緩和ケアチームについて

緩和ケアチームについて 諏訪中央病院緩和ケア医師　平方　眞　

目次 • 1) 緩和ケアとは何か • 2) 緩和ケアチームの置かれている立場 • 3) 緩和ケアの需要を把握する • 4) 国が考えるこれからの緩和ケア • 5) 緩和ケアチームがするべきこと

1-1) 以前の緩和ケアの定義 • 旧来の定義（1990年 WHO）　ホスピス・緩和ケアは、治癒不可能な状態にある患者および家族のクオリティーオブライフ(QOL)の向上のために，様々な専門家が協力して作ったチームによって行われるケアを意味する。 →この定義では、末期がんでないと緩和ケアにはかかれない、かかってはいけないと理解される。

1-2) 緩和ケアの新しい定義 • 新しい定義（2002年 WHO）生命を脅かす疾患による問題に直面している患者とその家族に対して、疾患の早期より痛み、身体的問題、心理社会的問題、スピリチュアルな（霊的な・魂の）問題に関してきちんとした評価をおこない、それが障害とならないように予防したり対処したりすることで、クオリティー・オブ・ライフ（生活の質、生命の質）を改善するためのアプローチである。

1-3) 緩和ケアはいつから受ける？ • 以前の定義だと、「治すための治療をこれ以上はできない」というところまで頑張って、そこから緩和ケアに移行する治すための治療→→→→→→→→→→　緩和ケア時間の流れ→

1-4) 緩和ケアはいつから受ける？ • 新しい定義では、がんと言われて「困った」だけでも（がんによる不都合）緩和ケアを受ける資格ができる。治す治療をしながら緩和ケアを受けることも問題ない。必要なだけ緩和ケアを提供する。治すための治療→→→→→→→→ →→→→→→→→緩和ケア時間の流れ→

1-5) 緩和ケアの内容① • 緩和ケアの内容　① 症状のコントロール　② 生活面の問題解決の援助　③ 社会面の問題解決の援助　④ 精神面の問題解決の援助　⑤ 魂の痛みに対する解決の援助魂の痛み＝Spiritual pain

1-6) 緩和ケアの内容② • 癌の症状のうち、一番つらくて困るのが「痛み」そのため、緩和ケアではまず第一に痛みの解消を目指して治療を行なうモルヒネなどの強オピオイドも必要があれば症状に応じて適量を使用。モルヒネは痛みに対しては純粋な痛み止めとして働く。

1-7) 緩和ケアの内容③ ・生活面の問題解決の援助・社会面の問題解決の援助・精神面の問題解決の援助・魂の痛みに対する解決の援助　　これらは医者・看護師だけではできないので、多くの職種が協力して総合的に援助を行う。それぞれの患者に必要な職種が柔軟にチームを形成してケアに当たる

2-1) 緩和ケアチームの　　　　　　　　置かれている立場 • 病院によって緩和ケアチームの置かれている立場は大きく異なる＜意識の高い病院＞　「緩和ケアは､がん診療になくてはならない機能である」という意識が病院全体にある＜意識の高くない病院＞　「緩和ケアチームがないとがん診療連携拠点病院が取れないらしいから○○先生をそれに使おう」程度の意識で設立

2-2) 緩和ケアチームの　　　　　　　　置かれている立場意識の高くない病院では • チームはできたが、急造だったり寄せ集めだったりするために、緩和ケアについて勉強するのはこれから • 病院や行政が「緩和ケアチームはこれをやれ」と言わないので、何をすればいいのかわからない • チームが勉強と実践により実力をつけても、病院全体と利用者の理解が得られなければ、仕事はとてもやりにくく、孤独な活動になってしまう

3-1) 緩和ケアの需要を把握する • 日本全体で2005年にがんで死亡した人の数は約32.6万人 • 長野県では約5,800人 • 緩和ケア病棟で最期を迎えている人は、がんによる死亡の約5％にすぎない • 地域によっては、がん死亡者数のうち約70％が緩和ケア病棟で死亡しているところもある＝潜在的な需要はそれだけある

