住院医师规范化培训临床技能考核 （鼓楼医院考点相关考核报告）

1. 住院医师规范化培训临床技能考核（鼓楼医院考点相关考核报告）住院医师规范化培训临床技能考核（鼓楼医院考点相关考核报告） 南京鼓楼医院 周玉皆

2. 申请人资格 • 按培养方案要求完成规定的第一阶段住院医师培训临床实践和临床能力训练 • 通过江苏省住院医师规范化培训第一阶段理论统一考试，成绩合格

3. 考核依据和范围 • 依据卫生部《专科医师培养标准》中的普通专科培训内容，以二级学科范围为主 • 重点考核住院医师对“三基”的掌握和应用能力

4. 考核组织形式及时间 • 卫生厅：统一考核模式、统一考核方案、统一评分标准 • 卫生局：组织专家组集中组题、审题和定稿，统一分析结果 • 时间：每年6月底、7月初 • 考核形式：真实场景床边考核、模拟教具、多媒体教学系统、动物实验、标准化病人。

5. 考核方式 • 分站式：客观结构化临床考核（OSCE)

6. 分站式考试的基本方法

7. 临床医师临床技能考核项目 • 1、接诊病人：包括病房和门诊接诊、询问病史、体检、书写病历摘要（或首次病程录）、诊断及治疗方案、回答专家提问 • 2、基本技能操作：根据各专业特点选择相关技能操作，如心肺复苏、腰穿、胸穿、无菌操作、听力图、超声诊断、产程图、气管插管等 • 3、辅助检查读片和报告分析：读片如X线、CT、造影、MR等；检验检查报告分析如心电图等

8. 我院承担的考核任务 • 内科 • 神经内科 • 麻醉科 • 病理科

9. 内科临床技能考核

10. 内科考核

11. 一、建议选用的病例或病种（*为首选） • 【心血管系统疾病】风湿性心脏病，*高血压病，*冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗塞），心肌炎，*心力衰竭，心肌病， • *常见心率失常，胸闷胸痛待查。 • 【消化系统疾病】*溃疡病，*胰腺炎，慢性肝炎，*肝硬化，肝癌，肝昏迷，胃炎，*上消化道出血，胃食管反流病，*胆囊炎， • 胆石症（梗阻性黄疸），*炎症性肠病，胃癌。 • 【呼吸系统疾病】发热待查，支气管炎，*肺炎，*肺脓肿，*支气管哮喘，*胸膜炎，*肺源性心脏病，*慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺癌。 • 【泌尿系统疾病】*肾小球疾病，*泌尿系感染，*尿毒症，血尿待查。 • 【血液系统疾病】*贫血，*白血病，过敏性紫癜，*血小板减少性紫癜。 • 【代谢及内分泌系统疾病】*糖尿病，*甲亢。 • 二、建议选用的操作项目： • 接诊病人、辅助检查结果判读、心肺复苏、胸腔穿刺术、腹腔穿刺、腰椎穿刺等。

12. 共三部份，六站 • 实际上为三部份，5站，即将第二部分的第4站与第一部分合并。

13. 第二部份 • 第1站：病史采集 • 第1站：体格检查

14. 1/Ⅱ病史采集 • （一）一般情况：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、地址、病史陈述者、可靠程度、入院日期、记录日期。 • （二）主诉：症状、部位、时间

15. 1/Ⅱ病史采集 （三）现病史 1.起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因及诱因 2. 主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度，缓解因素。 3.病情发展及演变：发作持续性？间歇性？好转？加重？因素？ 4. 伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程，各伴随症状之间，与主要症状之间的相互关系。 5、记录与鉴别诊断有关的阴性资料 6.诊疗经过：时间、地点、检查、诊断、治疗、药物、剂量、效果 7.病后一般情况. 精神、饮食、睡眠、两便、体力、体重。 （四）既往病史：预防接种传染病、药物及其他过敏史、手术、外伤及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。 （五）个人史。 （六）月经生育史。 （七）家族史

16. 1/Ⅱ体格检查 体格检查包含： 1.生命体征 11.心脏触诊 21.椎体束病理反射 2.皮肤浅表淋巴结 12.心脏叩诊 22.脊柱检查 3.头面部 13.心脏听诊 23.四肢关节检查 4.口 14.外周血管检查 24.肛门检查 5.颈部 15.腹部视诊 25.乳房触诊 6.胸部视诊 16.腹部触诊 7.胸部触诊 17.腹部叩诊 8.胸部叩诊 18.腹部听诊 9.胸部听诊 19.浅反射、深反射 10.心脏视诊 20.脑膜刺激征

