血小板输注的临床应用

1. 血小板输注的临床应用 苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所 阮长耿

2. 正常止血机制 初期止血 血管内皮细胞损伤，内皮下组织成分暴露（主要为胶原），血小板发生黏附、聚集和释放反应，形成血小板血栓 二期止血 是凝血、抗凝和纤溶诸系统相互协调、有序完成的过程，血浆中一系列凝血因子经级联酶促反应依次被活化,最终形成纤维蛋白凝块

3. 初期止血机制 TXA2 释放 ADP 纤维蛋白原 凝血酶 聚集 纤维蛋白 PF4 -TG PDGF v WF PGI2 EC SE 粘附

4. 血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能 活化 聚集 粘附

5. Xa Va Ca2+ PL 二期止血 内源性途径 外源性途径 XII XIIa 组织因子 XIa XI VIIa VII IXa IX Ca2+ VIIIa Ca2+ PL Xa X 凝血酶 IIa XIIIa 纤维蛋白原 纤维蛋白凝块 可溶性纤维蛋白

6. 血小板制品的临床应用 • 血小板输血是1911年Duke首先应用的，他对3例血小板减少而有出血的患者，从新鲜血中分离出血小板输注后获较好的止血效果 • 50年代开始陆续有血小板输注的报道 • 60年代应用塑料袋收集血液后才广泛应用 • 美国红十字血液服务中心 1972年供应196000单位 1978年达96余万单位 1986年已超过3百万单位 目前的应用量日渐增多

7. 血小板输注的适应证 • 血小板减少有显著出血的患者 • 血小板功能缺陷有显著出血的患者

8. 血小板减少的输注 预防 • “trigger” • 剂量 治疗 • 免疫性血小板减少性紫癜 • 血栓性血小板减少性紫癜 • 再生障碍性贫血，恶性血液病 • 恶性肿瘤大剂量化疗放疗后骨髓抑制，造血干细胞移植时的无髓期

9. 血小板减少的输注 预防 • “trigger” • 剂量

10. 预防性血小板输注 应综合患者的血小板计数、个体差异和临床表现来决定 • 若有导致血小板消耗或破坏增加因素如感染、脾脏大、DIC、化疗、放疗，预防性血小板输注的血小板计数标准定为20×109/L • 若患者病情较稳定，预防性血小板输注标准可定为10×109/L • 血小板计数低于5×109/L时，很容易发生颅内出血，必须紧急预防性输注血小板 • 血小板减少患者需作外科手术或创伤性检查时，可能需预防性血小板输注，将血小板数提高到适当水平：侵入性手术或外伤,血小板计数至少 50×109/L;神经外科手术或颅脑损伤，血小板计数应提升至100×109/L

11. 40 30 % 出血天数 20 10 0.5 1 5 10 50 100 血小板数(x 103) 血小板数与出血时间 Gaydos, et al.; NEJM 1962;266:905.

12. 100 80 60 粪便出血 (ml/天) 40 20 25 5 10 15 20 血小板数(x 103) 血小板数与出血程度 Slichter & Harker; Clin Haematol 1978;7:523.

13. 粪便出血(mls) 血小板输注 Trigger 病例数总量平均出血量 5,000/L 31 111 ± 29 11 ± 2 10,000/L 26 71 ± 15 6 ± 1 20,000/L 24 136 ± 53 10 ± 3 血小板输注 “Trigger”与出血程度 Slichter SJ, et al.; Blood 1999;94(Suppl 1):376a.

14. 血小板减少的输注 预防 • “trigger” • 剂量

15. WHO 出血分级 Score Type of Bleeding 0 None. 1 Petechiae, ecchymosis, occult blood in body secretions, mild vaginal spotting. 2 Evidence of gross hemorrhage not requiring red blood cell transfusion over routine transfusion needs; e.g. epistaxis, hematuria, hematemesis. 3 Hemorrhage requiring transfusion of 1 or more units of red blood cells. 4 Life-threatening hemorrhage, defined as either massive bleeding causing hemodynamic compromise or bleeding into a vital organ (e.g., intracranial, pericardial, or pulmonary hemorrhage).

