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Place et technique de la nutrition parentérale. Dr D Jusserand service de réanimation polyvalente CH d’ELBEUF. 9 juin 2008. !!! Dénutrition 40% des patients hospitalisés. immunité: infections retard cicatrisation, escarres, fistules défaillances d ’organes

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place et technique de la nutrition parent rale

Place et technique de la nutrition parentérale

Dr D Jusserand

service de réanimation polyvalente

CH d’ELBEUF

9 juin 2008

slide2

!!! Dénutrition

40% des patients hospitalisés

  • immunité: infections
  • retard cicatrisation, escarres, fistules
  • défaillances d ’organes
  •  force musc: difficultés de sevrage, autonomie
  •  morbidité, mortalité
slide3

Nutrition Parentérale vs NE

  • Moins physiologique
  • Technique plus lourde
  • Plus de complications techniques, infectieuses, métaboliques
  • Plus chère
indications de la np
Indications de la NP
  • Alimentation orale ou entérale impossible: NP exclusive
  • Alimentation orale ou entérale insuffisante: NP de complément +++

Seulement et seulement si une nutrition

artificielle est indiquée

indications de la nutrition en chirurgie programm e
Indications de la nutrition en chirurgie programmée
  • Nutrition pré opératoire:
    • Patients sévèrement dénutris devant subir un acte chirurgical lourd
  • Nutrition post opératoire:
    • Patients sévèrement dénutris ayant subit un acte chirurgical lourd qu’ils aient ou non bénéficiés d’une nutrition pré opératoire
    • Patient ne pouvant se nourrir normalement dans un délai d’une semaine (ration <60%)
    • Dès la survenue d’une complication post opératoire grave: sepsis, ins resp ou rénale, fistule, pancréatite aiguë

Conférence de consensus 1995

indications de la nutrition chez le patient agress
Indications de la nutrition chez le patient agressé
  • Chez les patients ayant un état de dénutrition préexistant à l’agression
  • Chez les patients qui ne seront pas capables de retrouver une autonomie nutritionnelle une semaine après l’agression initiale
  • Après stabilisation de l’état hémodynamique

Conférence de consensus 1998

slide8

Index de BUZBYNRI: Nutritionnal Risk Index

3 classes:

  • NNRI < 83,5% : dénutrition sévère

3,5 % < NRI < 97,5% : dénutrition modérée

  • NRI > 97,5% : état nutritionnel normal

NRI= [1,519 x alb] + [41,7 x poids actuel / poids usuel]

composition d une nutrition parent rale
Composition d’une nutrition parentérale

Macronutriments

Glucides

Lipides

Protides

Micronutriments

Électrolytes

oligo éléments

vitamines

Eau

les glucides
les Glucides
  • Glucose:
    • principale source d’énergie pour le métabolisme cellulaire
    • Comburant obligatoire pour: cerveau, hématies,cellules tubulaires rénales
  • Rôle énergétique pur: 4 Kcal/g
  • G20% (200g/l soit 800Kcal/l), G30%, G50%
les lipides
Les lipides
  • Les AG = second substrat énergétique en NP
  • Il sont perfusés sous formes de triglycérides (TG= 3AG) émulsifiés par des phospholipides
  • Triglycérides à chaînes longues (TCL) ou moyennes (TCM) en fonction du nombre d’atomes de carbone des AG
  • Rôles:
    • énergétique: 9 Kcal/g
    • structural: membrane cellulaire
    • fonctionnel: lipoprotéines, PG, TX, LT
les ag
Les AG
  • Composés par de nombreux atomes de carbones, reliés entre eux par des liaisons simples ou doubles

Acide  linolénique (C18:3 n-3 ou 3)