17. 病人情况 • 患者 女性 16岁 学生 • 主诉：咽痛、咳嗽1周，发热5天。 • 现病史： 患者一周前因受凉后开始出现咽痛，尤其是吞咽时为著，伴咳嗽，多为阵发性刺激性呛咳，咳少许白色粘痰，无痰血，自己疑为“感冒”服药未好转。5天前出现发热，最高38.5 ℃，无畏寒，伴全身乏力、肌肉酸痛、头痛、咳嗽时胸痛，胸骨后明显，无放射性疼痛，吸气咳嗽时加重,无呼吸困难，自服退热药热可退，药效过后体温复升。发病以来精神可，睡眠尚可，食欲减退，半两/顿，有腹泻，无腹痛，每天2-3次，非水样软便，量正常，小便正常，发病以来无鼻衄、牙龈出血，今日体温39℃，前来急诊。 • 过去史：无其他重要病史，月经量正常。

18. 体 格 检 查 • 生命体征 T 39 °Ｃ R 22 次/分 P 120次/分 BP 120/82 mmHg • 一般状况： 神志清，急性病容，两颊潮红，皮肤无皮疹、出血，无黄染及紫绀。 • 头颈部：咽部充血明显，扁桃体不大，颈部淋巴结可疑，其余无异常。 • 胸部：心率120次/分，规则，未闻病理性杂音。 • 肺部 胸廓两侧对称触、叩诊无异常，听诊两肺部，呼吸音粗糙并可闻散在性细小湿啰音。 • 腹部：柔软，肝脾未及。 • 四肢及神经反射：无异常。

19. 实验室及其他检查 • 血象：Hb 110 g/L RBC 14.0×1012/L，WBC21.4×109/L，N 0.89 L 0.11 • 大小便：无异常。痰细菌、真菌培养阴性。 • 血沉 45mm/h； • 胸片：两肺可见散在性片状阴影，右下肋隔角变浅似有少量渗出。 • 血清支原体IgM抗体阳性。

20. 1/Ⅱ病史采集（20分） • 1.一般项目：姓名、性别、年龄、职业等（1分） • 2.主诉：咽痛、咳嗽起病时间与重要伴随症状发热的时间（2分） • 3.现病史： • （1）起病情况、时间及病因或诱因：1周前受凉后 （2分） • （2）主要症状的特点，咽痛、陈发性咳嗽、咳少许白痰（2分） • （3）发热的时间、特点（2分） • （4）发热的伴随症状（2分） • （5）病情的发展与演变（1分） • （6）记录与鉴别诊断有关或重要的阴性资料（2分） • （7）诊疗经过（1分） • （8) 病人的一般情况等（2分） • 4.记录既往史，常规询问传染性疾病史、外伤手术史、输血史、过敏史等（1分） • 5.个人史、婚育史、家族史（1分） • 6.问诊技巧：问诊安排合理有序，目的明确，重点突出清楚，不使用较专业术语，医患沟通良好（1分）

21. 1/Ⅱ体格检查（20分） • 重点突出、手法规范正确、检查部位准确、顺序正确（1分） • 与患者有交流、注意患者反应，有爱伤观念（1分） • 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压（1分） • 一般情况：神志、体位、呼吸情况、急性病容、皮肤颜色、浅表淋巴结（2分） • 头颈部：巩膜黄染、口唇紫绀，咽部充血，扁桃体肿大，颈静脉充盈或怒张，（1分） • 胸部：胸廓外形、胸式呼吸（2分） • 肺部视诊：呼吸运动（1分） • 肺部触诊：呼吸动度、触觉语颤、胸膜摩擦感（3分） • 肺部叩诊：清音，肺下缘，移动度（3分） • 肺部听诊：呼吸音粗糙并可闻散在性细小湿啰音（2分） • 心脏：心率、心律、病理杂音（1分） • 腹部：肝脾肿大，移动性浊音（1分） • 四肢及神经系统：水肿，病理征（1分）

