Indicateurs nationaux et locaux Comment les faire évoluer ?

1. JIQHS 2010 – La Villette, Paris 29 & 30 novembre 2010 Indicateurs nationaux et locauxComment les faire évoluer ? Lesquels, pourquoi, avec qui, comment ? Dr Anne SAVEY, Lyon anne.savey@chu-lyon.fr

2. Des indicateurs … pour qui ???Deux "cibles" principales • les usagers en priorité et ceux qui relaient les informations • patients, familles, associations d'usagers • média • les professionnels ensuite et leur environnement • directions, instances • autorités de tutelles, HAS • et tous ceux qui s’intéressent au sujet • assureurs, assurance maladie …

3. Des indicateurs… pourquoi ?Objectifs • informer les usagers, le grand public • outil de communication "vers plus de transparence et responsabilisation" • contribuer àl’amélioration des pratiques • outil pédagogique et d’émulation, • outil d'aide à la décision "inciter les établissements à progresser et ne laisser personne en dehors de la dynamique" • évaluer l’impact de la politique nationale pilotage scientifique ou outil de communication ??? = trouver un compromis …

4. Quel bilan du programme "LIN" 2005-2008 ? 5 orientations – 12 OQ (1)(Circulaire DGS/DHOS n°599 -13 /12/04) • 1. adapter les structures et faire évoluer le dispositif de LIN • 100% des ES ont une EOH (69% en 2004) • 100% améliorent leur score composite ICALIN • 2. améliorer l’organisation des soins et des pratiques des professionnels (Hygiène des mains, SARM, ATB) • 75% ont doublé leur consommation annuelle de SHA • 75% font des audits de bonnes pratiques • 75% ont une baisse de 25% de leur taux de SARM / 1000 j hosp. • 100% ont une Commision Anti-Infecteux • 100% ont des protocoles de BU ATB • 100% ont un suivi des consommations ATB 93% 100% 52,9% 81,3% ? 83,8% 96,2% ATBP en chir 66,0% 82,7%

5. Bilan du programme 2005-2008 (2)5 orientations – 12 OQ(Circulaire DGS/DHOS n°599 -13 /12/04) • 3. optimiser le recueil et l’utilisation des données de surveillance et du signalement • 100% ont organisé un suivi des actes traceurs • 100% ont un dispositif signalement opérationnel • 4. mieux informer les patients et communiquer sur les risques infectieux liés aux soins • 100% des EtS ont leur programme LIN dans le livret d'accueil • 100% des EtS affichent le tableau de bordavec les 5 indicateurs • 5. promouvoir la recherche sur les mécanismes, l’impact, la prévention et la perception des IN mais peu de services 84,7% 94,0% 92,8% 99,5%

6. Tableau de bord : une dynamique à poursuivre ICSHA A ou B : de 5,7%à 43,6% ICALIN A ou B : de 33,8 à 89,4% ICATB A ou B : de 32,2% à 70,2% SURVISO : de 59,7% à 96,4% + Indice triennal SARM (non opposable)

7. Le dilemme de l’usager informé Sachant que cet établissement est ICALIN A, ICSHA C, ICATB B et SURVISO 2 sur 5, est-il raisonnable de m’y faire opérer ? Score agrégé A ou B de 24% en 2006 à 71% en 2008

8. Limites de la diffusion publiquedes indicateurs • réelle utilité pour les usagers ? • compréhension, lisibilité… • les patients s'intéressent plus aux résultats qu'aux procédures • réelle possibilité de choix de l'établissement pour le du patient ? • effet pervers • risque de perte de confiance de l'usager vis-à-vis d'un système qui affiche si ouvertement ses défaillances… • usage détourné par l’institution ou les médias • combiner les approches scientifiques, pragmatiques et pédagogiques • faire adhérer tous les intéressés autour d’un concept unique • et connaissant les réserves méthodologiques des experts • équilibre entre faisabilité du recueil (charge de travail), fiabilité des données et pertinence des classements (défauts de standardisation et d’ajustement, peu de contrôle)

9. Les écueils potentiels de l’affichage public de la performance • Les 7 défauts qui nous guettent (adapté de Smith P.) • la vision tunnellaire • efforts portant sur les seuls critères mesurés au détriment des autres • la vision mal corrigée (sub-optimisation) • efforts de réorganisation partielle de proximité sans vision stratégique globale • la myopie • efforts faits sur le court terme en ignorant le long terme • l'excès de convergence • efforts pour ne pas être "épinglé comme outlier" plutôt que réel désir d'être performant • le mirage • fraude ou génération de décomptes inadaptés • la distorsion • altération des pratiques pour gagner un avantage stratégique • la sclérose • arrêt de l'innovation et de l'expérimentation par peur de s'écarter des bonnes pratiques MARSHALL MN J Qual Health Care 2004;16(suppl 1):i57-i63. How do we maximize the impact of the public reporting of quality of care

10. Une interprétation variable ICALIN A Formidable ce nouvel indicateur, non ? Bof, pas mal de limites méthodologiques tout de même … ICALIN D

11. Pourquoi changer ? (1) • un bilan positif • avec quelques restrictions : SHA, survISO • … et un tableau de bord qui atteint ses limites • de nouvelles priorités d’actions 2009-2013 pour les établissements • plan stratégique national de prévention des IAS (2009-2013) • programme national de prévention des IN (2009 2013) • futur plan national antibiotique (2011-2014) • toujours plus de transparence www.platines.sante.gouv.fr • et des sanctions possibles en cas de non affichage • Décret no 2009-1763 du 30 décembre 2009 + encore un programme national de la qualité et de la sécurité des soins en 2011

