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临床诊疗指南解读

临床诊疗指南解读. 物理医学与康复分册 王彤. 常见临床问题的康复. 疼痛 痉挛 挛缩 压疮 吞咽困难 骨质疏松 神经源性膀胱 神经源性直肠. 疼痛定义. 是一种与实际或潜在组织损伤有关的不愉快感觉和情感体验，是迄今尚未被完全理解的外周和中枢神经系统相互影响的复杂过程。疼痛是临床常见症状。. 从生理学角度看，它包括感觉成分和反应成分，是体内、外蒙受某种能引起即时或潜在组织损伤的刺激而产生的一种不愉快感觉，常难以限定、解释或描述。 从心理学角度讲，它常带有情绪和经验成分，可能会受焦虑、压抑以及其他精神因素的高度影响。. 诊断要点：

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Presentation Transcript

  1. 临床诊疗指南解读 物理医学与康复分册 王彤

  2. 常见临床问题的康复 • 疼痛 • 痉挛 • 挛缩 • 压疮 • 吞咽困难 • 骨质疏松 • 神经源性膀胱 • 神经源性直肠

  3. 疼痛定义 是一种与实际或潜在组织损伤有关的不愉快感觉和情感体验，是迄今尚未被完全理解的外周和中枢神经系统相互影响的复杂过程。疼痛是临床常见症状。

  4. 从生理学角度看，它包括感觉成分和反应成分，是体内、外蒙受某种能引起即时或潜在组织损伤的刺激而产生的一种不愉快感觉，常难以限定、解释或描述。从生理学角度看，它包括感觉成分和反应成分，是体内、外蒙受某种能引起即时或潜在组织损伤的刺激而产生的一种不愉快感觉，常难以限定、解释或描述。 从心理学角度讲，它常带有情绪和经验成分，可能会受焦虑、压抑以及其他精神因素的高度影响。

  5. 诊断要点： 1、观察：观察患者的疼痛行为 2、病史：诱因、部位、性质、程度、时间、与体位和活动的关系、既往史、职业、家庭、社交等。 3、查体：神经、肌肉、关节功能检查 4、疼痛的评定： 5、功能评定和心理评定 6、其他检查 7、疼痛分类

  6. 病史询问 疼痛部位 疼痛性质 疼痛持续时间 疼痛程度 疼痛的影响因素 疼痛伴随症状 疼痛的诱因 疼痛对已用药物和治疗措施的反应

  7. 3.体检 一般体检 特殊体检 骨骼肌肉检查 关节活动范围 扳机点 其它骨骼肌肉异常 肌紧张 神经检查 异常痛（allodynia): 用棉棒触碰或刮擦疼痛区域 用冷或热的物体触碰疼痛区域 疼痛过敏（hyperalgesia） 肌筋膜痛（myofascial pain） 肌无力

  8. 其他辅助检查 影像学检测 肌电图 血常规 血沉（ESR）：全身性因素时常有异常。 抗“O”（ASO） 类风湿因子（RF） 人类白细胞相关抗原（HLA-B27 ） 血尿酸 血清碱性磷酸酶（AKP） 血清酸性磷酸酶（ACP）

  9. 康复评定－疼痛程度评定 • 适用于需要对疼痛强度及强度变化（如治疗前后）进行评定的患者。 • 量化的方法较多，包括： • 目测类比量表法（VAS） • 口述分级评分法（VRS） • 数字评分法（NRS） • 恒定疼痛强度的疼痛缓解目测评分法（VAP）

  10. 简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）包括11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词，还包括现在的疼痛状况（PPI）和目测类比评分（VAS）。简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）包括11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词，还包括现在的疼痛状况（PPI）和目测类比评分（VAS）。

  11. 心理评估量表 SCL-90-R 评估心理问题及心身疾病的症状 Beck Depression inventory Beck Anxiety inventory www.painedu.org

  12. 疼痛分类： 1、急性疼痛（<30天） 2、慢性疼痛（>6个月） 3、亚急性疼痛（100天左右） 4、再发性急性疼痛

  13. 急性和慢性疼痛的区别（p3)

  14. 康复治疗措施： 1）物理治疗：电疗、超声波、冷疗、热疗、光疗、水疗、运动疗法等 2）药物治疗：非阿片类药物、阿片类药物、辅助性镇痛药物 3）注射治疗：局部注射、神经阻滞、介入疗法 4）针灸 5）心理治疗

  15. 不同类型疼痛的康复治疗 1）、急性疼痛： 一般治疗：休息、制动、肢体肿胀时患肢抬高 物理治疗：24~48h内可用局部冷疗，24~48h后可用TENS、超声波、热疗等 药物治疗：早起予以非皮质类固醇消炎镇痛药 2）、慢性疼痛 预防干预：疼痛急性期 针对疼痛的治疗 各种失能情况的治疗 3）、亚急性疼痛：应用慢性疼痛康复治疗程序较适宜 4）、再发性急性疼痛：可采用急性疼痛治疗程序，但应注意患者教育及预防

