ЛЕПТОСПИРОЗ

1. ЛЕПТОСПИРОЗ Кафедра инфекционных болезней ИГМУ

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Лептоспироз - острая зоонозная инфекция, характеризующаяся признаками капилляротоксикоза, поражением почек, печени, центральной нервной системы, скелетной мускулатуры, сопровождающаяся интоксикацией, лихорадкой, сильными миалгиями и нередко желтухой.

3. Лептоспироз • Синонимы: болезнь Васильева- Вейля, водная лихорадка, инфекционная желтуха, собачья лихорадка и др. • Впервые заболевание описано в 1886 г. А. Вейлем. В эти же годы Н. Васильев наблюдал большую группу больных и в 1888 г опубликовал подробное описание болезни. • Возбудитель иктерогеморрагиической лихорадки открыт в 1914 японскими исследователями Инадо и Идо. • Лептоспиры относятся к гидрофилам – важным условием для их выживания является влажность.

4. Эпидемическая ситуация по лептоспирозам в РФ продолжает оставаться неблагополучной. Это обусловлено наличием стойких и формированием новых природных и антропургических очагов в городах и сельской местности. В стране ежегодно регистрируется от 1,5 до 2,5 тыс. случаев заболевания лептоспирозом. На фоне спорадических случаев постоянно отмечаются вспышки и групповых заболеваний, связанных с купанием населения в открытых водоемах и употреблением инфицированной лептоспирами воды.

5. Распространение лептоспироза • В последнее десятилетие широкое распространение получили лептоспирозы, вызываемые возбудителями серогрупп Canicola и Icterohaemorrhgie, основным резервуаром которых являются собаки и серая крыса. Указанные формы болезни обусловливают высокую летальность, достигающую 3- 4,5% по стране и до 20% на отдельных эндемичных территориях. • Например, эпизоотическую обстановку по лептоспирозу на территории Иркутской области следует расценивать, как крайне напряженную. Так, по данным Управления ветеринарии ИО из 5869 голов, серологически обследованного скота (свиньи, КРС) у 31,9% (1879) обнаружены антитела к лептоспирам

6. Лептоспироз • В настоящее время лептоспироз занимает одно из первых мест по летальности среди инфекционных болезней. Несмотря на кажущуюся ясность этиологии, патогенеза и клиники лептоспироза, проблема терапии далека от совершенства, начиная с лечебной тактики. • Стремительное развитие заболевания с быстрым формированием полиорганной недостаточности обусловливает нередкие летальные исходы. • Для проведения своевременной терапии необходимо обеспечить раннюю госпитализацию всех больных.

7. Этиология •  Возбудители болезни - лептоспиры (Leptospira interrogans), представляют собой спиралевидные микроорганизмы, приспособленные к жизни в воде. •       В настоящее время насчитывается более 200 серовариантов лептоспир, которые объединены в 23 серологических группы. Среди них: • Canicola, Grippotyphosa, Icterohaemorrhagiae, Hebdomadis, Tarasovi и др. • Лептоспиры являются аэробами, быстро погибают при кипячении, высушивании и воздействии прямого солнечного света. • Чувствительны к кислотам, пенициллину, тетрациклину, стрептомицину и устойчивы к низким температурам, остаются жизнеспособными при длительном замораживании. • Длительно сохраняются во внешней среде (воде, влажной почве), на пищевых продуктах - от нескольких часов до нескольких дней.

8. Лептоспиры • Род Leptospira представлен 2 номенвидами - Leptospira interrogans - патогенные лептоспиры и Leptospira biflexa - водные лептоспиры . • Патогенные лептоспиры подразделяются по антигенной структуре на 23 серологические группы, объединяющие более 230 сероваров. Количество новых сероваров постоянно увеличивается. Знание классификации лептоспир необходимо для изучения этиологической структуры, проведения диагностики и специфической профилактики лептоспироза. • В нашей стране выделялись лептоспиры 13 серологических групп, 27 серотипов.

9. Лептоспиры

11. Лептоспироз • Лептоспироз считается наиболее распространенным зоонозом в мире. • Он встречается на всех континентах, кроме Антарктиды, особенно распространен в тропических странах. Источником инфекции являются различные животные.

12. Эпидемиология. • Источник инфекции - в природных очагах - грызуны и насекомоядные (полевки, крысы, мыши, землеройки, ежи). Инфекция у них протекает бессимптомно, а лептоспиры длительно выделяются с мочой. • В антропургических (синантропных) очагах - крупный и мелкий рогатый скот, крысы, собаки, свиньи, переносящие лептоспироз без клинических проявлений. В последние годы возросла эпидемиологическая значимость собак и серых крыс.

14. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Заражение человека происходит перкутанным (через кожу и слизистые оболочки) и алиментарным путями. В природных очагах человек заражается в летне-осенний период, во время с/х работ (покосы сырых лугов, уборка сена и т. п.), охоты, рыбной ловли, гидромелиоративных работ, туристических походов, при купании, употреблении воды из случайных непроточных водоемов и т. д. • Спорадическая заболеваемость регистрируется в течение всего года. • Нередко инфицируются работники животноводческих ферм, мясокомбинатов, собаководы, ветеринарные работники, зоотехники, владельцы скота в индивидуальных хозяйствах. Больной человек опасности для окружающих не представляет.

16. ПАТОГЕНЕЗ • Возбудитель проникает в организм человека через кожу, слизистые оболочки ротовой полости, глаз, носа, желудочно-кишечного тракта. Распространяясь по лимфатическим путям и гематогенно, лептоспиры локализуются в лимфатических узлах, вызывая их гиперплазию, капиллярах, приводя к повреждению эндотелия и развитию капилляротоксикоза, а также в межклеточных пространствах различных органов и тканей, где происходит их активное размножение.

17. ПАТОГЕНЕЗ • Это обусловливает полиморфизм клинической симптоматики, полиорганный характер поражений и возникновение многочисленных осложнений. Возбудители фиксируются к эпителию извитых канальцев почек, клеткам печени и других органов, контаминируют межклеточные пространствах этих органов. Повреждение токсинами лептоспир эпителия почек приводит к нарушению процессов мочеобразования, развитию почечной недостаточности. Паренхиматозное поражение печени в сочетании с гемолизом эритроцитов, вызванное гемолизинами лептоспир, приводит к развитию желтушных форм заболевания.

18. ПАТОГЕНЕЗ • Проникновение лептоспир через гематоэнцефалический барьер обусловливает возникновение менингита. В скелетных мышцах развиваются характерные для лептоспироза очаговые некротические изменения. •       Следствием массивной лептоспиремии, токсемии, распространенного поражения эндотелия сосудов и ДВС-синдрома может стать ИТШ. •       Перенесенное заболевание оставляет длительный иммунитет только к тому серологическому варианту лептоспир, который вызвал инфекцию. •       Патогенез лептоспироза одинаков при заболеваниях, вызванных различными сероварами лептоспир

19. КЛИНИКА • Инкубационный период составляет 4-14 дней. • Наблюдаются желтушные и безжелтушные формы болезни, имеющие легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. • Типичная форма заболевания начинается остро и характеризуется повышением температуры тела в течение нескольких часов до 39-40 °С, головной болью, резкими болями в мышцах, особенно в икроножных. Миалгии усиливаются при движении и бывают настолько выраженными, что больной не может встать на ноги.

20. КЛИНИКА Характерен внешний вид -лицо одутловато, гиперемировано, сосуды склер, конъюнктив резко инъецированы. Иногда появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа. У части пациентов на 3-5-й день болезни отмечается розеолезно-папулезная или эритематозная, реже петехиальная сыпь, расположенная симметрично на коже конечностей и туловища. В большинстве случаев имеет место микрополилимфаденит.

21. Сыпь при лептоспирозе • При тяжелом течении лептоспироза с 3-5 дня болезни появляется иктеричность склер, а затем желтушное прокрашивание кожи. • В это же время у 20-50% больных появляется экзантема. Элементы сыпи полиморфны, располагаются на коже туловища и конечностей. • Сыпь может быть кореподобнолй, краснухоподобной, реже скарлатиноподобной. Макулезная сыпь склонна к слиянию. В этих случаях образуются эритематозные поля. • Преобладает петехиальная сыпь. Тромбогеморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в кожу на месте инъекций, носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в склеру

22. Сыпь при лептоспирозе

23. Эритематозные поля при лептоспирозе

24. КЛИНИКА • Наблюдаются глухость тонов сердца, гипотония, тахикардия. • Над легкими - жесткое дыхание, непостоянные сухие хрипы. • При тяжелом течении заболевания и у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, часто развивается пневмония. • Со 2-3-го дня болезни увеличивается печень, у 12-20% больных появляется желтуха различной интенсивности, • холурия. Ахолии кала обычно не наблюдается. • Биохимические исследования выявляют гипербилирубинемию (с повышением уровня связанного и свободного билирубина), умеренное повышение активности АлАТ и АсАТ. У некоторых пациентов на 5-7-й день болезни развивается серозный менингит. При исследовании периферической крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

25. КЛИНИКА • С первых дней болезни поражаются почки: вначале возникает олигурия, умеренная протеинурия, в моче появляются лейкоциты, эритроциты, гиалиновые цилиндры, клетки почечного эпителия. Признаки поражения почек прогрессируют, что сопровождается анурией, повышением содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови. Острая почечная недостаточность, приводящая к уремии, является наиболее частой причиной смерти больных.