  • Selon le nombre de double liaison: AG saturés, mono-insaturés (1 double liaison), poly-insaturés (plusieurs doubles liaisons)
  • Position de la première double liaison par rapport à l’extrémité C terminale, noté n- ou 
emulsions lipidiques
Emulsions lipidiques
  • Intérêt des TCM / TCL
    • moins d ’ AGPI

 moins interférence avec le système immunitaire

    • hydrolyse et oxydation plus rapide des AG

 moindre risque de stokage hépatique

  • Intérêt de l ’huile d ’olive / TCL
    • moins d ‘ AGPI
    • 60 % ac oléique AGMI n-9

 diminution des phénomènes de peroxydation lipidique et des phénomènes inflammatoires

emulsions lipidiques1
Emulsions lipidiques
  • Intérêt de l ’huile de poisson
    • plus d ’AGPI-3
    • action anti-inflammatoire
    • Omegaven®
quels apports nerg tiques
glucides: 60 à 70 %

Sans dépasser 5g/kg/j

lipides: 30 à 40%

Sans dépasser 2g/kg/j

Quels apports énergétiques

Besoins énergétiques:

25 à 35 Kcal/kg/j

slide17

Formules de Harris et Benedict

Homme: DER = 66,5 + 13,7P+ 5T - 6,8A

Femme: DER = 655+ 9,6P + 1,8T - 4,6A

  • Facteurs d’agression:
    • Postopératoire: 1,2
    • Polytraumatisme: 1,3
    • infection sévère: 1,6
    • Pancréatite aigüe: 1,5
    • Brûlures: 2
  • Facteurs d’activité:
    • – Alité: 1
    • – Ambulatoire: 1,2
    • – Activités physiques: 1,4
    • – fièvre: 1,1/ °C> 37
les protides
Les protides
  • Assemblage d’acides aminés (au nombre de 20 dont 8 essentiels), source d’Azote (N)
  • Rôles:
    • Structural (collagène, kératine…)
    • Fonctionnel (hormones, enzymes, anticorps)
    • Transport (albumine, hémoglobine….)
les protides1
Les protides

** concentration d’azote (9-30g/l)

répartition des aa: % AAE /autres AA(aromatiques, soufrés…)

quels apports protidiques
Quels apports protidiques ?

Besoins azotés

0,20 à 0,35 g N/ kg /j

Rapport calorico azoté

150 kcal /g d’N

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Quels apports en eau et micronutriments

  • Eau: 30 à 40 ml/kg/j
  • Electrolytes:
    • NaCl: 4 – 6g/j (1g NaCL = 17 mmol Na+)
    • KCL: 2 – 4 g/j (1g Kcl = 13 mmol K+)
    • Ph (Phocytan 1,25g/20ml) : 1,25 à 2,5 g/j
    • Magnésium (MgSO4 1,5g/15ml) : 1,5 à 3 g/j
    • Calcium: ! Formation de sels de calcium avec phosphates et vitamine C  gluconate de calcium
    • ! Déstabilisation des émulsions lipidiques
quels apports en micronutriments
Quels apports en micronutriments
  • Oligoéléments:
    • Co, Cr, Cu, Fe, F, I, Mn, Mo, Sé, Zn
  • Vitamines:
    • Hydrosolubles:
      • B1, B2, B5, B6, B8, B9 (Ac folique),B12
      • PP, C
    • Liposolubles:
      • A, D, E, K
slide28

Micronutriments (I)

  • Apports recommandés
      • cernévit°: 1 fl / jour
      • décan°: 1 fl / jour, 2 fl / j si dénutrition
      • phocytan°: 1 amp de 20 ml par jour
      • vitamine K : 1 amp de 20 mg par semaine
slide29

Micronutriments (II)

  • Apports spécifiques :
      • zinc° : + 10 mg / j
      • sélénium ° : + 100 mcg / j
        • pertes dig ++, fistules, brûlés, chir lourde, sepsis
      • fer: venofer° 1 X / sem si anémie
      • lederfoline°: 50 mg 2 jours puis 1 X / sem
      • vit B 12° : 5000 mcg / mois
      • iléostomie: 9 g NaCl / l
      • vit B1 B6 PP et phosphore chez éthylique
slide30

