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問診~総論はじめ~

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問診~総論はじめ~. まず、こちらを御覧ください。. 70歳女性 主訴:倦怠感 ステロイドによる抑うつ疑い、 入院希望で入院となった Pt です。. 入院日の夕方に気がつきました。. 問診を学ぶ、大事な理由がここにあります。 診療の大原則 『 想起していない疾患は診断できない 』. 診断推論の流れ~立ち居地から~. ①  Snap diagnosis ② 疾患を想起し、検証していく ③ 疾患を想起できない. 診断推論の流れ~立ち居地から~. ①  Snap diagnosis 経験した症例や知識から、パターン認識に

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Presentation Transcript
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まず、こちらを御覧ください。
  • 70歳女性
  • 主訴:倦怠感
  • ステロイドによる抑うつ疑い、
  • 入院希望で入院となったPtです。
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入院日の夕方に気がつきました。
  • 問診を学ぶ、大事な理由がここにあります。
  • 診療の大原則

『想起していない疾患は診断できない』

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診断推論の流れ~立ち居地から~

① Snapdiagnosis

② 疾患を想起し、検証していく

③ 疾患を想起できない

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診断推論の流れ~立ち居地から~

① Snapdiagnosis

経験した症例や知識から、パターン認識に

より瞬間的に診断名が想起されることがある。

例えば、瞬間的に発症した生まれてはじめ

ての激しい頭痛+高血圧でSAHを想起、

CTで確信するなど。

この的確さも、研修医と上級医を分ける

熟練度の違いとして見られる。

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診断推論の流れ~立ち居地から~

① Snapdiagnosis

注意すべきは、推論の早期閉鎖や思い込みにつな

がる点である。

この疾患かな、と考え、他の疾患や推論する思考を

止めてしまうことが、往々にしてありうる。

正しくこの思考プロセスを機能させるために、研修中は、

綿密なプロトタイプの形成に努めることが肝要である。

また、主訴ごとに見落としてはいけない疾患も、瞬間的に

想起できるようになってもらいたい。そのため、各論に目

を通し、問診のレベルを上げてもらいたい。

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診断推論の流れ~立ち居地から~

① Snapdiagnosis

例えば、急性単関節炎をみたら、

結晶

外傷

感染を頭にめぐらせ、

化膿性関節炎のルールアウトをする となる。

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診断推論の流れ~立ち居地から~

② 疾患を想起し、検証していく

想起された疾患を、患者から得られる情報

で検証していく流れで、

仮説を基点とする推論

        ↑↓

 個々の情報から合理的な仮説を形成する

を行き来して、推論を進めていく。

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診断推論の流れ~立ち居地から~

② 疾患を想起し、検証していく

主訴から鑑別を考える(AIUEOTIPS等)

キーワードに対する鑑別カードとし、纏める

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診断推論の流れ~立ち居地から~

② 疾患を想起し、検証していく

主訴から鑑別を考える(AIUEOTIPS等)

キーワードに対する鑑別カードとし、纏める

ここから、事前確率、感度、特異度、LR、

や、病態として合理性等を用い、検証を進め

ていく。

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診断推論の流れ~立ち居地から~

② 疾患を想起し、検証していく

主訴から鑑別を考える(AIUEOTIPS等)

キーワードに対する鑑別カードとし、纏める

ここから、事前確率、感度、特異度、LR、

や、病態として合理性等を用い、検証を進め

ていく。

想起する疾患とカード  疾患の特異性

それぞれを学び、診断推論の精度を上げる。

そのため、各論を作成していく。

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② 疾患を想起し、検証していく

例えば、失神と聞いて頭を駆け巡る疾患は?

例えば、急性多関節炎と聞いて、考える疾患は?

例えば、全身のリンパ節腫脹で考える疾患は?

