idade:atinge principalmente crianças e idosos ( <5anos e >65 anos)

Estilo de vida: tabagismo, etanolismo, má nutrição

Factores ambientais e ocupacionais: exposição a poluentes e substâncias irritantes para as vias respiratórias

Doenças crónicas ou debilitantes: DPOC, neoplasia, diabetes mellitus, IC, entubação nasogastrica e endotraqueal, etc

Imunossupressão: SIDA, transplantados, etc

classifica o
Classificação
  • Local de aquisição:
  • Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
  • Inflamação aguda do parênquima pulmonar de origem infecciosa, adquirida em ambulatório
  • Pneumonia associadas a serviços de saúde ou nosocomial

Surge ≥48 horas após internamento e até 10 dias após alta, e que não estava em incubação na altura da admissão

  • Pneumonias adquiridas nos hospitais
  • Pneumonia associada ao ventilador
  • Pneumonia associada a cuidados de saúde
classifica o9
Classificação

Etiologia

Bacteriana

Viral

Fúngica

Parasitária

Patologia

Pneumonia lobar

Broncopneumonia

Pneumonia intersticial

Pneumonia miliar

Estado imunitário

Pneumonia do imunocomprometido

pneumonia adquirida na comunidade
Pneumonia Adquirida na Comunidade

Etiologia

Streptococcus pneumoniae (+50% PAC)

Haemophilus influenzae

Mycoplasma pneumoniae

Chlamidia, C. psittaci, C. trachomatis

Moraxella catarrhalis

Legionella pneumophila

Staphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosa

Coxiella burnetti

Mycobacterium tuberculosis

Vírus (VSR, Metapneumovirus, Rhinovirus, Influenza A e B, Parainfluenza, Adenovirus 3, 4 e 7 e Enterovirus)

Agentes etiológicos não são identificados em 40 a 60% dos doentes

epidemiologia
Epidemiologia
  • Vários estudos realizados em diferentes países apontam para uma incidência anual entre 5 a 11 casos por 1000 adultos
  • Incidência real de PAC é desconhecida em Portugal

Admite-se que possam ocorrer entre 50000 a 100000 mil casos anualmente

  • De 1997 a 2000 a PAC foi responsável por 2,27 a 3,12% do total de internamentos de adultos
  • A maioria das pneumonias são tratadas em ambulatório
pneumonia at pica conceito em desuso
Pneumonia atípica – Conceito em desuso!

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia psittaci

Chlamydia pneumoniae

Coxiella burnetti

Género Legionella

Bordetella pertussis

Pneumocystis carinii

Toxoplasma gondii

Vírus

  • Crescimento intracelular
  • Dificuldade de diagnóstico por meios de rotina
  • Resitência aos β-lactâmicos

15 a 30% das PAC

Infecção por um conjunto de agentes patogénicos

diagn stico cl nico
Diagnóstico clínico

A PAC tem um diagnóstico clínico de elevada probabilidade na

presença de:

  • Tosse (obrigatoriamente)
  • Toracalgia, taquipneia ou dispneia (pelo menos 1)
  • Febre, sudorese, arrepios ou mialgias, leucocitose, expectoração purulenta (pelo menos 1)
  • Alterações focais identificadas de novo no exame objectivo do tórax
  • Idosos com PAC podem não apresentar febre e ter sinais e sintomas inespecíficos como confusão, dores abdominais, incontinência urinária e descompensação de patologia associada

Infiltrado no RX Tórax

diagn stico cl nico14
Diagnóstico clínico

Exame objectivo

Inspecção

Taquipneia, eventualmente tiragem, cianose, pieira e adejo nasal

Palpação

Aumento da percepção das vibrações vocais

Sinais de macicez

Percussão

Fervores crepitante ou sub-crepitantes Egofonia

Pectoriloquia

Sibilos

Roncos

Auscultação

diagn stico imagiol gico
Diagnóstico Imagiológico
  • Avaliação radiológica permite:
    • confirmar a pneumonia
    • localizar e observar a sua extensão
    • acompanhar a evolução do quadro
    • detectar complicações
    • avaliar se a evolução se fez para a cura ou se ficaram sequelas

O diagnóstico da pneumonia é confirmado por uma radiografia torácica

diagn stico imagiol gico16
Diagnóstico Imagiológico

Podem ser distinguidos 4 padrões:

