医疗纠纷防范与处理

1. 医疗纠纷防范与处理 内蒙古自治区医学会医鉴办

2. 大家好 • 我已将课件内容整理好，本上传课件结合了两个课件的重点内容，请大家批评指正。

3. 医疗事故技术鉴定程序 • 医患双方共同委托 • 卫生行政部门委托 医疗机构所在地医学会 • 司法部门委托 • 对首次鉴定结论不服或不满意，医患双方均可提出再次鉴定申请 • 若对再次鉴定结论仍有异议，可通过自治区卫计委或自治区高级人民法院委托至中华医学会，但中华医学会仅受理疑难、复杂、全国有重大影响的案例

4. 大 纲 • 医疗事故的含义及核心问题 • 诊疗护理规范常规不容违反 • 举证内容及责任的把握 • 告知义务要履行 • 门急诊病人及“老”病人不可忽视

5. 医疗事故的含义及核心问题

6. 医疗事故的含义 • 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 《医疗事故处理条例》第二条规定

7. 医疗事故的核心问题 • 一个前提 主体的合法性：医疗机构及其医务人员的合法性 • 三大核心 过失行为 损害后果 缺一不可 因果关系

8. 案 例 • 某日晚，两原告之子因车祸昏迷被送入被告医院救治，尚未注册取得执业医师证的医师在医院单独救治患者，接诊医生见患者口吐胃内容物，有浓厚酒味，体表无外伤，误认为醉酒患者，进行了洗胃处理。十多分钟后，因患者双侧瞳孔较前扩大，医生于是停止洗胃。经脑外科医生会诊检查，确诊为颅脑损伤，并建议立即开颅手术。两原告得知后将患者转院治疗，三日后死亡。

9. 该案经省、市两级医学会鉴定，认为患者之死是严重颅脑损伤所致，医院洗胃处理措施欠妥，但不是致死原因，接诊医生当时尚未注册取得执业医师证，疏于考虑忽视了脑外伤情况，但与患者死亡无因果关系，不属于医疗事故。该案经省、市两级医学会鉴定，认为患者之死是严重颅脑损伤所致，医院洗胃处理措施欠妥，但不是致死原因，接诊医生当时尚未注册取得执业医师证，疏于考虑忽视了脑外伤情况，但与患者死亡无因果关系，不属于医疗事故。 • 法院经审理认为，被告的医疗行为过错明显，尽管本案经鉴定不属医疗事故，但被告仍应依照《民法通则》第106条的规定承担过错责任，赔偿原告经济损失及精神损害抚慰金2.12万余元。

10. 警示1 • 实习生、进修生、刚毕业的医学生在院实习工作时一定要在有资质大夫的指导管理下开展工作。

11. 过失行为 • 疏忽大意的过失行为 在诊疗过程中应当预见的后果，由于疏忽大意而没有预见到 • 过于自信的过失行为 在诊疗过程中应当预见的后果，已经预见到了但由于过于自信，相信其不会发生的过失行为

12. 警示2 • 医生对于可能发生的并发症进行了充分的预防，并发症出现后进行积极正确的治疗，才可以免除并发症发生的责任（案例为子宫肌瘤切除术后并发阴道直肠瘘，对并发症的处理不及时、不正确）

13. 损害后果 • 永久性的损害后果 损害后果会伴随患者终身，如死亡、伤残 • 一过性的损害后果 由于医方的过失行为造成患者疾病加重或出现其他不必要的损害，经过治疗后无功能障碍

14. 因果关系 • 过失行为与损害后果必须有因果关系 直接的因果关系 完全或主要责任 一定得因果关系 次要或轻微责任 答辩的重点 举证的重点

15. 大 纲 • 医疗事故的含义及核心问题 • 诊疗护理规范常规不容违反 • 举证内容及责任的把握 • 告知义务要履行 • 门急诊病人及“老”病人不可忽视

16. 诊疗护理规范常规不容违反

17. 诊疗护理规范常规的含义 • 诊疗护理规范常规是指根据医学科学原理和长期医学实践制定的，医疗机构及其医务人员在从事疾病诊断、治疗、护理活动时，应当遵守的行为准则和技术标准。它可以是成文的，也可以是约定俗成，大家在实践中普遍遵守的。

18. 警示3 • 特别注意诊疗护理规范常规可以是约定俗成的、不成文的，这就要求大家要时时学习，掌握全区、全国乃至全世界的医学动态。（案例为小儿输液未用原液做皮试）

19. 警示4 • 患者较多、床位紧张时，借用其他科室床位要慎重；对于安排到其他科室的患者的病情变化观察更加不能怠慢。（案例为将病情较轻的患者安排至其他科室住院，由于观察不到位，导致神经损伤）

20. 警示5 • 输血血型要验清 • 输血前后相关辅助检查要完善（案例为AB型血误判为O型血，导致患者病情进一步加重）

21. 案 例 • 患者张某，女，76岁。因咳嗽、憋气及发热2个月入院治疗。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，完成静脉穿刺后，由于患者的衣袖滑落下来将止血带盖住，甲又着急给自己的孩子喂奶，就忘记解下止血带，交给护理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，患者多次提出“手臂疼痛滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉引起的，经过6个小时液体输完，由护士丙拔针时发现局部轻度肿胀，认为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因患者局部疼痛做热敷时，家属才发现止血带，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，并未报告医生。止血带松解后4个小时，护理员乙发现患者右前臂掌侧有水泡，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个多小时，患者右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生和院长汇报。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，患者右前臂远端已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。因等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下1/3截肢术。术后伤口愈合良好，但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于手术后一周死亡。