  16. 常见疼痛综合征的康复治疗 1、肌筋膜性疼痛 2、癌性疼痛 3、脊髓损伤后慢性疼痛 1）弥漫性疼痛：物理治疗、药物治疗、教育及催眠，严重者鞘内注射巴氯芬及背根切除术 2）根性或节段性疼痛：脱敏、下肢关节活动度训练、TENS、抗抑郁药、抗痉挛药等 3）内脏痛：诊断和处理相应的内脏疾患 4）肌肉骨骼疼痛：理疗、增强肌力训练、改善肌肉失衡 5)心理性疼痛：较难，首要解决产生疼痛的器质性疾患。

  17. 常见疼痛综合征的康复治疗 4、截肢后幻肢痛和残肢痛： 1)、幻肢痛：音频电疗法、磁疗、TENS、药物治疗、局部神经阻滞、手术、心理支持 2)、残肢痛：局部疤痕粘连、缺血可行按摩、音频电疗法、磁疗、局部类固醇注射，残端神经瘤或骨质增生可行手术治疗 5、烧伤后疼痛：主要采用药物治疗 6、头痛：针对病因治疗 7、疱疹性疼痛及后遗神经痛：局部药物治疗为主

  18. 常见疼痛综合征的康复治疗 8、复合性区域性疼痛综合征： 分型： I型：不涉及神经损伤，通常缘于有害刺激后 II型：起源于神经损伤，表现不局限于损伤神经的分布 分期： 第一期（急性期）： 3~6个月，特征是疼痛感 第二期（营养不良期）：第一期后的3~6个月，特征是上述症状缓解，但出现皮肤及骨营养改变 第三期（萎缩期）：大约起病后一年发生，特征是出现明显的皮肤、肌肉、骨萎缩 辅助诊断：测痛计测定、局麻药交感神经神经节阻滞等

  19. 常见疼痛综合征的康复治疗 治疗方法： 1）物理治疗 2）阻滞治疗：神经节阻滞、静脉局部阻滞 3）药物治疗 4）保持皮肤的清洁、干燥 5）帮助患者翻身时，注意动作的正确性 6）教育 7）加强心理护理

  20. 痉挛 • 概述：常见于脑血管意外、脊髓损伤、脊髓病、脑瘫、多发性硬化等疾病，是由于上运动神经元损伤后，脊髓和脑干反射亢进使肌张力增高和腱反射亢进，严重的痉挛会影响患者运动功能的恢复。 • 分型： • 全身性痉挛 • 系统性痉挛 • 局部痉挛

  21. 痉挛 诊断要点： 1、肢体被动运动时阻力增大； 2、局部关节和肌肉的疼痛； 3、痉挛肢体的腱反射亢进； 4、由此影响肢体的运动功能和日常生活活动能力。

  22. 痉挛 • 康复评定： • 手法检查、电生理、等速肌力测定、多通道肌电图测试。 • 改良Ashworth分级

  23. 肌张力的评定（改良Ashworth法） -0级：无肌张力增加 -1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力 -1＋级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加 -2级：肌张力在大部分ROM中都有较大增加，但肢体被动运动容易 -3级：肌张力明显增加，被动运动困难 -4级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直

  24. 痉挛 康复治疗： 1、治疗原则（根据不同形式，可采取不同方法） 1）全身性痉挛：主要是全身用药； 2）系统性痉挛：神经干阻滞，也可口服用药； 3）局部痉挛：主要是神经干阻滞技术，一般不全身用药。

  25. 痉挛 2、治疗方法：综合性，早期预防、物理治疗、药物及手术治疗： 1）解除引起痉挛的各种诱因； 2）采取正确体位； 3）物理治疗； 4）支架和夹板； 5）药物治疗； 6）手术治疗。

  26. 对抗痉挛体位 • 头颈-躯干保持中立位，左右对称 • 休息位肢体摆放对抗痉挛 • 活动中对抗痉挛： • 体位转换、移动、ADL • PT 和OT治疗中对抗痉挛（上肢-下肢）

  27. 运动疗法 • 被动运动与按摩 • 牵张训练 • 拮抗肌的主动运动 • 神经发育治疗技术－抑制异常反射性模式

  28. 反射性抑制抗痉挛 • 躯干肌痉挛：头抬高过伸抑制屈肌痉挛； 头屈曲抑制伸肌痉挛 上肢上举过头抑制躯干、髋屈肌痉挛 肢体痉挛： 肢体内旋抑制肢体伸肌痉挛； 肢体外旋抑制肢体屈肌痉挛； 上臂举过头抑制上肢屈肌痉挛； • 躯干、头和肢体的伸肌痉挛：旋转躯干（骨盆不动） 髋、膝屈及髋外展