  • Lobar ou alveolar
  • Intersticial
  • Segmentar
  • Miliar
padr o lobar ou alveolar
Condensação homogénea

Bordos bem delimitados

Broncograma aéreo

Ausência de perda de volume

Opacidade em “toalha” da metade inferior do pulmão direito, delimitada superiormente pela pequena cisura com ligeiro repuxamento superior do diafragma homolateral

Padrão Lobar ou Alveolar
  • Normalmente tem origem bacteriana.
  • Microorganismos responsávies mais comuns:Streptococcus pneumoniae e Klebsiella pneumoniae.
  • Não costuma ocorrer em infecções virais.
padr o intersticial
Padrão Intersticial
  • Opacidades lineo/micronodulares dispersas
  • Multi-segmentar
  • Pluri-lobar
  • Não há variação de volume
  • Expressão radiológica das “pneumonias atípicas” (M. pneumoniae) e vírus.

Psitacose – padrao reticulo-micro nodular

padr o segmentar
Padrão segmentar
  • Múltiplos focos de condensação de distribuição segmentar (difusa), com aspecto algodonoso.
  • Pode estar associado a patologia pulmonar prévia (bronquite crónica ou bronquiectasias), onde o processo inflamatório foi exacerbado pela infecção
  • Pode existir redução do volume (atelectasias subsegmentares)
  • Não existe broncograma aéreo

Broncopneumonia

  • Associado a infecção normalmente por H. influenzae, S. Aureus e, eventualmente, L. pneumophila.
padr o miliar
Padrão Miliar
  • Opacidades micronodulares dispersas
  • Ocorre na disseminação broncogénica como na tuberculose
  • Dependendo do grau de imunocomprometimento pode haver formação de granulomas, necrose caseosa e focos de necrose.
  • Staphylococcus tendem a causar necrose e abcessos pulmonares;
  • Bacilos gram – (klebsiella) também podem originar abcessos;
  • Streptococcus pneumoniae quase nunca causam abcessos.
referencia o ao s u ambulat rio e internamento
Referenciação ao S.U., ambulatório e internamento

História clínica detalhada e observação cuidadosa do doente são fundamentais para identificar factores de gravidade

  • Febre elevada ou hipotermia
  • Fácies tóxico
  • Hipotensão arterial
  • Perturbações do estado de consciência
  • Taquipneia, cianose, adejo nasal, tiragem, utilização dos músculos acessórios da respiração

Estudos identificaram um conjunto de factores de risco associados a um aumento de morbilidade e mortalidade

falência respiratória estabelecida ou iminente

referencia o ao s u ambulat rio e internamento22
Referenciação ao S.U., ambulatório e internamento

Referenciação do doente a um Serviço de Urgência

  • Presença de um ou mais dos seguintes critérios:
    • História de co-morbilidade susceptível de descompensação ou de evolução menos favorável;
    • Suspeita de aspiração;
    • Aparecimento de alteração do estado de consciência;
    • Temperatura < 35º ou ≥ 40º Celsius;
    • Frequência respiratória ≥ 30 ciclos por minuto;
    • Frequência cardíaca ≥ 125/minuto;
    • TA sistólica < 90 mm Hg ou TA diastólica ≤ 60 mm Hg;
    • Todas as situações de previsível tratamento ambulatório inadequado.
referencia o ao s u ambulat rio e internamento23
Referenciação ao S.U., ambulatório e internamento

Serviço de Urgência

  • Radiografia do tórax póstero-anterior e perfil
  • Gasometria arterial/oximetria de pulso:
    • Doentes com doença respiratória crónica ou com sinais de sofrimento respiratório.
    • Doentes sem doença respiratória prévia, poder-se-á optar pela oximetria de pulso, fazendo-se apenas gasometria arterial nos que apresentem saturação de O2 ≤ 95%.
  • Exames laboratoriais de avaliação geral:
    • Hemograma, estudo da coagulação, ionograma, glicemia, perfil hepático, índices de função renal e Proteína C Reactiva (PCR).