12. Pourquoi changer ? (2) • une prise en compte pour la certification (HAS) avec un domaine élargi • 5 indicateurs du tableau de bord des IN • 5 indicateurs Q-SS • dossier patient, courriers de fin d'hosp., douleur, troubles nutritionnels, dossier anesthésique • une nouvelle organisation pour les établissements • loi HPST : simplification, souplesse, responsablilisation (gestion de projet) • indicateurs inscrits dans CPOM, projet médical, contrats de pôles … • décret 12 nov. "organisation de la lutte contre les EIAS" : articulation GDR / LIN • une plus grande rigueur méthodologique • groupe de travail en cours (TdeB piloté par la DGOS / ATIH) • basée sur des travaux scientifiques (EBM)  cahier des charges précis • réutilisant les sources d'information existantes

13. PRO-PINObjectifs quantifiés à atteindre pour 2012 Pilotage DGOS Bilan en 2013 • au niveau national (données RAISIN) • 5 objectifs quantifiés de résultats = OQR • ISO infection du site opératoire • REA bactériémie sur cathéters veineux centraux • AES accident exposant au sang • BMR SARM (+bactériémie) • EARSS ERV (< 1%) • au niveau des établissements (local ou locorégional) • 15 objectifs de moyens et processus = OQM • 3 axes prioritaires : organisation, BMR et épidémies, dispositifs invasifs • une version 2 du tableau de bord IN baisse d'1/4 de l'incidence

14. Quelle évolution pour la V2 du tableau de bord ? • indicateurs de moyens • ICSHA2 : adapter selon les spécialités + renforcer les niveaux d'exigence • SURVISO ? ( ICACHIR) • indicateurs composites de processus • ICALIN : adapter selon les spécialités (DIA, PSY, REA, SSR, SLD, HAD…) • ICATB : adapter selon le futur plan ATB 2011-2014 • ICABMR, ICACHIR : pour insister sur les priorités nationales • un indicateur global remplaçant le score agrégé • indicateurs de résultats (< réflexion du HCSP) • taux de SARM ( tendances) • taux d'ISO • taux d'infections liées aux dispositifs intravasculaires … Passer d'une logique de moyens à une logique de résultats Maintenir la dynamique de progression actuelle des établissements

15. Des indicateurs, mais encore ? • 1 constat : une progression lente malgré la prolifération des efforts • 5 concepts pour augmenter et garantir l'impact d'une politique de sécurité des soins (Leape) • transparence • 4 niveaux : équipe, soignants/patients, entre établissements, public • approche intégrée de la prise en charge • plate-forme de soins avec équipes pluridisciplinaires • engagement des patients/famille/usagers • "nothing about me without me" • réforme des études médicales • éducation et changement des comportements "à la racine" • restauration du bien-être et de la valeur du travail pour les professionnels de santé • valorisation, reconnaissance LEAPE L et al. Qual Saf Health Care 2009; 18: 424-428. Transforming healthcare: a safety imperative

16. Conclusion Quels souhaits pour le futur ? • demeurer en synergie avec les usagers • plus d'appui sur des travaux scientifiques • expériences de l'étranger, études en cours • en utilisant les systèmes et bases de données existants (SIH, PMSI…) • encourageant le développement d'une culture de sécurité sur le terrain et la maîtrise pratique des situations à risque • positionner l’outil à sa juste place • un outil très utile mais seulement un outil • conçu pour évaluer un programme et non pour le faire marcher • mais essentiel pour le dynamiser à tous les niveaux • un outil qui voit à long terme et que chacun peut adapter à son organisation et à ses stratégies !!! • en gardant une place aux indicateurs locaux

17. Merci de votre attention

18. OQM 2012 pour les établissements risque lié aux actes invasifs • 100% utilisent des outils pratiques d’aide à l’observance des mesures de prévention des IN associées à des actes invasifs (ex. check-list) • réanimation : pose & surveillance des CVC • tous services : pose & entretien des CVP et SAD • chirurgie : préparation pré-op, ATBP, surveillance • 95% (ES avec chirurgie)intègrent le suivi des ISO dans leur système d’information hospitalier (SIH) • 100% ont mis en place de méthodes d’analyse des causes lors de la survenue d’évènements infectieux graves • 100% assurent, avec la médecine du travail, la surveillance des AES dans l’établissement et disposent d’un protocole de prise en charge en urgence des personnels en cas d’AES

19. OQM 2012 pour les établissements BMR, épidémies 100% des établissements de santé … • ont atteint 70% de leur objectif personnalisé de consommation de SHA • ont défini un plan d’actions de maitrise de la diffusion des BMR adapté à leur activité • ont inscrit la réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24e et la 72e heure dans la politique de bon usage des antibiotiques et évaluent son application dans le dossier patient • disposent d’un plan activable en cas de détection d’un phénomène infectieux émergent à haut risqueépidémique • ont mis en place, avec la médecine du travail, une surveillance de la couverture vaccinale • grippe, coqueluche, rougeole, hépatite B

20. OQM 2012 pour les établissements organisation du dispositif 100% des établissements de santé … • ont une procédure de signalement interne et externe opérationnelle • sont en conformité avec les spécifications de l’encadrement en personnel des équipes opérationnelles d’hygiène (EOH) • mettent en œuvre des outils d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) portant sur la gestion du risque infectieux 100% des centres participants au dispositif de prise en charge des infections ostéoarticulaires (IOA) complexes évaluent la satisfaction des patients pris en charge par le dispositif

21. Communiquer ?...un faisceau d'indicateurs • tableau de bord des établissements et indicateurs QSS • bilans standardisés de la LIN • les surveillances, le signalement, les EPP • la Statistique Annuelle des Etablissements • le rapports de certification (HAS) • le CPOM (ARS) • les inspections et enquêtes thématiques (tutelles) • analyse des registres des plaintes, enquêtes de satisfaction