Immunonutriments

  • Glutamine
      • amélioration de l ’immunocompétence des lymphocytes et des macrophages
      • maintient de la trophicité intestinale
      • DIPEPTIVEN°50,100 ml:
          • 0.3 à 0.4 g/kg/j (1,5 à 2ml/kg/j)
  • AG  3:
      • Diminue la réponse inflammatoire
      • OMEGAVEN° 100 ml:
          • 0,1 à 0,2g/kg/j (1 à 2 mml/kg/j
np p riph rique
NP périphérique
  • Indications:
      • NP de courte durée: < 10 jours
      • Non hypercalorique: <2000 kcal
      • Nutrition de complément +++
  • CI: ins rénale et cardiaque, hyperTG
  • Solutés d’osmolarité < 800 mosm / l
  • bon capital veineux
  • Asepsie chirurgicale
np centrale
NP centrale
  • NP exclusive ou prolongée
  • Veine sous clavière +++, jug interne
  • Asepsie chirurgicale
  • Cathéters en polyuréthane ou silicone
  • Tunnelisation, chambres implantables
  • Contrôle radiologique
  • 1 voie exclusive, pompe
  • Protocoles +++
np modalit s d administration
NP: modalités d’administration
  • Cyclique sur 8 à 12 h la nuit:
      • patient stable ambulatoire, complément VO
      • CI: ins card et rénale, apports > 3500 ml
      • !!! Glycémie: paliers à la mise en route et à l’arrêt de la perfusion
  • Continue 24 h sur 24:
      • Patients instables: réa, USI
      • insulinothérapie IV
surveillance de la np
Surveillance de la NP
  • évaluer l ’efficacité nutritionnelle:
      • POIDS, albumine, préalbumine (CRP)
      • Bilan azoté
  • apprécier la tolérance clinique
      • Pouls, TA, hydratation
      • ictère, T°
      • bilan entrées/sorties: diurèse
      • Abords vasculaires
surveillance de la np1
Surveillance de la NP

3. apprécier la tolérance biologique

surveillance de la np2
Surveillance de la NP

4. Prévenir les complications

  • Liées au cathéter:
    • mécaniques, thrombotiques, infectieuses
  • Liées à la nutrition:
    • Métaboliques, hépatobiliares, hématologiques, osseuses

Prescription médicale

Réévaluation quotidienne

complications m taboliques
Complications métaboliques
  • Le plus souvent dues à des prescriptions inadéquates
      • Hyperglycémie +++ ou hypoglycémie
      • Hypertriglycéridémie
      • Troubles électrolytiques: K+, Ph, Mg
      • Carences vitaminiques, en oligoéléments:

+++ Zn,Cu,Sé

      • Syndrome de renutrition inapproprié
      • hyperhydratation
hyperglyc mie
Hyperglycémie
  • Diurèse osmotique: déshydratation
  • Hypertriglycéridémie: stéatose hépatique
  • Coma hyperosmolaire
  • Hyperproduction de CO2: troubles respiratoires
  • Altération de l’immunité ( phagocytose, chimiotactisme): infection

Prévention:

Débit max: 4mg/kg/min

Surveillance HGT

Insulinothérapie

slide39

Contrôle de la glycémie

glycémie entre 4.4 et 6.1 mmol/l

Van Den Bergue G; N Engl J Med 2001, 345 (19), 1359-67

Van Den Bergue G, CCM 2003, 31 (2), 359-66

hypertriglyc rid mie
Hypertriglycéridémie
  • Seuil d’épuration: 0,15g/kg/h
  • Troubles immunitaires et respiratoires
  • Syndrome de surcharge lipidique
      • Fièvre, douleurs abd, tr respiratoires
      • Anémie, thrombopénie, CIVD
      • Ictère, hépatosplénomégalie, IHC
      • Arrêt lipides, corticothérapie 2mg/kg/j pdt 5 jours
adaptation des apports lipidiques en fonction de la triglyc rid mie
Adaptation des apports lipidiques en fonction de la triglycéridémie