Confirmação do diagnóstico

Caracterização da doença (gravidade, complicações)

Escolha do local de tratamento

referencia o ao s u ambulat rio e internamento24
Referenciação ao S.U., ambulatório e internamento

Doente de Ambulatório

  • Deve efectuar radiografia do tórax (póstero-anterior e perfil) para confirmação diagnóstica.
  • Não há necessidade de esclarecimento etiológico.
  • Reavaliação médica urgente em caso de agravamento ou após 48h a 72h se não houver melhoria da sintomatologia.
  • Recomenda-se reavaliação de todos os doentes entre a 6ª e 8ª semana.
    • Radiografia torácica doentes com idade superior a 50 anos, sobretudo se fumadores, devido ao risco acrescido de neoplasia.
referencia o ao s u ambulat rio e internamento25
Referenciação ao S.U., ambulatório e internamento

Doente referenciado ao Internamento

  • Um dos critérios é motivo de ponderação do internamento, fortemente recomendado na presença de dois
  • Alteração do estado de consciência;
  • Temperatura < 35º ou ≥ 40ºC;
  • Frequência respiratória ≥ 30 ciclos por minuto;
  • Frequência cardíaca ≥ 125/minuto;
  • TA sistólica < 90 mm Hg ou TA diastólica ≤ 60 mm Hg.
  • Leucócitos < 4.000/mm3 ou > 20.000/mm3;
  • Hemoglobina < 9,0 g/dl ou hematócrito < 30%;
  • Ureia ≥ 60 mg/dl;
  • Acidémia (pH < 7,35);
  • PaO2 < 60 mm Hg ou PaCO2 > 45 mm Hg
  • Alterações da coagulação sugerindo CID;
  • Envolvimento multilobar na radiografia de tórax, cavitação ou derrame pleural.
referencia o ao s u ambulat rio e internamento26
Referenciação ao S.U., ambulatório e internamento

Quando subsistem dúvidas sobre a decisão de internamento

Modelos preditivos de mortalidade

Pneumonia Severity Index (PSI)

  • Sistema de pontuação atribuído com base em factores demográficos, presença de co-morbilidades e achados do exame objectivo, laboratoriais e radiológicos
  • Doentes são estratificados em cinco classes de risco (I a V)
  • A cada classe corresponde um valor esperado de mortalidade a 30 dias.
pneumonia severity index psi28
Pneumonia Severity Index (PSI)
  • Limitações na aplicação ao doente individual
    • Peso excessivo da idade
    • Não valorização de factores sociais
    • Outras condições
  • Assim:
    • Todos os doentes com hipoxémia (PaO2 < 60 mm Hg e/ou saturação periférica de oxigénio < 90%, a respirar ar ambiente)
    • instabilidade hemodinâmica grave

Internamento

referencia o ao s u ambulat rio e internamento29
Referenciação ao S.U., ambulatório e internamento

Doente no Internamento

  • Enfermaria
  • UCI
    • 1 critério major Ventilação mecânica

Choque séptico

    • 2 critérios minor TA sistólica ≤ 90 mm Hg,

Envolvimento multilobar

PaO2/FiO2 < 250).

  • Reavaliados com frequência nas primeiras 24 a 48 horas até estabilização ou melhoria
  • Efectuar exames de investigação etiológica adequados à gravidade da doença
complica es
Complicações

Complicações relacionadas com alterações da função pulmonar

  • Insuficiência respiratória
  • Atelectasia
  • Broncospasmo

Ocupação dos alvéolos pelo exsudado inflamatório

Alteração da V-Q

Hipoxémia

Ocupação dos alvéolos pelo exsudado inflamatório

Retenção de secreções e obstrução brônquica

Hiperreactividade brônquica secundária

Infecção

complica es31
Complicações

Complicações da evolução da pneumonia em si

  • Derrame pleural
  • Empiema
  • Necrose e abcesso pulmonar
  • - É consequência do processo inflamatório pleural;
  • A sua resolução é, normalmente, espontânea;
  • É bastante comum (≈40% dos doentes internados).
  • Corresponde à presença de líquido purulento na cavidade pleural;
  • Realizar tratamento com agentes líticos intrapleurais.
  • Zona onde há destruição do parênquima pulmonar;
  • Pouco frequente (excepto nos casos de origem estafilocócica).
complica es32
Complicações

