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缺血性心肌病的血管重建治疗. 贾国良. 第四军医大学西京医院心脏内科. 缺血性心肌病是由冠状动脉粥样硬化或机化导致的心肌弥漫性瘢痕及纤维化，临床上酷似扩张型心肌病的一组症候群。. 缺血性心肌病患者，其生存时间比非缺血性心衰短，广泛的冠状动脉病变是其生存期缩短的独立因素 。 LVEF≤0.35 ～ 0.4 的冠心病患者药物治疗，四年存活率仅为 35% ～ 60% 。. CABG. 1 ．存活率及影响因素
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缺血性心肌病的血管重建治疗 贾国良 第四军医大学西京医院心脏内科
缺血性心肌病患者，其生存时间比非缺血性心衰短，广泛的冠状动脉病变是其生存期缩短的独立因素 。LVEF≤0.35～0.4的冠心病患者药物治疗，四年存活率仅为35%～60%。
CABG 1．存活率及影响因素 巴西Sao Paulo 大学医学院：71例EF值< 30%住院行CABG的缺血性心肌病患者，术后早期（住院期间）死亡率为2.8%，术后5年存活率为62.8%。对术前各项参数分析后发现：
以下因素与存活率无关： • 1) 术前心电图Q波 • 2) Tl-201灌注扫描提示缺血 • 3) LVEF值 • 4) 心绞痛症状 下面因素与存活率有关： 1） NYHA IV 级 2) 左束支传导阻滞(LBBB)。
本试验说明对于缺血性心肌病患者，CABG是安全的，并能提高5年存活率，改善生活质量。同时术前很难确定预后因子（除了NYHA IV 级和LBBB）。
2．远期疗效及预测因素 意大利维罗纳大学心外科中心：1991-1～1998-6 167例确诊缺血性心肌病行CABG的连续患者，术后1年和5年的存活率分别为94% +/- 2% 和 75% + /-10%。
随访2.7 +/- 2.1年(0.3-7.8年)，54%患者无症状存活，无心绞痛患者在术后1年和5年分别有98% +/- 1% 和81% +/- 8%，而无心力衰竭患者在1年和5年分别只有78% +/- 11% 和47% +/- 20%。
多因素分析表明： 术前LVEF< 30%，充血性心力衰竭以及手术时需要主动脉内球囊反搏支持是术后心力衰竭持续和复发的危险因素。 男性，术前有心绞痛，采用乳内动脉搭桥以及血管重建完全是减少术后心力衰竭复发的因素。
另外男性，血管重建完全，以及与搭桥有关的心肌缺血时间短也是促进术后NYHA分级得以改善的因素。 因此尽量采用乳内动脉进行完全的血管重建，将会充分提高晚期心功能结局。
3．左室舒张和右室收缩功能的预后意义 莫斯科移植协会：对49例原来准备做心脏移植手术的缺血性心肌病患者行CABG治疗。术前做放射性核素心室造影和心功能测定，根据结果分为两组：A组（19例）为适合做CABG的患者，B组（30例）为最适合做心脏移植手术的患者。术后2月和12月重复造影。
A组3例患者死于术后早期，其中2例死于急性心衰，1例死于脑部并发症，而这几名患者在术前直立试验中RVEF降低。存活患者术后早期心功能测定提示反映左室舒张(LVEDD)和右室收缩(RVEF)的参数有统计学意义上的改善。
说明CABG可以显著增加缺血性心肌病患者双侧心室的功能储备，后者主要表现在对左室舒张和右室收缩功能的改善。另外，术前直立试验中RVEF降低可能是预测CABG术后发生低心输出综合症的危险因素。说明CABG可以显著增加缺血性心肌病患者双侧心室的功能储备，后者主要表现在对左室舒张和右室收缩功能的改善。另外，术前直立试验中RVEF降低可能是预测CABG术后发生低心输出综合症的危险因素。
5．术后顿抑心肌和冬眠心肌的功能恢复 荷兰莱顿大学医学中心：对26例缺血性心肌病患者CABG术前行静息201Tl心肌灌注显像，18F葡萄糖利用试验，二维超声心动图检查，共发现收缩功能低下的心肌节段266个，其中顿抑心肌57个（22%），冬眠心肌62个(23%)，疤痕组织147个（56%）。于术后3个月和14个月对以上所有节段的收缩功能进行再评价。
PTCA 1．单纯PTCA治疗急性期并发症和 远期死亡率高 意大利米兰：1987～1991年之间100例有心绞痛症状且LVEF≤35% (0.20%～0.35%)的患者进行PTCA治疗 。
其中95例心梗史，27例做过CABG，81例不稳定性心绞痛。三支病变63例，两支病变31例，单支病变6例。共对164处血管病变（包括27处慢性闭塞病变）进行了PTCA治疗，总体造影成功率为84%。4例心梗，6例急诊CABG，7例心原性死亡，住院期间总体死亡率为9%。75例临床成功病例随访19 +/- 7月，其中13例二次PTCA，8例CABG，13例死亡。