  29. 头颈部 胸骨柄 控制关键点抗痉挛 肩部 拇指 骨盆 膝部 拇趾

  30. 理疗抗痉挛 • 功能电刺激 • 脊柱旁电刺激 • 直肠电刺激 • 电极埋入性电刺激 • 振动治疗 • 温度治疗 • 肌电生物反馈治疗

  31. 抗痉挛状态药物的剂量(mg)

  32. 肌痉挛的处理程序 手术切断肌肉 泵或椎管内用药 直肠电刺激 神经阻滞（肉毒杆菌毒素） 口服药（肌松剂） 夹板支具、理疗（电刺激、微波、反馈） 牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因

  33. 注意事项 • 明确痉挛发生的原因，解除诱因 • 被动训练手法轻 • 注意训练体位，选择正确姿势 • 物理治疗为基础，辅助综合治疗

  34. 挛缩 • 概述：各种原因造成肌肉、肌腱等软组织变性、纤维增生使其解剖长度缩短而致相应关节强直畸形。

  35. 挛缩 诊断要点： 1、有相关病史； 2、受累部位肌肉、肌腱长度缩短； 3、受累肢体的运动功能和日常生活活动能力受限； 4、部分患者可有局部关节和肌肉的疼痛。 关节与肌腱挛缩的鉴别？ 痉挛与挛缩的鉴别？

  36. 痉挛与挛缩的鉴别 • 观察表面肌电 静息-挛缩 活跃,持续牵引存在或减弱 • 牵伸后关节活动变化 无明显变化-挛缩为主 明显变化-痉挛为主 • 注射 无明显变化-挛缩为主 明显变化-痉挛为主

  37. 挛缩 康复评定： 1、关节活动范围测定； 2、疼痛评定； 3、运动功能及日常生活能力评定。

  38. 挛缩 康复治疗： 1、早期康复干预（防痉挛；主被动活动；消肿；CPM） 2、康复措施： 1）物理治疗（热疗、超声、电疗、运动疗法、水疗） 2）夹板 3）作业治疗 4）手术治疗

  39. 运动疗法 关节活动训练 关节松动技术 软组织牵张技术

  40. 压疮 • 概述：是人体局部（特别是骨骼突起部位）持续受压超过一定时间后造成的皮肤、皮下组织坏死和溃疡。多发生于长期卧床或坐轮椅的患者。

  41. 压疮 诊断要点： 1、分级（一般采用美国压疮学会的标准） I度压疮：出现红斑，30min内不消退（不能变回原皮肤色样），但皮肤完整 II度压疮：损伤涉及皮肤表层或真皮层，皮损、水泡或浅层皮肤创伤 III度压疮：涉及皮肤全层及其与皮下脂肪交界的组织 VI度压疮：损害广泛，涉及肌肉、骨骼、支持结缔组织 2、好发部位：缺乏肌肉或脂肪缓冲的骨骼突起部位，尤其是身体下半部。

  42. 压疮 • 康复评定：创面及其周围组织的描述、程度的分级以及范围、深度的测量。

  43. 压疮 康复治疗： 1、基本措施：减压、创面处理、抗感染、护理、机体营养的支持 2、理疗（光疗、超短波、毫米波） 3、手术治疗

  44. 压疮 4、不同类型的压疮的处理： I度压疮：减压 II度、 III度、 VI度压疮：非手术治疗或术前治疗包括创面处理、局部理疗、护理、抗感染； III度、 VI度压疮有手术指征者：手术 5、预防： 1）基本要求：降低压力强度及时间、增加承重面积、减少或消除压疮形成影响因素 2）卧位预防措施：常翻身、保持床面干燥、保护骨突部位、采用适当的卧位姿势 3）坐位预防措施：15~30min要有15s的重量转移时间、定期检查皮肤 4）预防中的康复措施：增强肌力、床上活动、皮肤红斑区降低水肿治疗、下肢被动训练

  45. 吞咽障碍定义 是由于下颌 双唇 舌 软腭 咽喉 食管括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。由此可见，经口到胃的通道中的任何疾病均可引起吞咽障碍，如口咽腔、食管肿瘤等占位性病变，化学性烧伤，神经系统疾病，咽肌无力等。

  46. 吞咽生理—摄食-吞咽阶段 一般分为以下6个阶段 ，包括： • 对食物的认识(认知期、先行期) • 进食 • 咀嚼及食块形成 • 食物入咽（口腔相）、 • 食块通过咽部（咽相）、 • 食块通过食道（食道相）。 （准备期） 吞咽动作 3个时相

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