22. 2/Ⅱ回答问题（20分） • 社区获得性肺炎的定义是什么？（5分） • 社区获得性肺炎的诊断标准是？（5分） • 社区获得性肺炎应该和哪些疾病鉴别？至少说出四个疾病（5分） • 社区获得性肺炎患者治疗72小时后，疗效不佳的原因有哪些？至少四种原因（5分）

23. 3/Ⅱ病历书写（20分） • 主诉 症状、持续时间，简明（1分） • 现病史 • 起病情况：时间、缓急、诱因（1分） • 主要症状：咽痛、咳嗽、发热（2分） • 伴随症状：包括有鉴别诊断意义的阴性症状（2分） • 病情演变（1分） • 诊疗经过（1分） • 一般情况（1分）

24. 3/Ⅱ病历书写（20分） • 三史：与疾病有关的过去史、个人史、家族史（1分） • 体检 简明扼要，不遗漏阳性体征和重要的阴性体征（2分） • 诊断：诊断规范、主次分明、排序合理（1分） • 诊断依据:合理、不能简写或代号（2分） • 鉴别诊断（提供3个）：肺结核、肺脓肿、肺癌、肺血栓栓塞、非感染性肺浸润性疾病（2分） • 诊疗计划 • 一般治疗：健康指导，卧床休息、清淡饮食、多饮水（1分） • 抗感染治疗：支原体肺炎首选大环内酯类或喹诺酮类（1分） • 并发症的处理：发热的对症治疗（1分）

25. 4/Ⅱ病例分析（2题） • 姓名：赵某 性别：男 年龄：23岁 职业：农民 • 主诉：咳嗽伴发热多饮多尿3天，神志不清4小时 • 现病史：患者于3天前受凉后出现咳嗽、咳黄脓痰，右侧胸痛，伴发热，体温最高达40℃。患者自幼10岁起发现有糖尿病史，一直用胰岛素治疗，血糖控制良好。因发热，进食极少，近3天停用胰岛素，出现明显口干、多饮、多尿症状，并逐渐出现神志改变，4小时前呼之不应。 • 过去史：糖尿病史13年，胰岛素治疗。

26. 4/Ⅱ病例分析 • 体格检查 • 生命体征：T 39.8℃， R 26次/分， P 110次/分， BP 80/40mmHg • 一般情况：浅昏迷，被动体位，消瘦，脱水貌，皮肤干燥，弹性差，面色红，口唇无紫绀，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。 • 胸部：心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线0.5cm处，未扪及震颤，心浊音界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 • 肺部：呼吸深大，两侧呼吸运动对称，右侧语颤增强，右侧叩诊呈浊音，右肺闻及湿性啰音。 • 腹部：腹平坦，软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 • 神经系统：浅昏迷，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈无抵抗感，两侧巴氏征未引出。脑膜刺激征（—）

27. 4/Ⅱ病例分析 • 辅助检查 • 血常规：WBC 15×109/L，N 0.95，L 0.05，M 0.09，RBC 4.2×1012/L ，PLT 158×109/L • 血生化：血糖 28mmol/l，血钾3.6 mmol/l，血钠 140mmol/l，血尿素氮9.8mmol/l • 尿常规：尿糖：++++，尿酮+++。 • 问题： • 简述该病人所有的诊断及每一项诊断依据（6分） • 治疗原则是什么？（4分）