法国：90例LVEF≤35% (29% +/- 5%)的患者，96%有心梗史，30%出现过左室功能不全症状，38%不稳定性心绞痛，多数为多支病变。总共扩张118 处病变，总体成功率77%(91/118)，非闭塞性狭窄病变86% (82/95)，完全闭塞性病变39% (9/23)。病例成功率72% (65/90)，院内死亡率5.5% (5例)。
平均随诊53 +/- 47月，12例患者死亡，2例失访。本研究结束时总的死亡率为19% (17/88)。在71例存活者中8例再次行血管重建术（4例PTCA; 4例CABG），21例(29%)稳定性心绞痛，50例(71%)无心绞痛，而61例(86%)有抗心绞痛治疗。第一年和第四年的存活率分别为81 +/- 4% and 79 +/- 5%。多因素分析表明三个独立地与远期死亡率有关的因素，分别是三支冠状动脉病变，LVEF和女性。
2．介入器材和技术的进步使早期死亡和并发症减少，但远期存活率改善不多2．介入器材和技术的进步使早期死亡和并发症减少，但远期存活率改善不多 法国的另一项回顾性研究：182例LVEF≤35% (30% +/- 4%)的患者，平均61 +/- 10岁，78%为男性，其中153例有心梗史。手术的病变成功率为95%(271/284)，包括进行复合操作的24%的病变。主要并发症发生率为7.1%，包括7例死亡，3例非Q 波心梗，4例急诊CABG手术。
98.4%的患者平均随访32个月，7例心梗，14例因为心衰（6例）或严重室性心律失常（8例）再次入院。 6个月内6例患者死亡，以后又有31例死亡。100例患者复查冠脉造影，33例再狭窄，12例其他血管病变进展，而与再狭窄有关的其他病变进展5例。本试验观察到影响存活率的参数为LVEF大小。
从前期公布的研究结果来看，严重左室功能不全患者进行PTCA治疗，其手术并发症要比心功能正常或接近正常的患者高。从前期公布的研究结果来看，严重左室功能不全患者进行PTCA治疗，其手术并发症要比心功能正常或接近正常的患者高。 近期，美国华盛顿医院分析了1995-1～1996-4 194例LVEF< 30%的连续患者的资料，并与同时期心功能正常的1,390例患者的临床结局作比较。
结果两组手术的造影成功率相似，而低LVEF患者院内死亡率较高(2.6 vs. 0.6%, p = 0.02)，但死亡以外的其他手术并发症在低LVEF患者并不比普通患者高。低LVEF患者远期死亡率为16%，与以往的报道差别不大。
3．LVEF是术后远期存活率最重要的预测 因子 1983至1989年之间，343例LVEF≤40% (34%+/-5%) 接受PTCA治疗的连续患者。496处病变造影成功率为95%，主要并发症发生率为7.6%（26例）。对99%的临床成功患者随访36 +/- 22月，结果56例(18.2%)死亡，14例(4.5%)非致死性心梗，72例（23%）症状性再狭窄，32例二次PTCA，29例CABG。
总体三年存活率为84%。 对于LVEF≤30%，31%～35%以及36%～40%的患者其三年的存活率分别为69%，83%和92%(p =.0001)。 因此，对于左室功能不全的患者，PTCA治疗造影成功率高，手术风险可以接受；但远期的死亡率不容忽视，并与左室功能状况直接相关。
4．我院PTCA结合支架治疗冠心病左室功能不全临床资料4．我院PTCA结合支架治疗冠心病左室功能不全临床资料 74例LVEF≤40% (29% +/- 9%)的患者，86%有心梗史，58%有心绞痛，61%合并心衰，74%为多支病变。
46%患者植入支架50个，病变成功率89.5%，病例成功率89.2%，主要并发症发生率为2.7%，其中病死率1.4%，急性心梗2.7%，无急诊CABG。 66例成功病例随诊29 +/- 33月（6～96月），58例（87.9%）随诊期间生存，44例（68.6%）无心脏事件存活。
40例心衰患者中，29例（72.5%）NYHA分级减少≥1级，支架组心脏事件发生率低于单纯PTCA组（23.5% vs 43.8%, p=0.08）。 可见与单纯PTCA相比，PTCA结合支架治疗冠心病左室功能不全其手术成功率、安全性、长期生存率均有明显提高。
其他替代疗法 1．心脏移植 晚期的缺血性心肌病即使经过积极的血管重建，相当一部分患者仍因为存活心肌数目太少而死亡。
30年前开展的心脏移植术现在已成为广泛采用的治疗终末期心脏病的重要手段。1980年环孢霉素的使用使移植术后存活率升高并维持于一个恒定的水平，目前1年存活率为80%。但仍存在以下问题：(1)供体缺乏；(2)费用昂贵；(3) 机会性感染；(4)排斥反应；（5）移植心脏冠心病。