26. КЛИНИКА • При тяжелом течении болезни состояние заметно ухудшается с 7-10-го • дня, иногда раньше. Неблагоприятным прогностическим признаком • является геморрагический синдром - петехиальная сыпь, кровоизлияния в • склеру, конъюнктивы и в местах инъекций, гематурия, носовые кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы.

27. Кровоизлияния в склеру

28. КЛИНИКА • Со стороны с/с системы наблюдается брадикардия, гипотония. • Пневмония развивается редко. • Почти у всех больных отмечается увеличение печени, у половины больных – увеличивается селезенка. • В последние годы участились (с 10% до 30-35%) признаки поражения ЦНС в виде менингита. • У большинства больных выявляются признаки поражение почек (до анурии)

29. КЛИНИКА • Для большинства же больных прогноз благоприятный. Хронические формы заболевания не развиваются • Продолжительность лихорадки составляет 5-12 дней, затем температура литически снижается до нормы. Иногда наблюдается длительный субфебрилитет. • Улиц, не получавших антибактериальной терапии, через 3-9 дней апирексии возникает вторая волна лихорадки, меньшей продолжительности, с более легкими клиническими проявлениями. • Иногда течение заболевания включает 2-3 подобных рецидива.

30. КЛИНИКА • Обычно к концу 2-й недели самочувствие улучшается, восстанавливается диурез, регрессируют симптомы интоксикации, желтуха. • Общая продолжительность болезни составляет 3-4 нед.

31. Наиболее частыми осложнениями являются - инфекционно-токсический • шок, геморрагический синдром, острая почечная или почечно-печеночная • недостаточность, а также поражения глаз - увеит, ирит, иридоциклит и др., • сохраняющиеся в течение нескольких недель периода реконвалесценции. • У некоторых больных возникают рецидивы.

32. Существуют стертые формы болезни, протекающие легко без поражения почек, печени, имеющие сходство с клиническими проявлениями гриппа. Эти формы лептоспироза могут быть диагностированы только на основании данных специфического лабораторного обследования и, по-видимому, встречаются гораздо чаще, чем регистрируются.

33.       Диагностика Клинический диагноз: острое начало, высокая лихорадка, • ознобы, миалгии, характерный вид больного; гепато-лиенальный синдром, • менингеальные симптомы, эритематозные и геморрагические высыпания, • признаки поражения почек • Эпидемиологические данные: профессиональный фактор: работники мясопер срабатывающей промышленности, животноводческих ферм, лица, соприкасающиеся по роду своей деятельности с синантропными грызунами, пребывание в эндемичном очаге - охота, рыбалка, купание и употребление воды из • открытых водоемов, контакт с больными животными или носителями - • собаками, ондатрами, нутриями и т. д.).

34. Дифференциальный диагноз • Тяжелые формы дифференцируются с гепатитами. В отличие от гепаатитов лептопироз

35.       Для подтверждения диагноза используют бактериологический и серологический методы. Материалом для бактериологического исследования могут служить кровь, моча, цереброспинальная жидкость. •       Исследование проводится в специальных лабораториях. С 1-го по 5-й • день болезни производятся посев крови, темнопольная микроскопия • цитратной крови и заражение лабораторных животных. Посев мочи может • быть выполнен в течение всего лихорадочного периода. • Применяются серологические методы- реакция микроагглютинации (РМА), • РСК, РНИФ. Для исследования необходимы парные сыворотки, взятые до • 5-7-го дня болезни и спустя неделю. Положительными считаются титры • РМА - 1:100, РСК - 1:10 и более, достоверно нарастание титров антител в 4 • раза.