28. 第三部分：基本操作技能 胸穿、腹穿、心肺复苏

29. 胸 穿

30. 胸 穿

31. 胸 穿

32. 腹 穿

33. 腹穿

34. 腹 穿

35. 心肺复苏

36. 心肺复苏

37. 心肺复苏

38. 神经内科临床技能考核

39. 神经内科考核

40. 一、建议选择的病例或病种（*为首选）： • 【脑血管病】*短暂性脑缺血发作，*脑梗死，*脑出血，*蛛网膜下腔出血，脑静脉窦血栓形成 • 【运动障碍和癫痫】*帕金森病，小舞蹈病，肝豆状核变性；癫痫的分类，癫痫的治疗原则，癫痫持续状态 • 【神经系统感染和免疫疾病】*单纯疱疹性脑炎，*结核性脑膜炎，脑囊虫病；*多发性硬化，*视神经脊髓炎，急性播散性脑炎 • 【周围神经病】*急性吉兰-巴雷综合征，*慢性GBS，*面神经麻痹，*三叉神经痛 • 【脊髓病】*急性脊髓炎，脊髓空洞症，*亚急性联合变性，*脊髓压迫症，脊髓血管病 • 【神经变性病】*血管性痴呆，*阿尔茨海默病，*运动神经元病 • 【肌病】多发性肌炎，*重症肌无力，肌营养不良。 • 【头痛】*偏头痛，*紧张性头痛，丛集性头痛 • 二、建议的技能操作和辅助检查项目： • 【神经系统体格检查】*规范神经系统查体 • 【神经系统疾病定位定性诊断】*正确神经系统疾病的定位定性诊断 • 【神经影像】*头颅CT，*头颅及脊髓MRI，*头颅MRA，头颅MRV，正常DSA • 【神经电生理】*脑电图，*肌电图，诱发电位 • 【辅助检查】*血生化，免疫全套，*凝血/出血评价指标，*脑脊液检查，*血气分析，糖耐量试验

41. 神经内科 • 第一部份：辅助检查判读：20题，每题5分。

42. 1/Ⅱ病史采集 • 脑出血 • 患者，57岁，男性，已婚，籍贯：江苏省南京市，汉族，职员。 • 主诉：突发右侧肢体无力伴麻木1天。 • 现病史：患者1天前在情绪激动后突发右侧肢体无力，尚能行走及持物，伴右侧肢体麻木，言语欠清，右半头痛、恶心，无呕吐，无头晕，无发热，无视物旋转、视物不清、复视，无耳鸣、听力下降，无吞咽困难、饮水呛咳，无四肢抽搐，神志清，无大小便失禁，症状持续存在无缓解，遂至我院急诊就诊，途中呕吐一次，为胃内容物，急查头颅CT：左侧基底节区脑出血，予以甘露醇125ml脱水降颅压等治疗后症状无明显改善，为进一步诊治，急诊拟以“脑出血”收入病房。病程中，饮食、睡眠可，精神可，大小便无明显异常，近期体重无明显变化。 • 过去史： 有高血压病史5年，未规律治疗，血压未监测；否认糖尿病、心脏病病史。无手术、外伤史。无卒中史。无肿瘤病史。无食物、药物过敏史 。无肝炎、结核等病史。无服用抗凝药史。 • 个人史：抽烟30余年，每日1-2包；无饮酒嗜好。无血吸虫疫水接触史。无吸毒史。 无冶游史。婚姻史：已婚 。 • 家族史：其母有高血压病。

43. 1/Ⅱ病史采集 • 问诊要求： • 要求体现出 • 1、一般项目：姓名、年龄、性别，婚姻状况，籍贯，民族，职业等（1分） • 2、发病时间、诱因、起病形式：1天前，情绪激动，急性起病（2分） • 3、主征的描述： • 右侧肢体无力及程度（1分） • 右侧肢体麻木（1分） • 4、询问伴随症状：有无复视，视物不清，耳鸣，听力下降，言语不清，吞咽困难，饮水呛咳，肢体麻木，抽搐，大小便障碍，意识障碍；（2分） • 5、有无其他伴随症状：头晕、视物旋转，头痛，恶心，呕吐，发热等；（2分） • 6、主要症状的发展、演变过程：症状持续存在无缓解；（2分） • 7、是否到医院就诊，诊疗的经过（包括检查、治疗、用药剂量及效果）；（2分） • 8、发病以来的一般情况：食欲、大小便、精神、睡眠，体重；（1分） • 9、询问与疾病相关的服药史；（1分） • 10、过去史：既往主要疾病及治疗情况；手术、外伤史；食物、药物过敏史；肿瘤史；输血史；卒中史；（2分） • 11、个人史及家族史：有无不良嗜好,女性病人须有月经婚育史；（2分） • 12、问诊时需注意：和蔼、耐心、大方、自信、同情病人、医患沟通良好。（1分） • 以上询问要求突出病情的发展及演变，与鉴别诊断有关的阴性资料，各种伴随症状出现的时间特点及其演变过程，各伴随症状之间及与主要症状之间的相互关系。