3-2) 緩和ケアの需要を把握する • 二次医療圏の悪性新生物による死亡概数

3-3) 緩和ケアの需要を把握する • 現在緩和ケア病棟があるのは、長野地区と諏訪地区に各2つだけ　＜長野＞愛和病院　16床（長野市）新生病院　12床（小布施町）　＜諏訪＞塩嶺病院　10床（岡谷市）諏訪中央病院 6床（茅野市） • 他の８つの二次医療圏にはない

3-4) 緩和ケアの需要を把握する 緩和ケア病棟がない地域の患者さんはどうしているか • かかっている病院で医療を続けて受ける • 「うちの病院ではもうすることがないから退院してくれ」と放り出される　・運のいい人は熱心な開業医に当たる　・緩和ケアを求めて遠くの病院へ　・地域で不十分な緩和ケアを受ける　・緩和ケアを知らずに亡くなる

4-1) 国が考えるこれからの緩和ケア 国が考える施策のキーワード • 「がん医療の均てん化」　どの地域に住んでいても、その地域の中で一定レベルのがん診療が受けられるようにする • 「在宅療養支援診療所」（2006年4月〜） 24時間体制で看取りまでおこなう診療所には保険点数で優遇（ただし看取り実績が伴わないと取り消し）

4-2) 国が考えるこれからの緩和ケア 実際に進められている施策 • 「第3次対がん10カ年総合戦略」（2004〜）　この中に「地域がん診療拠点病院（2006年4月から「がん診療連携拠点病院」に名称変更）」を各二次医療圏に1つずつ5年以内に設置することが書かれ、各拠点病院では緩和ケアが提供できるようにすることも書かれている。 • 「がん対策基本法」（2007年4月施行）　議員立法により2006年6月18日成立。緩和ケアに関しては、より具体的に規定している

4-3) 国が考えるこれからの緩和ケア • 疾患の早期から緩和ケアを受けられるように体制を整備する　→疾患の早期から緩和ケアを受けるには医療側も利用者側も意識改革が必要 • 自宅でも緩和ケアを受けられる体制を、各二次医療圏で構築する　→開業医（在宅療養支援診療所など）を含む地域の緩和ケアネットワークの構築

5-1) 緩和ケアチームがするべきこと • 病院内で緩和ケアを提供する • 地域で緩和ケアネットワークを組み、その中心的な存在となる • 病院内で「がん」「緩和ケア」に関する理解を広め、自分たちの存在意義を確実なものにして働きやすくする • 地域の人たちに緩和ケアの理解を広め、緩和ケアを適切に利用できるようにする

5-2) 緩和ケアチームがするべきこと • 病院内で緩和ケアを提供する・症状コントロールを身につける　　→基本は難しくありません・緩和ケアの需要を掘り起こす　　→需要はどこにでもあります・他職種と柔軟にチームを組む　　→必要に応じてどんな形でも

5-3) 緩和ケアチームがするべきこと • 地域で緩和ケアネットワークを組み、その中心的な存在となる・「がん診療連携拠点病院」は地域のがん診療の要である。緩和ケアに関しても中心的な役割が求められる・「在宅療養支援診療所」と協力し合ってネットワークを作り、地域の人が病院でも家でも緩和ケアを受けられる体制が求められている

5-4) 緩和ケアチームがするべきこと • 病院内で「がん」「緩和ケア」に関する理解を広め、自分たちの存在意義を確実なものにして働きやすくする・がん診療の中での緩和ケアの重要性が認められれば、気持ちよく仕事ができる・基本的な緩和ケア手法が行き渡れば、多くの患者が痛みから早期に解放される・信頼される医療へ

5-5) 緩和ケアチームがするべきこと • 地域の人たちに緩和ケアの理解を広め、緩和ケアを適切に利用できるようにする・「がんになって困ったことがあったら、緩和ケアに相談して良い」ことを定着させる　（相談内容が福祉の範囲だと思えば福祉に回せば良い。その窓口になることで、存在のアピールと、がん医療に必要な分野であることが次第に理解されてくる）。

5-6) 緩和ケアチームがするべきこと • 基本的な心構えとして「緩和ケアはどこにでもあるべきもの」と考える • 今は日本の緩和ケアの黎明期であり、自分たちが将来それを花開かせる原動力となるんだという気概を持つ • 今いる地域に最も適した緩和ケア体制はどのような形かを考え、実現に努力する　これらのことができないと思ったら、メンバーチェンジした方がいいかもしれない

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