Complicações secundárias à bacteriémia

  • Shock séptico
  • Coagulação intravascular disseminada
  • Lesão de outros órgãos
terap utica
Terapêutica
  • Antibioterapia
    • Prioritária a sua instituição precoce, considerada como factor prognóstico da evolução da doença
  • Terapêutica de suporte
    • Correcção de alterações do equilíbrio hidro-electrolítico e metabólicas.
    • Nutrição
    • Hipoxémia
    • Hiperpirexia
    • Oxigénio
terap utica34
Terapêutica
  • Abordagem terapeutica:
    • Local de tratamento
    • Presença de factores modificadores (condicionando o risco de infecção por microrganismos específicos)
    • Prevalência dos agentes microbianos
    • Padrões de resistência susceptíveis de estarem presentes
    • Comodidade posológica
    • Frequência e gravidade dos efeitos adversos
    • Custo da medicação
terap utica35
Terapêutica

Tratamento em Ambulatório

  • Indivíduos sem qualquer factor modificador, susceptível de favorecer a infecção por estirpes de SPRA ou bactérias Gram negativas.
  • Doentes com factores modificadores

1ª opção:

Macrólido

  • Nos macrólidos, a Azitromicina e a Claritromicina apresentam vantagem em relação à Eritromicina, pela comodidade posológica (uma ou duas vezes por dia) e pelo menor Nº de efeitos secundários (gastrintestinais), factores que podem favorecer a adesão à terapêutica.

2ª opção:

Doxiciclina

Fluoroquinolona

1ª opção:

Β-lactâmico + Macrólido/ Fuoroquinolona

(amoxicilina/amoxicilina+clavulanato/ ceftriaxone) + (Azitromicina/Claritromicina)

2ª opção:

Β-lactâmico +Doxiciclina

terap utica36
Terapêutica

Tratamento em Internamento

  • Agentes mais frequentes: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, agentes atípicos, vírus e, por vezes, Gram negativos entéricos, estes últimos, sobretudo perante a existência de factores modificadores

1ª opção:

ß-lactâmico + macrólido ou Fluoroquinolona

(Amoxicilina/clavulanato, ceftriaxone e cefotaxima)

2ª opção:

Β-lactâmico +Doxiciclina

terap utica37
Terapêutica

Unidade de Cuidados Intensivos

  • Sem factores de risco para Pseudomonas aeruginosa
  • Com factores de risco para Pseudomonas aeruginosa

ß-lactâmico/inibidor de β-lactamases ou cefalosporinas de 3ª geração + Macrólido ou Fluoroquinolona

ß-lactâmico/inibidor de β-lactamases ou cefalosporinas de 3ª/4ª geração ou Carbapenem + Macrólido ou Fluoroquinolona (+aminoglicosídeo)

terap utica38
Terapêutica

A duração da terapêutica deve contemplar aspectos como a presença de co-morbilidades, bacteriémia, gravidade inicial e evolução da doença e características específicas dos fármacosutilizados

  • Doente tratado em ambulatório: 7-10 dias
  • Doente internado em enfermaria: 10-14 dias
  • Doentes internados em UCI ou com pneumonias nosocomiais: pode chegar a 21 dias
pneumonias nosocomiais
Pneumonias Nosocomiais
  • Segunda infecção nosocomial mais frequente
  • Pneumonia intra-hospitalar
    • Surge ≥48 horas após internamento e até 10 dias após alta, e que não estava em incubação na altura da admissão
  • Pneumonia associada ao ventilador
    • 48-72 horas após entubação endotraqueal
  • Pneumonia associada a cuidados de saúde
    • Internamento superior a 2dias e 90 dias precedentes, residente em instituição de cuidados prolongados, submetido a quimioterapia, terapêutica antibiótica ev

Elevado risco de infecção por microorganismos multiresistentes como MRSA, Pseudomonas aeruginosa, bacilos entéricos gram - , Acinetobacter baumannii

bibliografia
Bibliografia
  • Kasper et al.; Harrison’s Principles of Internal Medicine, Mc Graw Hill, 16th Edition, 2005
  • Recomendações de Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da Pneumonia da Comunidade em Adultos Imunocompetentes ( Sociedade Portuguesa de Pneumologia, 2003)
  • Documento de Consenso sobre Pneumonia Nosocomial - Revista Portuguesa de Pneumologia, vol. 13: n.º 3, 2007
  • Bickley et al; Bates’ Propedêutica Médica; Guanabara Koogan; 8º edição; 2003
  • Pisco et al; Noções Fundamentais de Imagiologia; Lidel; 1ª edição; 1998