La Triglycéridémie sous NP doit restée < à 2 X la normale

complications h patobiliaires
Complications hépatobiliaires
  • Touchent 50% des patients: NPE +++
  • Stéatose, Cholestase
  • Sludge, cholécystite alithiasique, lithiase
  • Favorisées par:
    • Un excès d’apports glucidiques, lipidiques
    • Un apport calorique > besoins
    • L’absence de nutrition orale ou entérale
    • Caractère continu de la NP
    • Atteinte du grêle
st atose h patique
Stéatose hépatique
  • Accumulation intrahépatocytaire de TG et AG
  • Cytolyse modérée
  • Dès la 2ème semaine
  • Facteurs favorisants:
      • alimentation hypercalorique hyperglucidique
        • lipogénèse de novo: excès de synthèse desTG
      • carence en AGE
      • carence en carnitine
  • Réversible
cholestase
Cholestase
  • La + fréquente, troisième semaine
  •  des Ph alc, et des GammaGT: 50 %
  •  des Transaminases et ictère: 10 à 30 %
  • Facteurs favorisants
      • absence totale d ’alimentation orale
      • pullulation microbienne (exclusion colique)
      • grêle court avec résection iléale, MICI
  • Intérêt des TCM
complications biliaires
Complications biliaires
  • Le plus souvent asymptomatiques
  • Sludge
      • 50 % après 4 à 5 semaines, 100 % à 7 semaines
      • disparaît à l ’arrêt de la NP
  • Lithiase
      • 50 % après 3 mois
      • fact risque: durée du jeûne, iléopathie, somatostatine
      • peut devenir symptomatique
      • NP définitive: cholecystectomie
pr vention des complications h patiques
Prévention des complications hépatiques
  • Éviter excès calorique en particulier glucidique
  • Alimentation entérale ou orale dès que possible
  • Nutrition cyclique nocturne
  • Ac ursodésoxycholique: Ursolvan® PO 15 mg/kg/j
  • Traitement d’ une pullulation microbienne intestinale: Flagyl®
mise en place d une np
Mise en place d’une NP
  • Valider l’indication
  • Déterminer les besoins énergétiques et protéiques du patients
  • Choisir la voie d’administration
  • Choisir les solutés en fonction des objectifs nutritionnels
  • Prescrire les éléments de surveillance pour ajuster les apports et diminuer le risque de complications
conclusion
Conclusion
  • But de la nutrition: restaurer les fonctions vitales !!!!
  • C’est une thérapeutique spécifique
  • Bénéfice sur la morbidité et la mortalité
  • Principes de base:
      • Ni trop, ni trop peu
      • Précoce
      • NE > NP
      • Doit être surveillée
slide49

références

  • Nutrition artificielle périopératoire en chirurgie programmée de l’adulte:conférence de consensus 1994. Sfar/Anaes
  • Nutrition de l’agressé:conférence de consensus 1997. Sfnep/Anaes
  • Nutrition entérale en réanimation:recommandations conférence d’experts 2003. Srlf
  • Nutrition artificielle de l’adulte en réanimation.G Nitenberg, R Chiolero, X Lerverve. SRLF/Ed Elsévier
  • Traité de nutrition artificielle de l’adulte ( 2e édition). Springer 2001
slide50

En pratique

  • Chirurgie programmée:
    • Dépistage: patients dénutris, jeûne prolongé
    • Réduire la durée de jeune périopératoire
    • Patients non dénutris:
      • Réalimentation orale précoce en postop
      • Compléments oraux
    • Patients modérement dénutris:
      • Immunonutrition orale préopératoire
      • Réalimentation orale et/ou NA précoce
slide51

En pratique

  • Patients sévèrement dénutris /chirurgie carcinologique lourde:
    • Immunonutrition pré ( 7 à 10 j) et post opératoire (au - 7 j)
    • 30-35 Kcal/kg/j; 1.2g Prot/kg/j
    • entérale si possible: IMPACT° 30 à 35 ml/kg/j
    • NP + DIPEPTIVEN 0.3 à 0.4 g/kg/j post opératoire
slide52

En pratique

  • Neuroréanimation:
      • Contrôle strict de la glycémie
      • Nutrition entérale précoce
      • immunonutrition
      • Augmentation des apports calorico azotés au réveil
  • Polytraumatisé:
      • Nutrition entérale précoce + glutamine/arginine
      • Sauf si SIRS ou SDMV
  • Pancréatite aigue grave:
      • Nutrition entérale par voie jéjunale
slide53