22. 警示6 • 三分治疗、七分护理，可见护理在患者康复阶段的重要性，所以要提醒奋斗在护理第一线的护士们，一定要严格按照护理规范常规进行操作，马虎不得

23. 大 纲 • 医疗事故的含义及核心问题 • 诊疗护理规范常规不容违反 • 举证内容及责任的把握 • 告知义务要履行 • 门急诊病人及“老”病人不可忽视

24. 举证内容及责任的把握

25. 举证责任 • 患方的举证责任 1、患者与医疗机构发生了医疗服务关系 2、证明自己存在损害后果 • 医方的举证责任 1、医方不存在诊疗过失行为 2、医方的诊疗行为与患者的损害后果没有因果关系

26. 案 例 • 影像学资料显示患者肾区无肾脏显影，但患者无确切证据证明其确实缺少一侧肾，故患方承担举证不能的责任

27. 举证内容 • 原始病历 • 处方原件 • 辅助检查结果 • 病理检验 • 尸检报告 • 现代技术用于举证

28. 原始病历 • 原始病历是解决医疗纠纷的第一手证据，也是卫生行政部门或司法部门调解判决案件的最主要证据，这就要求医生必须保证病历的完整性、真实性、客观性和个体化

29. 警示7 • 书写病历一定要个体化，详细记录患者个人主诉的不适之处，并记载针对于该不适医方采取的处理方法及效果，切忌千篇一律、毫无重点。（案例为骨折患儿病历千篇一律，无骨科症状体征记载，医方承担责任）

30. 警示8 • 一份病历务必要保证它的前后一致性：大病历中患者的基本情况、生命体征、体检记录要与首次病程记录中的一致，病程记录的时间、患者的症状体征等要与护理记录相一致。

31. 警示9 • 保证病历的真实客观性是医生的第一要务，坚决禁止发生医疗纠纷后修改、篡改病历的行为，这样做不但不会保护医疗机构及其医务人员，很有可能将医疗机构及其医务人员置身于更加危险的境地（案例为护士代替新生儿母亲按指纹）

32. 警示10 • 按照《医疗机构病历管理规定》第四条规定，住院病历由医疗机构保存，按照《医疗机构管理条例实施细则》的规定，门诊病历保存期不得少于15年，住院病历保存期不得少于30年。医院一定要注重病历的保存，不可疏忽大意。

33. 病历和可疑医疗物品的保全 • 《条例》第16条、第17条的规定 • 执行中的注意事项 • 三方参与，但并不排除医患双方自行封存 • 卫生行政部门参与 • 两个中立的见证人 • 制作封存笔录（非常重要） • 用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录

34. 封存病历记录书写注意事项 • 封存病历前，应当复印2份，尽可能封存复印件 • 约定封存的期限,1年为限 • 逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利 • 逾期启封病历应有见证人并制作启封笔录 • 来不及补记抢救记录的说明 • 有关文件未经上级医师审阅的说明 • 在场人签字

35. 可疑医疗物品封存记录书写注意事项 • 主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检测，将失去检测的价值。因此，医患双方努力寻找检测机构，尤其是基层，更是如此。 • 尽可能在现场尽快封存

36. 封存袋的保管问题 • 依照法律规定，应当由医疗机构保管 • 患方要求保管的，可以交由患方保管，但是应当留存相关证据

37. 封存袋及封存方法

38. 辅助检查结果 • 辅助检查结果是举证内容中最重要的客观证据，如各种化验单、影像学资料、病理切片等等，这些证据的证明效力是最大的。

39. 警示11 • 辅助检查一定要做到完善、及时，才能够充分证明医生对于患者病情的诊治是正确的，不存在过失行为（案例为中医骨科只做透视复查，无法提供直接能够证明其骨折复位及复查效果的证据）

40. 病理检验 • 病理检验也是属于辅助检查内的一项内容，但由于它特殊的证明效力及医院普及情况而存在特殊性

41. 警示12 • 病理检验是诊断疾病的金标准，凡是手术切除标本均应进行病理检验以明确诊断，确无条件的应向家属履行充分的告知义务，并在病历中记载、患者及家属签字确认

42. 尸检结果 • 根据《医疗事故处理条例》的规定，患者死亡后如果死亡原因不明确或者对患者的死亡原因有异议时，要进行尸体检验。是否行尸体检验要由医方向患方进行告知，征得患方同意后向有关部门汇报。尸检结果是明确患者死亡原因的最终手段，也是证明医方诊疗行为是否正确的主要证据。

43. 警示13 • 对于死亡患者进行尸检的必要性一定要向患方交代，并且在病历中要有记载，患方拒绝尸检的务必要求患方签字，拒绝签字的在病历中亦要说明。

44. 尸体解剖重要性的告知与记录 • 尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系至关重要。 • 对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁在没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁判）对其不利。 • 医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知家属尸体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担责。

45. 尸体解剖重要性的告知与记录 • 患者在医院死亡，已经提出死因质疑的，医疗机构应当告知家属进行尸体解剖。 • 告知的内容包括： • 法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限 • 尸体解剖的重要性 • 不进行尸体解剖可能面临的后果 • 将相关内容予以记录

46. 患者院内死亡未行解剖，如何补救 • 患者在院内死亡，医院有告知缺陷，患方不认可死因诊断 • 强调医院诊断患者死亡原因的科学性 • 其他资料印证诊断，如病历

47. 患方拒绝签字的处理 • 由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字 • 医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效 • 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：……（2）书证原件及核对无误的复制件。

48. 现代技术用于举证 • 录音资料 • 录像资料

49. 警示14 • 对于危急患者的抢救或是缠访的患者可以借助录音或录像来保护医疗机构及其医务人员的合法权益

50. 大 纲 • 医疗事故的含义及核心问题 • 诊疗护理规范常规不容违反 • 举证内容及责任的把握 • 告知义务要履行 • 门急诊病人及“老”病人不可忽视