Réunion Myco Junior

1. Réunion Myco Junior Mercredi 18 juin 2008 Présentation de l’hôpital BICHAT Dr Daniel da Silva Service de Réanimation médicale et infectieuse

2. ATCD • Mr L, 42 ans • Mode de vie • Origine Portugaise, Ouvrier du bâtiment, Sans enfant • Toxicomanie IV (SUBUTEX) non sevré • Alcoolo-tabagisme actif • Médicaux : • AVP en 1981 : fracture du membre inférieur gauche • Toxicomanie IV active au SUBUTEX • Hépatite C chronique non traitée • Chirurgicaux : Endocardite Aortique à Candida tropicalisen 2006 • bioprothèse aortique le 29/12/06 • TRIFLUCAN 400 mg/j pendant 4 mois

3. HDM • AEG, Fièvre, Frissons depuis 7 jours • Apparition d’un Purpura des MI • SAU Bichat : T° 38, Obnubilation, TA 60/40 • Patient transféré en REA le 1/03/08 pour CHOC SEPTIQUE

4. A l’arrivée dans le service Examen clinique : • T° 38 ; PA 60/40 ; FC 105/min ; Sat 99% AA ; CGS 14-15 • Poids 58 kg • Souffle diastolique ; IVD • Toux et expectoration grasse ; souffle tubaire en base droite • Candidose buccale • Purpura vasculaire infiltré nécrotique des MI • Hippocratisme digital

5. A l’arrivée dans le service Examen biologique PNN 29700/mm3 Plaquettes 42000 Hb 7.9 g/dl TP 49% V 66 % Fibrine 1.4 g/l CS + LDH 611 UI/l Trans N ; Bili T N ; GGT N K 6.9 mmol/l ; Créat 552 micromol/l ; urée 40 mmol/l

6. A l’arrivée dans le service ETT-ETO • Multiples végétations sur bioprothèse aortique, très mobiles • Abcès de l’anneau circonférentiel • Multiples logettes circulantes • Fuite paraprothétique • IAo importante • FOP

7. Facteurs de risque d’une endocardite à Candida En plus des autres facteurs de risque d’endocardite bactérienne (diabète, I rénale, maladies cardiaques congénitales, toxicomanie et cancers) • Patients porteurs de valves cardiaques prothétiques • Cathéter de courte durée • Infections associées aux soins • Sexe féminin • ATCD d’endocardite • Chirurgie des artères coronaires dans les 60 jours qui précèdent Baddley, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2008

8. Manifestations cliniques des endocardites • Premiers signes cliniques dans le mois qui précède l’infection • Fièvre • Apparition d’un souffle cardiaque, • Hématurie • Œdème pulmonaire • Manifestations cliniques en faveur d’un phénomène endovasculaire • Les levures les plus fréquentes : C albicans (48%), C parapsilosis (21%), C glabrata (15%) et C tropicalis (9%) Baddley, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2008

9. Comment traitez-vous? Recommandations IDSA 2005 : • A la phase initiale : combinaison d’amphotéricine B et du remplacement de la valve (surtout si embolisation, fongémie persistante ou abcès myocardiques). • Durée du traitement initial 6 semaines. • Si réponse clinique au traitement d’induction, traitement au long cours avec un azolé par voie orale surtout chez les patients n’ayant pas bénéficié de la chirurgie • Place des nouveaux antifongiques?

10. Proposez vous un traitement antifongique à ce stade? Si oui, lequel? Patient ayant des antécédents d’endocardite à C.tropicalis TTT antifongiques Mono ou bithérapie ? Amphotéricine B + Ancotil Triflucan 800 mg puis 400 mg + Ancotil

11. Endocardite sur Bioprothèse Aortique • DMV • Hémodynamique • Rénale • Respiratoire • CIVD • Hépatique • Neurologique • Traitement anti-infectieux instauré J1 : • CLAFORAN-BRISTOPEN-VANCOMYCINE-GENTAMYCINE • CANCIDAS

12. Diagnostic d’une endocardite à levures au laboratoire • Hémocultures (81%), cultures d’emboles (63%), de valves (73%), de biopsies (95%) : intérêt des flacons spécifiques • Antigènes/anticorps: peu d’intérêt en pratique courante • Béta D glucane : en cours de validation dans le diagnostic des candidémies, non disponible en France actuellement • PCR sur valves si Hc négatives

13. Evolution • Hémocultures 1, 2, 3, 4 (J1): Stenotrophomonas maltophilia • Hémocultures 6, 7, 8, 9 (J2) : Stenotrophomonas maltophilia Levures • Remplacement valvulaire Aortique par bioprothèse (J2) • Prélèvements per-opératoires (abcès et valves) : Stenotrophomonas maltophilia Levures • Modification du traitement anti-infectieux à J2 • CLAVENTIN – BACTRIM • CANCIDAS – ANCOTIL

14. Identification • Candida pelliculosa : sa forme parfaite est Hansenula anomala (Pichia anomala) • Habitat : fruits, exsudats d’arbres, légumes et composés organiques • Levure de forme variable, • Sur RAT ou PCB : Pseudomycélium absent, rudimentaire • ou abondant, parfois vrai mycélium • Culture rapide • Parmi les 0,34% d’espèces de Candida sp isolées en Europe dans des hémocultures ou des prélèvements de sites normalement stériles (contre plus de 58% pour C albicans) • Déjà décrit comme responsable d’endocardite chez le toxicomane (Nohinek, 1987, Am J Med)

15. Identification Critères physiologiques • Indispensables pour l'identification des champignons levuriformes (zymogramme, auxanogramme, activités enzymatiques : uréase, phénoloxydase), blastèse, cultures sur milieu pauvre

16. Sensibilité aux antifongiques de C pelliculosa Faut-il changer le traitement antifongique ? • Amphotéricine B : CMI moyenne : 0,06 -1 • Flucytosine : 0,06 - 64 (dosages sériques) • Fluconazole : 4 - 64 • Voriconazole : ? • Posaconazole : 1 - 8 • Caspofungine : 100% des espèces < 1 ug/ml • Anidulafungine : 100% des espèces ≤ 8 ug/ml • Micafungine : 100% des espèces < 1 ug/ml • Dannaoui, AAC, 2008, 52, 778 • Pfaller, J Clin Microbiol, 2008, 46, 150

17. Evolution • Traitement par CANCIDAS 50 mg/j – ANCOTIL 1500 mg/j pendant 30 j, puis TRIFLUCAN 200 mg/j… • Pas de nouveau prélèvement positif à Candida pelliculosa par la suite • Evolution : • PAVM à Acinetobacter baumannii • Nécrose de l’avant pied droit : amputation transmétarsienne • TDM cérébrale : hypodensités bihémisphériques en faveur d’emboles • BAV post-chir cardiaque : PM • Sevrage des Catécholamines à J10 • Dernière EER : J29 • Extubation : J29 • Sortie de REA : J38