En pratique

  • Brûlés:
      • Nutrition entérale précoce + GLUTAMINE + CETORNAN
      • Hypercaloricoazoté
      • Besoins énergétiques couverts au bout de 72 h
      •  des lipides: 20%, micronutriments: Zn, Cu, Sé
  • Insuffisance rénale:
      •  besoins énergétiques, hypercatabolisme protidique
      • Hémodialysé: 35 à 40 Kcal/kg/j; 1.2 à 1.4 g Prot/ kg/j
  • Insuffisance hépatique:
      • Nutrition entérale précoce
      • Apports normocalorique normoprotidique
      • Sauf encéphalopathie aiguë: 0.5g/kg/j
cas clinique n 1

Cas clinique n°1

Post opératoire de chirurgie digestive lourde

mme p 53 ans
Mme P. 53 ans
  • ATCD: hypothyroidie (Levothyrox)
  • Anamnèse: Douleurs épigastriques, - 5 kg en 3 mois
  • Masse abdominale, sans hépatosplénomégalie, ni ascite, ni oedèmes
  • Examen clinique normal par ailleurs
  • PA 130/80 mmHg, T 37,2°C
  • Taille: 1,65 m; Poids: 54 kg (poids habituel 59 kg) IMC: P/T² =19,8
bilan pr op ratoire
Bilan préopératoire
  • Hb 8,1 mmol/l, leuco 9,2 G/l, plaquettes 223 G/l, TP 85 %,
  • Na 142 mmol/l, K 4,2 mmol/l, Cl 103 mmol/l, créat 76 mmol/l, glycémie 4,3 mmol/l, P 73 g/l
  • Albuminémie 41g/l, CRP 5 mg/l
  • ASAT 14 UI/l, ALAT 6 UI/l
  • Amylase 54 UI/l, lipase 66 UI/l
  • RP normal, ECG: HBAD
  • ASA 2
question 1
Question 1
  • En préopératoire vous auriez proposé:
    • Pas de prise en charge nutritionnelle
    • Une nutrition entérale
    • Une nutrition parentérale
    • Une supplémentation nutritionnelle orale à domicile
r ponse
Réponse
  • Conf consensus 1995:
    • nutrition pré opératoire  malades sévèrement dénutris/ I° chirurgicale lourde
  • Dénutrition sévère:
    • perte de Poids de + 10% et/ou albuminémie < 35g/l
    • NRI de Buzby (1,519 x alb x 0,417 x poids actuel/poids habituel x 100) < 83,5

perte de poids < 10%, alb 41 g/l, NRI 100

question 2
Question 2
  • En posopératoire immédiat à partir de la 24ème heure, vous auriez proposé:
    • Pas de nutrition artificielle
    • Une nutrition parentérale
    • Une nutrition entérale intra jéjunale
    • Une supplémentation nutritionnelle par voie orale
r ponse1
Réponse
  • Après chirurgie digestive majeure la renutrition précoce avant la 24ème heure par voie intrajéjunale permet de réduire les complications infectieuses et la durée d’hospitalisation sans augmenter le risque de lâchage anastomotique

Pose d’une SNJ en fin d’intervention

question 3
Question 3
  • Quel produit de NE choisissez vous ?
    • Diète polymérique standard en débit continu
    • Diète polymérique standard en instillation discontinue
    • Diète semi-élémentaire hyperprotidique et hypercalorique
    • Mélange immuno-enrichi pour NE
r ponse2
Réponse
  • En site jéjunal l’administration se fait toujours en débit continu
  • Il n’existe pas de bénéfice démontré de l’immunonutrition post opératoire chez les patients peu ou pas dénutris
  • Il n’y a a pas de supériorité des mélanges semi élémentaires par rapport aux polymériques en cas d’intestin grêle intègre
prescrivez la nutrition
Prescrivez la nutrition:
  • Calculs des besoins
    • en eau: 40 ml/kg/j soit 2200ml/j
    • énergétiques = 1500 Kcal
      • DER = 655 + 9,6P + 1,8T - 4,6A x Facteur de correction 1,2
    • azotés: 0,25/kg/j soit 13 g N/j
  • Sondalis° Iso 2000 ml/ j ( sur 48-72 heures)
  • Décan° 1 amp, Cernévit° 1amp ± électrolytes
  • Position demi assise
  • Insulinothérapie IV selon HGT
cas clinique n 2

