1 / 36

Gunnar Dahlgren

Gunnar Dahlgren. Anestesi och Intensivvårdskliniken Karolinska Universitetssjukhuset Solna. gunnar.dahlgren@karolinska.se. Anestesi vid kejsarsnitt. - att välja väg -. SFAI postgraduatekurs mars 2005. Sectiofrekvens 1997 i Sverige. Indikationer för generell anestesi vid kejsarsnitt.

dea
Download Presentation

Gunnar Dahlgren

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Gunnar Dahlgren Anestesi och Intensivvårdskliniken Karolinska Universitetssjukhuset Solna gunnar.dahlgren@karolinska.se

  2. Anestesi vid kejsarsnitt - att välja väg - SFAI postgraduatekurs mars 2005

  3. Sectiofrekvens 1997 i Sverige

  4. Indikationer för generell anestesi vid kejsarsnitt • 1 Ryggbedövning är kontraindicerad • 2 Patienten vägrar ryggbedövning • 3 Omedelbar kejsarsnittsindikation • 4 Inadekvat ryggbedövning

  5. Nackdelar med generell anestesi • Högre mortalitet än RA? • Luftvägsproblem? • Aspirationsrisk? • Awareness - recall? • Uterusatoni? • Neonatal påverkan?

  6. Why mothers die The confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom 2000-2002 www.cemach.org.uk

  7. Bolton TJ et al. Effect of confidential enquiries into maternal deaths on the use of syntocinon at cesarean section in the UK Anaesthesia 2003:58:277-279

  8. Definitioner Direct deaths 106 Indirect deaths 155 Coincidental deaths 36 Late deaths 94 Totalt 391 dödsfall på ~ 2 miljoner graviditeter på tre år Why mothers die 2000-02

  9. Maternal mortality rate • Direct maternal mortality rate 5.3 deaths / 100000 maternities • Indirect maternal mortality rate 7.8 deaths / 100000 maternities • Combined overall maternal mortality rate 13.1 deaths / 100000 maternities Why mothers die 2000-02

  10. Maternal Mortality The Global View: Data from UNICEF 1996

  11. Direkta dödsfall (106) • Tromboembolisk sjukdom 30 • Blödning 17 • Dödsfall i tidig graviditet 15 • Grav-relaterad hypertensiv sjukdom 14 • Sepsis 11 • Anestesi 06 • Fostervattenemboli 05 Why mothers die 2000-02

  12. Deaths directly related to anesthesia Sex dödsfall – i samtliga fall associerade med GA • Esofagusintubation + oerfaren anestesiolog (två fall) • Hypoventilation + dålig bemanning (isolated site) + dålig utbildningsnivå (två fall) • Failed intubation + aspiration + BMI>35 (ett fall) • Anafylaxi efter induktion med propofol och celocurin (ett fall) Why mothers die 2000-02

  13. Anestesiorsakade dödsfall vid sectio Why mothers die 2000-02

  14. Risken för ett anestesiorsakat dödsfall vid sectio är ungefär 1/20000 vid generell anestesi. Denna risk har ej minskat sedan rapporten 1982-84. Why mothers die 2000-02

  15. Mortality / million anesthetics GA RA 1979-1984 20 9 1985-1990 32 2 Anesthesiology 1997:86:277-284

  16. Nackdelar med generell anestesi • Högre mortalitet än RA? • Luftvägsproblem? • Aspirationsrisk? • Awareness - recall? • Uterusatoni? • Neonatal påverkan?

  17. Failed intubation Obstetric population 1/280 General population 1/2200 Anaesthesia 1987:42:487-490

  18. Rahman K, Jenkins JG Failed tracheal intubation in obstetrics: no more frequent but still managed badly Anaesthesia 2005:60:168-171 20 failed tracheal intubations occurred in 4768 obstetric general anesthetics between 1999 and 2003 corresponding to 1/238.

  19. Why is airway management more difficult in the obstetric patient than in the non-obstetric? • Anatomical factors • Physiological changes • Increased risk of pulmonary aspiration • Often acute surgical interventions

  20. Pilkington S et al Increase in Mallampati score during pregnancy Br J Anaesth 1995:74:638-42 Bhavani-Shankar K et al Does labor and delivery induce airway changes? ASA meeting 2000, A-1072

  21. Jonathan L. Benumof

  22. Anesthesia-related maternal mortality (n=15) in Michigan 1972-1984 Hypertension (n=8) 53% Obesity (n=12) 80 Akut operation (n=12) 80 En riskfaktor 93 Två riskfaktorer 80 Tre riskfaktorer 40 Am J Obstet Gynecol 1988:159:187-193

  23. Nackdelar med generell anestesi • Högre mortalitet än RA? • Luftvägsproblem? • Aspirationsrisk? • Awareness - recall? • Uterusatoni? • Neonatal påverkan?