2．激光心肌血管重建术 激光心肌血管重建术(TMLR)俗称心肌激光打孔术。采用高功率CO2激光的TMLR曾被FDA批准临床应用于不适合做CABG或PTCA的顽固性心绞痛患者。以前的研究大多关注于术后1年内的表现，因而结果比较乐观，近来的研究开始客观地评价长期结果，下面是一个例子。
19例不适合做CABG或PTCA的顽固性心绞痛患者，行TMLR治疗，术后1例院内死亡，17个月共有4例死亡。83%（15/18）患者心绞痛缓解两级或两级以上，缓解期长短不一（1-30月），平均8个月。在随访的最后，只有两例混合操作（CABG和TMLR）的患者心绞痛程度轻微，分别随访了17月和29月。其他所有患者在平均随访21.2月(6-53月)发展为不稳定性心绞痛或负荷灌注时心肌出现大面积缺血。
因此，TMLR虽能使大多数顽固性心绞痛患者疼痛缓解，但多数患者的缓解是短期的，而且考虑到死亡和复发的因素，TMLR治疗不应该过于积极。 2000年FDA正式撤销了对TMLR的批准。 另外，英国的随机试验比较了顽固性心绞痛患者TMLR与单纯药物治疗1年的费用，分别平均为11,470 英镑和2,586英镑，说明TMLR造成了卫生资源的滥用。
3．血管内皮生长因子（VEGF）治疗性血管生成 大量的动物缺血模型已经证实无论是应用蛋白还是基因，VEGF均可通过血管生成来增加缺血部位的血流灌注。对晚期冠心病患者的血管生成治疗也获得了初步的成功，表现在运动时间的延长和心绞痛症状的缓解，以及心肌灌注和左室功能的改善。
4．自体骨髓细胞移植 在美国心脏病学会2001年科学大会上，日本山口大学医学院讲师Hamano首次进行的一项研究显示，用病人自己的骨髓细胞注入缺血的心肌部位，可以改善晚期冠心病的血流量。
经过一系列的动物实验后，第1例人体试验在1999年11月开始。Hamano等挑选了5例不能通过CABG改善心肌供血的晚期冠心病患者作为研究对象。患者平均年龄66岁，都有严重的心绞痛。
在进行搭桥手术时，研究人员从病人的髋骨抽取骨髓。通过处理，得到包括干细胞和血管内皮细胞前体细胞等单个核细胞的富集液。根据所需治疗的心肌面积不同，分别注射5～22处，注射点间距1cm。术后1个月用核素心肌扫描测定冠脉血流量。所有病人术后至少随访1年。结果显示，3例患者心肌血流明显改善，严重心绞痛消失。在进行搭桥手术时，研究人员从病人的髋骨抽取骨髓。通过处理，得到包括干细胞和血管内皮细胞前体细胞等单个核细胞的富集液。根据所需治疗的心肌面积不同，分别注射5～22处，注射点间距1cm。术后1个月用核素心肌扫描测定冠脉血流量。所有病人术后至少随访1年。结果显示，3例患者心肌血流明显改善，严重心绞痛消失。
另外，加拿大学者Tomita等用5－氮杂胞苷对鼠的骨髓间质细胞进行了诱导，骨髓间质细胞最终分化为在形态学和电生理特性方面与心肌细胞一致的肌细胞。这些细胞在移植后成功地使受损心肌得到部分修复，改善了心脏功能。另外，加拿大学者Tomita等用5－氮杂胞苷对鼠的骨髓间质细胞进行了诱导，骨髓间质细胞最终分化为在形态学和电生理特性方面与心肌细胞一致的肌细胞。这些细胞在移植后成功地使受损心肌得到部分修复，改善了心脏功能。
在Orlic等的研究中，骨髓干细胞移植到鼠的心肌梗塞部位后，分化出心肌细胞、血管内皮细胞和平滑肌细胞，在心肌细胞间还有形成缝隙连接的六聚体（connexin）存在，从而形成了有功能的心肌组织。在Orlic等的研究中，骨髓干细胞移植到鼠的心肌梗塞部位后，分化出心肌细胞、血管内皮细胞和平滑肌细胞，在心肌细胞间还有形成缝隙连接的六聚体（connexin）存在，从而形成了有功能的心肌组织。
5．其他细胞移植促心肌修复 除了自体骨髓细胞移植外，自体骨骼肌成肌细胞移植和胚胎心肌细胞移植也是近年来研究的热点。
（1）自体骨骼肌成肌细胞移植引起心肌再生 最近，临床上开始有自体骨胳肌成肌细胞移植治疗成功的个案报道。研究者取患者自身股外侧肌组织，体外进行骨骼肌卫星细胞分离培养后，再在旁路移植手术的同时进行成肌细胞移植，术后UCG及PET检查结果表明术前不摄取示踪剂的区域恢复收缩功能。近两年，世界上应用这一最新疗法治疗17例病人。其中，中国3例（均由由江苏省人民医院、美国东田纳西州大学和南京大学分子医学研究所合作完成）。
（2）胚胎心肌细胞移植引起心肌再生 胚胎心肌细胞植入正常心脏后可长期存活，植入细胞可与宿主的心肌细胞间形成闰盘连接，从而与宿主心脏的正常电传导发生耦联，是更接近于生理状态下的心肌再生。但是，异体移植引起的免疫排斥反应和伦理学问题，加上供体来源有限使这一方法难以广泛应用于临床实践。