Cas clinique n°2

Prise en charge nutritionnelle d’un patient porteur d’un cancer ORL

monsieur s 58 ans
Monsieur S. 58 ans
  • Dépendance tabagique: 50 cig/j depuis 40 ans
  • Dépendance alcoolique: 5 dl de vin et + de 3 apéritifs/j, mal de Dupuytren
  • Taille 1,83 m/ poids habituel 73 kg (IMC 21,8)
  • Avril 2002: toux depuis 3 mois, dysphonie dysphagie légère aux solides et aux liquides, perte de poids de 6 kg en six mois
  • MT: Lésion de l’hypopharynx
bilan
Bilan
  • Biologique:
    • VGM 97 fl, ASAT 58 UI/l, gammaGT 233 UI/l
  • ORL et extension:
    • carcinome èpidermoide invasif moyennement différencié de l’hypopharynx latéral et postérieur gauche classé T4N2M0
  • Poids 66 kg (- 1 kg, IMC 19,7)
  • I° chir prévue dans 3 semaines après extractions dentaires multiples en raison d’une parodontose
question 11
Question 1
  • Sur quel critère simple apprécier vous le degré de dénutrition de ce patient?
  • Le poids
  • La perte de poids en fonction du temps
  • Le Nutritionnal Risque Index (NRI) de Buzby
  • La masse maigre évaluée par bioimpédance-métrie
  • L’albuminémie
r ponse3
Réponse
  • Perte de poids: - 7 kg en 6 mois soit - 10 %
  • IMC: 19,7
  • Indice de Buzby: 93,9
  • Ingestas: 1500 Kcal /j et 35 g P/j (2000 kcal/j, 80 g P/j)

Dénutrition modérée à sévère

Déficits en vitamines en oligoéléments

question 21
Question 2
  • Quelle est votre approche nutritionnelle dans cette phase préopératoire?
    • Vous adaptez l’alimentation orale et prescrivez des compléments nutritifs oraux pour le domicile
    • Vous posez une sonde nasogastrique pour nourrir le malade à domicile
    • Vous posez une gastrostomie percutanée pour nourrir le malade à domicile
    • Vous prolonger l’hospitalisation pour débuter une nutrition parentérale
r ponse4
Réponse
  • 7 à 10 jours de renutrition préopératoire réduisent d’environ 10% le taux de complications post opératoires chez les malades sévèrement dénutris
  • Favoriser l’alimentation orale: adaptation fractionnement et texture hachée

ORAL IMPACT° sachet à diluer dans

250 ml apportant 300 kcal et 16,8 g de protides et enrichi en immunonutriments: 1 à 3 sachets/j

Compléments vit et oligoéléments

question 31
Question 3
  • Quelle conduite adoptez vous vis à vis de sa consommation alcoolique?
  • Rien
  • Vous lui interdisez toute consommation d’alcool
  • Vous lui proposez une rencontre avec l’unité d’alcoologie
  • Vous lui proposez de réduire sa consommation d’alcool et de bien s’hydrater
chirurgie lourde et alcoolisme chronique
Chirurgie lourde et alcoolisme chronique
  • Augmentation de la durée de séjour post opératoire et des complications infectieuses
  • La survenue d’un délirium trémens accroit la morbidité et la mortalité post opératoire
  • Le taux de succès de reconstruction mandibulaire avec lambeau passe de 85 à 25% en cas de survenue d’un DT postopératoire