36. Основными методами диагностики являются: • реакция микроагглютинации (РМА); • микроскопия в темном поле; • биопроба. • В последние годы в НПО НАРВАК при участии сотрудников ВГНКИ создана и хорошо зарекомендовала себя на практике тест-система для выявления ДНК патогенных лептоспир (рис.5). • С помощью тест-системы ПЦР устанавливают наличие ДНК патогенных лептоспир различных серологических групп в печени, сердце, селезенке, почках экспериментально инфицированных золотистых хомячков, телят, поросят уже на 2-3 день после заражения. • Сравнительная оценка различных методов диагностики показала, что сроки получения результатов составляли методом ПЦР - 4-6 часов, традиционными методами диагностики: микроскопия в темном поле - 1-2 часа, выделение культуры лептоспир - 2-3 месяца, постановка биопробы на хомячках - 2-7 дней и постановка биопробы на кроликах - 12-25 дней (рис.6).

37. Лептоспироз дифференцируют с вирусными гепатитами, ГЛПС, сыпным и брюшным тифами, менингитами различной этиологии, • псевдотуберкулезом, гриппом и др. • В отличие от гепатита лептоспироз начинатися остро, температура с ознобом и не снижается до появления желтухи. Сущеьсвенным отлдичием является гиперемия лица, поражение икроножных мышц и почек, а также нейтрофильный лейкоцито. • ГЛПС – нет поражения мышц, желтухи. • При появлении менингеального синдрома нужно дифференцировать от менингитов различной этологии (паротитный, энтеровирусный, туберкулезный, орнитозный и др.)

38. Лечение •       Госпитализация больных осуществляется в инфекционные стационары, при необходимости - отделения и палаты реанимации. • При уходе за больными основное внимание уделяют выявлению ранних признаков почечной недостаточности и инфекционно-токсического шока, поэтому необходимо тщательно следить за диурезом, сердечно-сосудистой деятельностью. • При развитии ОПН , менингита и других осложнений – строгий постельный режим.

39. Диета • Диетотерапия при развитии ОПН предусматривает резкое ограничение белка до 20 г. (назначают молоко, сливки, сметана, яйца) при обеспечении энергетической потребности больного углеводами (овощи, фрукты, сахар, мед) и жирами (сливочное и растительное масла). • При прекращении диуреза и отсутствии поноса введение 0,40-0,5 л свободной жидкости компенсирует ее внепочечные потери. При олигурии, рвоте, поносе – потребление жидкости увеличивают с учетом ее потерь. Недостаточное или избыточное потребление жидкости при ОПН усугубляет нарушение функции почек. В период полиурии разрешается повышенное потребление жидкости. Соль. Диета – столы 7б и 7.

40. ЛЕЧЕНИЕ • Этиотропная терапия. Продемонстрирована эффективность лечения пенициллином в случаях тяжелого течения и позднего поступления. При легкой и средней тяжести установлена эффективность амоксициллина, ампициллина, тетрациклина или доксоциклина, принимаемых внутрь. • Следовательно, рекомендованные в настоящее время антимикробные препараты и их дозировки основаны на определении тяжести заболевания.

41. АКТИВНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ • В настоящее время практически не применяется введение иммуноглобулина в дозе 10 мл в/м в первый день лечения и по 5 мл в последующие два дня. Это обусловлено следующим: • 1. Гетерогенным происхождением препарата. Чужеродные белки вызывают аллергические реакции. • 2. Эффективность иммунотерапии не доказана. При позднем поступлении больных введение сывортки не влияло на течение заболевания. • Можно только предполагать, что сыворотка целесообразна только в первые 3 дня болезни

42. В связи с изложенным, потенциальная область применения сыворотки – это начальный период заболевания при отсутствии антибиотиков. • Нецелесообразно применение п/л иммуноглобулина при ранних и поздних осложнениях (ириты, увеиты, инфекционные психозы). Он противопоказан при спазмофилии, бронхиальной астме, лекарственной аллергии.

43. Антибиотикотерапия • Легкие, среднетяжелые, а также безжелтушные формы заболевания: антибиотик выбора – доксициклин по 0,1 г два раза в сутки. Продолжительность – 7 суток. • Амоксициклин – по 0,5 г 3 раза в день или ампициллин по 1,0 г 4 раза в сутки – 7 дней. • Тяжелые желтушные и осложненные формы: антибиотик выбора - пенициллин 100 000 – 200000 ЕД/кг/сут/. В/м или в/в 4-6 раз в сутки. При явлениях менингита суточная доза удваивается. • Препарат резерва – амоксиклав (50мг/кг/сут) в 3 введения или ампициллин (75-100 мг/кг/сут) в 4 введения. Альтернативным препаратом является тетрациклин (по 0,5 г 4 раза в сутки) • Длительность антибиотикотерапии 7 дней. • При лечении пенициллином возможна реакция Яриша-Герксгеймера – поэтому больных всегда нужно держать под постоянным наблюдением.

44. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ • Направлена на борьбу с интоксикацией. При выраженной интоксикации и геморрагическом синдроме показано применение кортикостероидов (преднизолон по 90-180 мг в/в – до 400 мг/сут. • Применяют 5% раствор глюкозы, ацесоль, хлосоль, квартасоль). Гемодез и низкомолекулярные коллоидные растворы малоэффективны. Высокомолекулярные – противопоказаны. • Появление признаков тромбогеморрагичесокого синдрома (ДВС) требуе назначения гепарина. До 10 тыс. ЕД однократно п/к или в/в с последующей коррекцией дозы. • Рекомендуется нативная или свежезамороженная плазма.

45. Проводится коррекция метаболизма и водноэлектролитного состояния. При явлениях шока рекомендуется допамин в/в капельно (до 1—25мкг/кг в мин) Длительность инфузии от 2-3 до 1-4 дней. • Показана оксигенотерапия. • Комплекс витаминов • Сорбенты (полифепан, СКН) • Интенсивная терапи: • При тяжелом течении лептоспироза даже в специализированных стационарах (по лечению лептоспироза) летальность достигает 45 %. При полностью отлаженной интенсивной терапии она снижается до 6-15%

46. Летальность обусловлена: • ОПН – 100% больных • Респираторный дистресс-синдром взрослых – 70-80% • ИТШ – 50-60% • Церебральная недостаточность – 10-15% • ДВС – 20-25%. • В интенсивной терапии нуждаются больные с тяжелыми формами заболевания (70%). • ПРМЕНЯЮТ: при тяжелых формах гемосорбцию. Стойкий эффект достигается после 1-3 операций. • При ОПН – метод плазмосорбции, плазмоферез в сочетании с плазмосорбцией и плазмообмен

47. При выраженном геморрагическом синдроме (носовые, ж/к кровотечения, маточные, тромбоцитопения менее 50 тыс, протромбин менее 40%) экстакорпоральная детоксикация противопоказана. Применяются антипротекторы – высокие дозы аскорбиновой кислоты, дицинон (12,5% по 2 мл 2-3 раза в сутки). Викасол, хлористый кальций, аминокапроновая кислота (5% раствор по 200 мл). Больным с прогрессирующим геморрагическим синдромом назнчается желатиноль, трансфузия донорской крови, плазм, эртроцитарной массы. • При менингите показана оксигенобаротерапия.

48. При ОПН в начальной стадии показано введение осмотических диуретиков: 20% маннитол – 300 мл в сочетании с 20% р-ром глюкозы в дозе 50 мл, 4% р-ром соды по 150-200 мл. Растворы вводят в 2 приема. Подобная терапия проводится под контролем ВЕ (дефицита буферных оснований) и рН крови. Проводят промывание желудка содовым раствором натощак (перед едой) – это способствует удалению азотистых шлаков. • При переходе ОПН в анурическую стадию лечебные мероприятия должны быть в соответствии с величиной потери внеклеточной жидкости.

49. При развившейся анурии введение осмотических диуретиков не показано. Следует назначать большие дозы солуретиков (фуросемид – до 800-1000 мг/сут, анаболические гормоны ( тестостерон пропионат – 0,1 г в сутки, метандростенолон – по 0,005 г 3 раза в сутки – они снижают распад белка и способствуют регенерации канальцевого эпителия почек. Для уменьшения интоксикации калием – 20% р-р глюкозы (до 500 мл) с инсулином. Введение 150-200 мл 4% -ра натрия бикарбоната (ацидоз). • Если олигонурическая стадия ОПН сопровождается гиперазотемией (мочевина более 35 мм/л, калий – более 7,5 мкм/л, а также при отеке легких, абсолютно показана диализная терапия.

50. У больных с ОПН показано проведение продленной гемофильтрации. Метод позволяет удалять из кровотока и среднемолекулярные токсины. Если нет возможности использовать гемодиализную терапию, показано применение острого перитонеального дитализа. • Типичные ошибки терапии: • Поздно начатое этиопатогенетическое лечение. • Проведение инфузионной терапии коллоидными у больных с ОПН • Попытки стимуляции диуреза осмодиуретиками при развившейся анурии.