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急性・多・関節痛の鑑別
  • 血清反応陰性関節炎
    • 強直性脊椎炎、反応性関節炎(クラミジア・サルモネラ・溶連菌?)
    • 乾癬性関節炎、慢性炎症性腸疾患
  • 感染性・
    • 淋菌感染症
    • ウイルス性(風疹、B、C型肝炎、パルボ、HIV、HTLV-1)

       その他(ライム病/Borrelia burgdorferi)

       化膿性関節炎(免疫抑制患者等)

    • 感染性心内膜炎
  • 結晶性関節炎
    • 痛風、偽痛風
  • 慢性の初期  RA  膠原病 血管炎等の初発症状としての関節炎  

見落としてはいけない疾患も想起。

もらさない

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Causes of Generalized Lymphadenopathyfrom SAINT-FRANCES Guide To OUTPATIENT MEDICINE

SyphilisHepatitisEpstein-Barr virus(EBV)

HistoplasmosisAIDS/HIVSerum sickness

Cytomegalovirus(CMV)Unusual drugsToxoplasmosisErythrophagocytic lymphohistiocytosis

LeishmaniasisArthritis (rheumatoid)Neoplasm(leukemia , lymphoma)

SHE HAS CUTE LAN

Others : 結核、猫引っ掻き病など…

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② 疾患を想起し、検証していく

・例えば、急性多関節炎と聞いて、考える疾患は?

想起した疾患を鑑別するための診察や検査につい

て知り、仮説を検証するために、各疾患について

の知識が必要となる。

・例えば、全身リンパ節腫脹で考える疾患は?

想起した疾患につき、アセスメント&プランを立

てる。

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診断推論の流れ~立ち居地から~

③ 疾患を想起できない

疾患を想起できなければ、検証の流れも、

そのためのリソースも全く利用できない。

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診断推論の流れ~立ち居地から~

③ 疾患を想起できない

疾患を想起できなければ、検証の流れも、

そのためのリソースも全く利用できない。

なぜ想起できないであろうか?

Ⅰ:知識がない。

Ⅱ:情報が過多

Ⅲ:Raredisease

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診断推論の流れ~立ち居地から~

③ 疾患を想起できない

Ⅰ:知識がない:

 研修で学んでいきましょう

Ⅱ:情報が過多

Ⅲ:Raredisease

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このCASE
  • 主訴:倦怠感
  • ステロイドによる抑うつ疑い、
  • 入院希望で入院となったPtです。
key word
Key word
  • 倦怠感というキーワードでは、鑑別の絞込みができない。
  • 各種問診を加えていくと、
  • 立ち上がって歩いていると目の前が黒くなって、フワッとしてしまうことがあった。
  • →これをキーワードに上げた。
  • →presyncopeという医学用語に置き換えた。
syncope
syncope

林先生の失神3羽ガラス

  • 起立性失神(脱水や貧血)
  • 心血管性失神
  • 神経性失神
  • +薬剤
semantic qualifier
Semantic qualifier
  • 患者さんの発した言葉

   ↓

  • 医学的に分類

   ↓

  • より上位の概念に置き換え、普遍化

高齢者が急に右膝が腫れて痛い

→acutemonoarthritisとなる。

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診断推論の流れ~立ち居地から~

① Snapdiagnosis

② 疾患を想起し、検証していく

③ 疾患を想起できない

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② 疾患を想起し、検証していく

例えば、徐脈と聞いて、考える疾患は?

今なら、頭を駆け巡らせることができます。

vf aed on
徐脈の鑑別 VFAEDON
  • VVasoVagalreflex(VVR)
  • FFreezing
  • AAMI/Acidosis/Adam stokes
  • EElectrolite(特にK↑↓高Mg)/Endocrine
  • DDrug(ABCD)
  • OO2
  • NNeurogenic shock
vf aed on1
徐脈の鑑別 VFAEDON
  • VVasoVagalreflex
  • FFreezing
  • AAMI/Acidosis/Adam stokes
  • EElectrolite(特にK↑↓高Mg)/Endocrine
  • DDrug(ABCD)
  • OO2
  • NNeurogenic shock
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Presyncope

  • 徐脈
  • この二つから考えていくと、
  • やはりcardiovasculargenicな疾患を検討
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まとめ
  • 臨床推論を強くしていくプロセスを研修医の間に習慣づけていくことは、とても成長できるきっかけになると思います。
  • 私自身もそういった上達の方法を学んでいって、沢山の方のお役に立てれば幸いです。