  24. Aspirationsprofylax vid sectioSFAI:s referensgrupp för obstetrisk anestesi 1. Regional anestesi minskar risken för luftvägsproblem med eller utan aspiration och bör i de flesta fall vara förstahandsval, även vid akuta kejsarsnitt. 2. Vid elektiva kejsarsnitt bör patienten fasta helt minst 6 timmar. 3. Vid etablerat förlossningsarbete bör patienten aktivt avrådas från att inta fast föda. Om misstanke föreligger att förlossningen skall komma att avslutas med kejsarsnitt (”kejsarsnittsberedskap”) skall patienten fasta helt och ges iv vätska.

  25. Aspirationsprofylax vid sectioSFAI:s referensgrupp för obstetrisk anestesi 4. Vid elektiva och akuta kejsarsnitt under generell anestesi bör patienten ges kemisk aspirationsprofylax, lämpligen i form av natirumcitrat per os i omedelbar anslutning till anestesistarten. 5. Vid vissa obstetriska tillstånd medför ventrikeltömning med sond risk för negativ påverkan på fostret. Vid akuta kejsarsnitt under generell anestesi kan preoperativ ventrikeltömning med sond övervägas om patienten intagit riklig mängd mat/dryck eller om andra riskfaktorer predisponerande för aspiration föreligger. Om ventrikeltömning ej gjorts före anestesiinduktion skall det göras före extubation.

  26. Aspirationsprofylax vid sectioSFAI:s referensgrupp för obstetrisk anestesi 6. Kejsarsnitt i generell anestesi bör handläggas av specialist-kompetent anestesiolog. Riktlinjer för handläggning av den svåra luftvägen skall finnas och nödvändig utrustning skall vara omedelbart tillgänglig. Vid anestesiinduktion bör en ”rapid sequence induction technique” med krikoidtryck användas.

  27. Nackdelar med generell anestesi • Högre mortalitet än RA? • Luftvägsproblem? • Aspirationsrisk? • Awareness - recall? • Uterusatoni? • Neonatal påverkan?

  28. Anestesiinduktion vid kejsarsnitt Pentothal N2O Potent inhal.medel (mg/kg) (%) (MAC) ___________________________________________ 1960-tal 2-3 70 0 1970-tal 50 0.5-0.7 inspir halo 1980-tal 5-7 50 0.5-0.7 inspir iso 1990-tal 5-7 50/0 0.5-0.7 Et? iso/sevo 2005 ? ? ? Anaesthesia 1991:46:62-64, Anesth Analg 1993:77:84-88, BJA 1994:72:122-124

  29. Begreppsförvirring! • Halothane 0.5% inandad koncentration • Isoflurane 0.50-0.67 MAC inandad konc • Isoflurane 0.50-0.67 MAC endtidal konc • Isoflurane 0.50-0.67 MAC endtidal konc med overpressure-teknik • MAC för iso/sevo hos gravidae?

  30. Ska vi göra som det står i läroböckerna? Använd 0.5-0.7 MAC inandad koncentration av ett potent inhalations-anestetikum… Miller RD, Textbook of Anesthesia, 2000 Birnbach DJ, Textbook of Obstetric Anesthesia, 2000

  31. Nackdelar med generell anestesi • Högre mortalitet än RA? • Luftvägsproblem? • Aspirationsrisk? • Awareness - recall? • Uterusatoni? • Neonatal påverkan?

  32. Inhalationsmedel och uteruskontraktilitet • Uteruskontraktilitet minskar med ökande konc. inhal.medel från 0.5 MAC • Inget inhal.medel bättre än det andra • Effekten är snabbt reversibel vid utsättande av inhal.medel • Bevarad känslighet för oxytocin upp till 1 MAC

  33. Nackdelar med generell anestesi • Högre mortalitet än RA? • Luftvägsproblem? • Aspirationsrisk? • Awareness - recall? • Uterusatoni? • Neonatal påverkan?

  34. Neonatal påverkan av GA? • GA kan påverka 1 min Apgar jfrt med RA • Uterus-incision-to-delivery-time sannolikt av större vikt än anestesiform • GA ökar maternella katekolaminer och minskar uterusblodflöde. Djupare anestesi skulle kunna förbättra barnets status? • Mindre acidostendens vid GA än vid RA?

  35. RA vid sectio – inte bara ”spinal” • Vanlig spinalanestesi • Kombinerad spinal-epiduralanestesi (CSE) • Kontinuerlig spinalanestesi • Epiduralanestesi

  36. Högre mortalitet? Luftvägsproblem? Aspirationsrisk? Awareness-risk? Uterusatoni? Neonatal påverkan? Ja, sannolikt! Ja, ökad frekvens! Ja, vid akuta sectio! Med dagens metoder! Inget stort problem! Ett litet problem! Generell versus regional anestesi

More Related