16. 研究设计 分组 Platelets / m2* Lower Dose 1.1 x 1011 Medium Dose 2.2 x 1011 Higher Dose 4.4 x 1011 主要入选对象 血小板数 10,000/l, 持续5 天, 无2级以上出血的住院患者

17. 结 果 Lower Medium Higher Dose Dose Dose Total Number of patients enrolled 453 449 449 1351 At least one episode of  Grade 2 Bleeding (% of patients) 68% 68% 69% 68% Secondary Endpoint: None or Grade 1 33% 34% 32% 33% Grade 2 56% 58% 59% 58% Grade 3 8% 6% 8% 7% Grade 4 3% 2% 2% 2% Hemorrhagic mortality (# of patients) 0 0 1 1

18. 血小板预防性输注 • 血小板数5,000 /l即能维持血管内皮细胞的完整性 • 尽管对慢性血小板减少患者进行不同剂量的血小板预防性输注,但其严重出血发生率仍然较高,约68%

19. 血小板减少的输注 治疗 • 免疫性血小板减少性紫癜 • 血栓性血小板减少性紫癜 • 再生障碍性贫血，恶性血液病 • 恶性肿瘤大剂量化疗放疗后骨髓抑制，造血干细胞移植时的无髓期

20. 特发性血小板减少性紫癜（ITP) 因患者体内存在自身抗血小板抗体，输入的血小板也会很快被破坏，所以只用于一些特定情况的治疗 • 血小板计数在20×109/L以下伴有无法控制的出血危及生命者 • 行脾切除术前或术中有严重出血者。

21. ITP患者血小板安全值： • 口腔科检查： ≥10 ×109/L • 拔牙/补牙： ≥50 ×109/L • 小手术： ≥50 ×109/L • 大手术： ≥80 ×109/L • 正常经阴分娩 ≥50 ×109/L • 剖腹产： ≥80 ×109/L • 对必须服用阿斯匹林、华法林等抗凝药患者，应使其血小板计数维持在50 ×109/L。

22. 再生障碍性贫血 • 慢性再生障碍性贫血患者血小板计数虽低于20 ×109/L，但是，常无出血表现。 • 急性再生障碍性贫血患者血小板计数虽高于20 ×109/L，却常有活动性出血 中国科学院血液学研究所治疗再生障碍性贫血的经验: • 凡有迅速发展的紫癜，严重的口腔或眼底出血，血小板低于10×109/L并伴有感染或高热时，此时，应不失时机地输注浓缩血小板悬液； • 若伴有颅内出血、胃肠道出血或严重血尿时，应及时输入足量的血小板

23. 血栓性血小板减少性紫癜（TTP) • 特征:微血管性溶血、血小板减少、神经系统症状、肾脏损害以及发热 • TTP虽然有血小板显著减少，但血小板输注后可促进血栓形成而加重病情，除非有危险的出血表现，且其他治疗措施无效，否则应避免血小板输注。

24. 血小板功能异常 • 先天性血小板功能缺陷，自幼即有出血倾向，外伤后出血不止。因此这类患者在外伤或手术时常需血小板输注 • 获得性血小板功能缺陷，主要与抗血小板药物有关．停药，严重出血时血小板输注

25. 疗效评估 • 血小板计数是决定血小板输注是否需要及监测血小板输注效果最使用的实验方法 • 在每次血小板输注时，最好在输注前1小时、输后1小时及18—24小时计数血小板，由此可了解输注效果及下次输注剂量

26. 血小板输入数×0.67×10-3 期望血小板增加数= 血容量 输注后血小板增加数×体表面积 纠正计算指数(CCI)= 输入的血小板数（U/m2） 疗效评估 ＊ 血小板输入数定为每单位5.5×1010血小板; 血容量以体重（kg）×69（男性）或65（女性）估计; 0.67代表脾池 CCI要求在10×109/L以上，如低于7.5×109/L可视为无效性血小板输注

27. Platelet increment: 1-Hour 18-24 Hour Days-To-Next Transfusion ( ) 3 35 30 25 2 20 Mean Platelet Increment (x 103/l) Mean Days To Next Transfusion 15 1 10 5 0 0 5 10 15 20 25 Platelet Transfusion Number Slichter, et al.; Blood 2005;105:4106.

