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Le Cancer du Côlon dépistage et suivi. Jacky CHARNEAU Centre Hospitalier Boulogne /mer Janvier 2008. Généralités(1). En France le cancer colo-rectal (CCR) est au 1 er rang des cancers pour les 2 sexes. Age moyen lors du diagnostic est 70 ans (rare avant 50 ans 6% des cas)

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le cancer du c lon d pistage et suivi

Le Cancer du Côlondépistage et suivi

Jacky CHARNEAU

Centre Hospitalier Boulogne /mer

Janvier 2008

g n ralit s 1
Généralités(1)
  • En France le cancer colo-rectal (CCR) est au 1er rang des cancers pour les 2 sexes.
  • Age moyen lors du diagnostic est 70 ans (rare avant 50 ans 6% des cas)
  • 33000 nouveaux cas de cancers CCR par an (1995), 65% localisé au colon (21500 cas)
  • Le nombre de décès par CCR est 15000 à 16000cas par an.
g n ralit s 2
Généralités(2)
  • Cancer reste grave : guérison seulement 1 cas sur 2 malgré:
  • Baisse mortalité opératoire
  • Augmentation du taux de résécabilité
  • Augmentation du stade diagnostic
rationnel 1 la s quence ad nome cancer
Rationnel(1)La séquence adénome- cancer
  • En occident 60 à 80% des CCR résultent de la transformation d’un adénome avec comme facteurs :
  • Taille : sur 1000 adénomes, 100 atteindront 1 cm et 25 deviendront un cancer sur 10 à 20 ans
  • Structure histologique : la présence de foyers cancéreux est de 1,3% dans les adénomes tubuleux, de 11,6% dans les tubuleux villeux et 14,4 % dans les villeux.

■Exceptionnellement, un cancer invasif peut se développer sur un adénome petit et plan « adénome- plan » ( taille < 1 cm , dysplasie sévère 40% des cas, transformation en 2 à 3 ans)

rationnel 4 conclusions
Rationnel(4)conclusions
  • Peut être prévenu par la détection et l’exérèse des adénomes
  • Peut être guéri si est diagnostiqué au début (espérance de vie en cas de tumeur limité à la paroi équivalente à la population d’une même structure d’âge).
sujets risque de ccr 1 risque moyen
Sujets à risque de CCR(1)Risque moyen

Risque moyen estimé à 3,5% avant l’âge de74 ans

sujets risque de ccr 3
Sujets à risque de CCR(3)
  • Dans 80 % le CCR apparait chez des sujets n’appartenant pas à un groupe à risque élevé connu
  • Le dépistage du CCR est possible mais limité aux sujets à risque aurait un effet modeste
surveillance des sujets asymptomatiques risque tr s lev paf
Surveillance des sujets asymptomatiquesà risque très élevé : PAF
  • PAF avec mutation gène APC (autosomique dominante, > 100 polypes)
  • Membre de la famille : à partir de 10-12 ans, rectosigmoïdoscopie souple 1 fois par an
  • Après colectomie : rectosigmoïdoscopie souple 1 fois par an (rectum restant)
  • A partir de l’âge de20 ans : duodénoscopie à vision latérale et biopsies papille( tous les ans si adénome, tous les 2 ans si normal)
  • Dépistage des sujets à risque possible par diagnostic génétique direct
surveillance des sujets asymptomatiques risque tr s lev
Surveillance des sujets asymptomatiquesà risque très élevé :
  • PAF dite atténuée avec mutation gène APC (siège condons 1290-1330)
  • Entre 20 et 100 polypes plutôt colon droit
  • Membre de la famille : coloscopie totale à partir de 30 ans, 1 fois par an
  • A partir de l’âge de20 ans : duodénoscopie à vision latérale et biopsies papille( tous les ans si adénome, tous les 2 ans si normal)
  • Dépistage des sujets à risque possible par diagnostic génétique direct
surveillance des sujets asymptomatiques risque tr s lev paf1
Surveillance des sujets asymptomatiquesà risque très élevé : PAF
  • PAF avec mutation gène MHY (autosomique recessive):
  • coloscopie totale à partir de 30 ans, rythme ?
  • duodénoscopie à vision latérale et biopsies papille( tous les ans si adénome, tous les 2 ans si normal) ?
  • Dépistage des sujets à risque possible par diagnostic génétique direct
surveillance des sujets asymptomatiques risque tr s lev hnpcc
Surveillance des sujets asymptomatiquesà risque très élevé : HNPCC
  • Formes complètes: tous les critères d’AmsterdamII
  • Au moins 3 sujets atteints de cancers (CCR, estomac , grêle, endomètre, ovaire, cavitées excrétrices rénales) dont 1 uni aux 2 autres au 1er degré
  • Au moins 2 générations successives concernées
  • Au moins 1 cancer avant l’âge de 50ans
surveillance des sujets asymptomatiques risque tr s lev hnpcc1
Surveillance des sujets asymptomatiquesà risque très élevé : HNPCC
  • Formes incomplètes :consultation oncogénétique
  • Patient avec 2 parents atteints par un cancer du spectre HNPCC dont 1 avant 50ans
  • Patient avec ATCD personnel de cancer du spectre HNPCC
  • patient < 40ans
  • Forme potentielle : recherche phénotype MSI. Si + CS oncogénétique
  • Patient avec cancer du spectre HNPCC de moins de 60ans
  • Patient avec ATCD familial au 1er degré de cancer du spectre HNPCC
surveillance des sujets asymptomatiques risque tr s lev hnpcc2
Surveillance des sujets asymptomatiquesà risque très élevé : HNPCC
  • Consultation d’oncogénétique après accord patient (recherche mutation délétère gènes hMSH2, hMLH1,hMSH6)
  • Membre de la famille d’un patient atteint : à partir de 20-25 ans coloscopie totale tous les 2ans ( ou 5 ans avant l’âge le plus précce dans la famille)
  • Après traitement chirurgical : coloscopie totale tous les 2 ans
  • Gastroscopie tous les 1 à 2 ans si cancer gastrique dans ATCD familiaux
  • Examen gynécologique annuel après l’âge de 30ans avec EEV et frottis
surveillance des sujets asymptomatiques risque tr s lev1
Surveillance des sujets asymptomatiquesà risque très élevé