Réduction de la consommation d’alcool au maximum, eau +++, vitamines B1B6

3 semaines plus tard
3 semaines plus tard
  • Aggravation de la dysphagie: progression de la tumeur
  • Endoscopie: atteinte de la paroi latérale droite du pharynx
  • Décision de radiochimiothérapie préopératoire: 3 cures de 5 FU et de cisplatine sur trois semaines + radiothérapie sur 6 semaines 50 Gy sur le cou et 20 Gy sur la tumeur et les ganglions
  • Chambre implantable sous clavier gauche
question 4
Question 4
  • A ce stade, que proposez vous à ce malade sur le plan nutritionnel?
  • Utiliser la chambre implantable pour une nutrition parentérale
  • Débuter une NE par sonde nasogastrique
  • Poser une GPE pour une nutrition entérale
  • Poursuivre l’alimentation orale fractionnée et les CNO
  • Perfuser du G5% avec de la vitamine B1 par voie périphérique
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Diminution des ingestas du fait de la dysphagie et de la radiochimiothérapie

  • Tube digestif sain et accessible
  • SNG mal tolérée en cas de néo ORL
  • L’intervention nutritionnelle précoce par GPE prévient les épisodes de déshydratation et la perte de poids chez les malades traités par radiothérapie pour cancer ORL
  • Pose d’une GPE
  • 500 ml d’un mélange nutritif polymérique
  • Alimentation orale
cas clinique n 3

Cas clinique n° 3

polytraumatisé

monsieur c 35 ans 1m80 76kg
Monsieur C. 35 ans (1m80, 76kg)
  • Hospitalisé dans les suites d’un AVP
  • Bilan lésionnel:
    • traumatisme thoracique avec volet costal gauche associé à une contusion pulmonaire: Ventilé
    • hémopéritoine ayant nécessité une splénectomie d’hémotase
    • Traumatisme du bassin ayant nécessité l’embolisation de l’artère hypogastrique gauche: lors de la laparotomie on constate un volumineux hématome rétropéritonéal
a l arriv e en r animation
A l’arrivée en réanimation
  • Intubé, ventilé avec une FiO2 à 70%
  • Instabilité hémodynamique ayant nécessité une polytransfusion et l’introduction de noradrénaline 0,3µg/kg/min
  • rhabdomyolyse, fonction rénale normale
  • Hb 6,1 mmol/l, pH 7,30 PaCO2 5,2 Kpa PaO2 9,65 mmol/l, lactates 3,2
  • CPK 24000 UI /l
question 12
Question 1
  • Comment envisager vous la prise en charge nutritionnelle de ce patient?
    • Pas de nutrition tant que persiste l’instabilité hémodynamique:
      • 150-200g/j de Glucose, hydratation
    • Nutrition précoce < 48 heures: hypercatabolisme +++
    • NE > NP: Pose d’une SNJ ou d’une jéjunostomie per opératoire: gastroparésie +++
    • Immunonutrition:  complications infectieuses
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À J3
  • L’état hémodynamique est stabilisé, les inotropes ont été arrêtés
  • Le patient est toujours intubé ventilé sous FiO2 60% avec une pep à 8
  • L’abdomen est augmenté de volume, météorisé, tympanique, l’aspiration gastrique ramène 1000 ml/24 h de liquide qui ressemble au mélange nutritionnel instillé dans la jéjunostomie
  • Il existe un syndrome inflammatoire biologique, sans arguments pour un sepsis: bactério négative
question 22
Question 2

Que faites vous sur le plan nutritionnel?

  • Introduction de prokinétiques
  • Nutrition parentérale + glutamine:
    • Besoins énergétiques = 2300 Kcal
    • DER = 66,5 + 13,7P + 5T – 6,8A x Facteur de correction 1,3
    • Besoins azotés: 0,25 à 0,30 g N/kg/j soit 19 à 23 g N/j
    • OLICLINOMEL® N7 2500ml ou OLICLINOMEL® N8 3000 ml /j + DIPEPTIVEN® 1 flacon de 100 ml/j
    • À la carte: 800 ml G50% + 400 ml CLINOLEIC® 20% + 1000 ml VINTENE® 20 + 100 ml DIPEPTIVEN®
  • Supplémentation en électrolytes, vitamines et oligoéléments
question 32
Question 3
  • Comment surveiller vous la NP?
  • Poids, hydratation, diurèse, ictère
  • Voie veineuse, T°C
  • Glycémie, ionogramme sg, Ph, Mg, TG, bilan hépatique, plaquettes
  • Fer, ferritine
  • Préalbumine, albumine, CRP