44. 1/Ⅱ病史采集判分标准

45. 2/Ⅱ体格检查 • 生命体征： T 37.1℃ R 28 次/分 P 90 次/分 BP 190/100mmHg • 一般状况：发育正常，营养中等，神志清，体型中等，体重 卧床，查体合作 • 皮肤：颜色正常，双下肢无水肿，无皮疹、斑痣，毛发分布正常，无褥疮 • 淋巴结：浅表淋巴结未及肿大，无周围血管征 • 头部：无畸形，结膜无充血水肿，外耳廓无畸形，无异常分泌物，无鼻粘膜水肿充血，口腔 粘膜无溃疡 • 颈部： 颈软，气管居中，甲状腺未及肿大 • 胸部：心 心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 • 肺 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音 • 腹部：平软，无压痛、反跳痛 ，肋下未及肝脾，Murphy征（-），移动性浊音（-） 肠鸣音4次/分 • 肛门及外阴：无明显异常 • 脊柱：生理弯曲，各棘突无压痛 • 四肢：无畸形，骶髂关节无叩击痛，双下肢无水肿，无局部红肿

46. 2/Ⅱ体格检查 • 神 经 系 统 检 查 • 意识 清醒 • 脑神经 • Ⅰ.嗅觉 正常 • Ⅱ.视力、视野粗测正常。眼底检查视乳头无水肿，A：V=1：2。 • Ⅲ.Ⅳ.Ⅵ.眼球运动正常，无突眼；瞳孔等大等圆，直径2.5mm，直接、间接对光反应正常，调节反射正常。无复视。 • Ⅴ.角膜反射正常。颞咬肌无萎缩，咀嚼肌力正常。面部感觉正常。下颌居中，下颌反射阴性。 • Ⅶ.眼裂等大，闭眼正常。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅。口角左歪，味觉正常。右侧鼓气、露齿差。 • Ⅷ.双侧骨传＜气传。骨传居中。听力正常。 • Ⅸ.Ⅹ.双侧软腭运动相等正常。口齿欠清。吞咽正常。咽反射正常。悬壅垂居中。 • Ⅺ. 双侧耸肩相等正常。 转颈相等正常。 • Ⅻ.伸舌右偏，舌肌无萎缩。

47. 2/Ⅱ体格检查 • 运动与共济 肌营养正常。四肢肌张力正常。无肌萎缩、肌颤。 • 四肢肌力：右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级。 • 肋间肌：正常。 膈肌正常。 • 共济检查：右侧肢体指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，左侧肢体指鼻试验、跟膝胫试验正常，闭目难立征不配合。无不自主运动。姿势正常。步态检查不配合。 • 深浅反射 双侧深浅反射对称正常。 • 病理反射 右侧Babinski、chaddock（+），余病理征（－）。 • 感觉 右侧肢体温痛觉减退，深感觉检查正常。 • 植物神经机能：无霍纳氏征。皮肤营养正常。泌汗正常。皮肤划纹反应正常。括约肌（大小便）正常。 • 脑膜神经根刺激征：无颈项强直，克尼格征、布鲁金斯基征（－）。 • 失语：无失语。 • 其他：反应力、定向力、计算力、记忆力：正常。无失用、失认、缄默、木僵、体象障碍。无去皮质状态。无精神症状。

48. 2/Ⅱ体格检查 • 查体注意事项： • 一般检查：注意包括体温、血压、呼吸、脉搏、神志； • 实践中首先生命体征、神志一定要先把握，若发现异常或病人情况危重，应先抢救病人，所以生命体征的检查很重要。 • 内科检查： • 要求判断皮肤巩膜有无黄染，有无出现皮疹、瘀斑、瘀点；有无眼结膜水肿，有无颈抵抗，头部有无外伤征象 • 心脏听诊主要判断心律、心率、心音等；肺部听诊判定呼吸音是否对称，干湿性罗音等；腹部不要求完整检查，要注意检查腹部有无压痛，有无包块，肝脏有无叩痛，有无肿大，有无移动性浊音 • 四肢脊柱有无畸形，有无水肿等。 • 神经系统： • 颅神经检查：颅神经查体要全面、次序需准确； • 运动系统查体：肌营养、肌张力、肌力、共济检查、闭目难立征、步态、姿势等； • 其他神经系统查体：深浅反射、病理反射、浅深感觉； • 其他神经系统查体：植物神经系统、脑膜刺激征、失语、认知功能检查等。 • 其他要求： • 重点突出、手法规范正确、检查部位准确、顺序正确； • 与患者有交流、注意患者反应，有爱伤观念；

49. 2/Ⅱ体格检查判分标准

50. 3/Ⅱ回答问题