Polypose juvénile :

  • ≥ 3 à 5 polypes hamartomateux sur le colon et rectum, débutant dans l’enfance ±malformations
  • patient et membre de la famille: coloscopie totale tous les 2à 3ans à partir de 10-15ans

Syndrome de Peutz-Jeghers:

  • Syndrome héréditaire autosomique dominant, avec polypes hamartomateux touchant le grêle et le colon,lentiginose muqueuse buccale et lèvres
  • patient et membre de la famille: coloscopie totale tous les 2à 3ans à partir de 18ans
surveillance des sujets asymptomatiques risque lev 1
Surveillance des sujets asymptomatiquesà risque élevé (1)
  • Apparenté au 1er degré d’un malade atteint de CCR <60 ans ou si 2 parents au 1er degré atteint de CCR :
  • Coloscopie à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du diagnostic du cas index
  • Si coloscopie normale surveillance tous les 5 ans
  • Apparenté au 1er degré d’un malade atteint de CCR et découverte adénome non avancé : coloscopie à 3 ans
  • En cas de CCR chez le sujet index > 60ans : pas de recommandation
surveillance des sujets asymptomatique risque lev 2
Surveillance des sujets asymptomatiqueà risque élevé (2)
  • Antécédent familial au 1er degré d’adénome colique < 60ans
  • Coloscopie à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du diagnostic du cas index
  • Si coloscopie normale à refaire à 5 ans
surveillance des sujets asymptomatique risque lev 3
Surveillance des sujets asymptomatiqueà risque élevé (3)
  • Antécédent personnel de CCR après chirurgie
  • si coloscopie pré-opératoire incomplète : contrôle à 6mois, puis 3 ans, puis 5ans
  • si coloscopie pré-opératoire complète : contrôle à 3 ans puis 5ans
  • Associé à: examen clinique, Radio Pulmonaire échographie du foie, ACE sérique tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6mois pendant 3 ans.

(ACE : intérêt non démontré, TEP scan si doute sur récidive)