28. 免疫因素 HLA抗体 HPA抗体 血小板特异性抗体 非免疫性因素 脾脏大、脾功能亢进 感染 出血 DIC 血小板输注无效的原因

29. 血小板同种抗原 共同抗原 特异性抗原 HPA-1 HPA-2 HPA-4 HPA-5 HPA-3 血型抗原（GPIIa） 组织相容性抗原(GPIIb/IIIa) Ⅰ类抗原：HLA-A,B,C 内在性抗原 被动吸附性抗原 GPIIa GPIb GPIIb GPIIIa GPIa 在血小板输注中作用并不十分重要 决定血小板输注耐受

30. 同种异体免疫可能产生耐受性 血小板产生白细胞/血小板抗原 不可能 可能 用配对的血小板进行输注 血小板交叉配型, 有可能的话,准备以下工作 低的免疫反应 HLA 抗体的筛选和用单克隆的抗原板 (ELISA or Luminex) HLA筛选的结果

31. HLA筛选的结果 阳性 阴性 进行 HLA-A & -B 分型 进行HPA 抗体的筛选或随机进行血小板交叉配型 1. 坚持用 A/B相合的血小板 -病人在招募的志愿者中配对 2. 如果没有 A/B相合的血小板,坚持用抗原阴性的血小板 弱的免疫反应 HPA 筛选的结果 阳性 阴性 继续支持用 ABO相合的血小板. 考虑其它免疫因素引起 1小时后血小板低. 增加: 药物诱导抗体, 循环免疫复合物,或 HPA-筛选阴性的自身抗体 / PTP /被动的同种免疫性血小板减少 坚持用 HLA / HPA相合或交叉配型阴性的血小板. 考虑复查 HLA 抗体.

32. 输血相关的 急性肺损伤 输血后紫癜 发热 不良反应 输血相关的移 植物抗宿主病 过敏 细菌污染性 输血性反应

33. 发热反应 • 表现　血小板输注开始2h以内患者体温升高1℃以上，患者畏寒、寒战、发热、出汗、皮肤潮红等 • 原因　同种免疫反应、溶血、致热原和细菌污染等 • 预防　采血和输血过程中严格无菌操作、避免细菌污染、尽量减少浓缩血小板的白细胞混入量；有HLA抗体的患者可选择输注HLA配合的献血者浓缩血小板

34. 输血后紫癜 • 表现　出血症状常发生于输注后5-8天，有 时尚可伴有发热反应。 • 原因　由受血者体内的血小板特异性抗体引起，好发于多次妊娠或多次输血者。在输入血小板后产生的血小板抗体，不仅破坏输入的血小板，同时自体的血小板也受到破坏，产生出血症状。 • 处理　发作时，血小板数常很低，其后遵循自限性经过

35. 过敏反应 • 表现　单纯荨麻疹、血管神经水肿和过敏性休克。 • 原因　多次输血使受血者的体内产生同种异体抗体，受血者为过敏体质、献血者血液中含有过敏抗原或抗体等。 • 预防　输入血小板前给予抗组胺类药物或类固醇类药物预防过敏反应。不选择有过敏史和多次妊娠妇女为献血者。体内有同种异体抗原（如抗IgA抗体）的患者输血时应选用洗涤血小板输注。

36. 细菌污染性输血性反应 原因22-24℃保存的，这种条件有利于细菌的生长繁殖。如果采血器具消毒不严、血袋有破损、献血者采血部位的皮肤消毒不严格、献血者有菌血症未被发现、使用过期的血小板等均会导致细菌污染性输血反应。

37. 输血相关的移植物抗宿主病 表现　引起皮疹、全血细胞减少、肝功能异常、腹泻 原因　浓缩血小板悬液中含有一定量的具有免疫活性的T淋巴细胞。当受血者的细胞免疫功能低下或者显著抑制时，或供受者之间仅为单向识别时，输入的T淋巴细胞容易被植活，异体的T淋巴细胞受到受血者细胞抗原的刺激而增殖分化，攻击受血者的某些组织（皮肤、骨髓、肝脏、肠道） 预防　此病重在预防，尽量避免输入有免疫活性的T淋巴细胞。过滤去除浓缩血小板中的白细胞、用γ射线照射灭活淋巴细胞、紫外线照射灭活淋巴细胞、推广自身储血式输血等方法。 治疗　主要使用免疫抑制剂或肾上腺皮质激素治疗

38. 输血相关的急性肺损伤 原因　由白细胞抗原、抗体反应引起 预防　选择白细胞数少于每人份5×106的少白细胞单采浓缩血小板（如用CS-3000PLUS血细胞单采机或科百血细胞单采机采集），可有效防止输血相关的急性肺损伤

39. 谢 谢！