surveillance des sujets asymptomatique risque lev 4
Surveillance des sujets asymptomatiqueà risque élevé (4)
  • Antécédent personnel de colite chronique(RCH ou Cröhn)
  • Coloscopie après 10 ans d’évolution en cas de pancolite et après 15 ans d’évolution en cas de colite gauche
  • Rythme de tous les 2 à 3 ans biopsies étagées (30)
  • Patient acromégale : coloscopie au moment du diagnostic , à répéter en fonction des résultats.
sujets asymptomatiques risque moyen
Sujets asymptomatiquesrisque moyen
  • Le dépistage de masse du CCR par la recherche d’un saignement occulte dans les selles est une stratégie validée :
  • Permettant de diminuer de façon significative la mortalité par CCR ( 6 études Cas-Témoin)
  • Repose sur un test Hémoccult® tous les 2ans population de 50 à 75 ans.
  • Conditions d’efficacité du dépistage à respecter+++
conditions d efficacit du d pistage du ccr
Conditions d’efficacité du dépistage du CCR
  • Participation de la population élevée ≥ 50 %
  • La formation des médecins généralistes et du travail +++ (85% des tests donnés avec explications sont réalisés)
  • Le test doit être remis par les médecins, puis envoyé par la poste aux personnes qui ne consultent pas
  • Parmi les tests de recherche d’un saignement occulte dans les selles le test HémoccultII est validé (papier réactif imprégné de guaïac)
  • La lecture du test est centralisée
  • Le programme de dépistage doit être organisé et évalué
test h moccult
Test hémoccult®
  • Simple
  • Bien accepté, sans danger
  • 2 prélèvements en 2 points différents de la selle sur 3 selles consécutives
  • Taux de positivité de 2% ( > 50 ans, asymptomatique) , spécificité 98-99%, valeur prédictive positive de 10% CCR et 30 % pour l’adénome
  • Réalisation d’une coloscopie si le test est positif
organisation du programme de d pistage dans le pas de calais
Organisation du programme de dépistage dans le Pas de Calais
  • Création du Comité Médical Scientifique du dépistage organisé du CCR en Août 2007
  • Gestion par OPALINE 62
  • Planning de formation des Médecins en novembre 2009 pour Boulogne sur Mer (179 MG)
  • Début de campagne en février Mars 2010 pour Boulogne sur Mer (population cible 41000 hab)
surveillance apr s ex r se d un ou plusieurs polypes colorectaux
Surveillance après exérèse d’un ou plusieurs polypes colorectaux
  • Polypes hyperplasiques : surveillance par coloscopie totale à 5ans si
  • Taille ≥ 1 cm
  • ou multiples et de siège colique
  • ou siégeant sur le colon proximal dans un contexte d’ATCD familial de polypose hyperplasique

Si coloscopie à 5ans normale surveillance à 10ans.

surveillance apr s ex r se d un ou plusieurs polypes colorectaux1
Surveillance après exérèse d’un ou plusieurs polypes colorectaux
  • Adénomes en dysplasie bas grade et avancés( taille > 1 cm ou contingent villeux > 25 %)
  • Exérèse incomplète : contrôle à 3 mois par coloscopie totale
  • Exérèse complète d’un adénome avancé ou d’un nombre d’adénome ≥ 3, ou d’un adénome avec ATCD familialde CCR : contrôle coloscopie totale à 3 ans puis 2 coloscopies espacées de 5ans puis à 10ans
  • Adénome non avancé et d’un nombre < 3 et pas d’ATCD familial de CCR : contrôle coloscopie totale à 5ans puis 2 coloscopies espacées de 5ans puis à 10ans
surveillance apr s ex r se d un ou plusieurs polypes colorectaux2
Surveillance après exérèse d’un ou plusieurs polypes colorectaux
  • Adénome transformé
  • Exérèse d’un adénome avec cancer intramuqueux(ne dépassant pas la muscularis mucosae) :
  • Incomplète :contrôle par coloscopie totale à 3 mois puis à 3 ans (si coloscopie normale)
  • complète : contrôle par coloscopie totale à 3 ans
  • Exérèse d’un adénome avec cancer invasif(infiltrant la sous muqueuse)sans colectomie complémentaire: contrôle par coloscopie totale à 3 mois puis à 3 ans (si coloscopie normale)
slide37

Le polype dégénéré: qui opérer

Envahissement de la sous-muqueuse

et risque ganglionnaire

T1(%) 35 45 20

N+(%) 0 10 25

Kikuchi et al. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286-95

facteurs de risque histologiques et volution clinique des polypes malins colorectaux m ta analyse
Facteurs de risque histologiques et évolution clinique des polypes malins colorectaux : méta-analyse
conclusions
Conclusions
  • Le CCR est un problème de santé publique vu sa gravité et sa fréquence
  • Le dépistage bien conduit (de masse) est capable de réduire
  • la mortalité par ce cancer
  • Son incidence par le dépistage de lésion précancéreuse
  • La coloscopie joue un rôle fondamental dans le diagnostic de ce cancer, des lésions précancéreuses et le suivi des patients