诊断学 ( 第 7 版 )

1. 第三章 神经病学的临床方法 第三章 神经病学的临床方法 第九章神经系统检查1 NEUROLOGICAL EXAMINATION 原南京中大附属医院神内科主任、硕士生导师 佛山大学医学院医学系孟红旗教授、主任医师 Professor、Doctor director 、Neurologist 诊断学(第 7 版)

2. 神经系统检查是神经科医生最重要的基本功 可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据

3. 神经系统检查内容Content of neurological examination • 脑的高级功能 （Higher functions） • 颅神经 （Cranial nerves） • 运动系统 （Motor system） • 感觉系统（Sensory system） • 神经反射 （Reflexes） • 自主神经系统 （Autonomic nervous system）

4. TOOLS for the NEURO EXAM • Reflex Hammer • Tuning Fork : 512 Hz (128Hz) • Pocket Vision Card ( newspaper ) • Pen Light ( Ophthalmoscope) • Cotton or tissue paper • Wooden Tongue Depressor • Stethoscope

5. 第一节 意识状态Consciousness state

6. 1.Consciousness state • 嗜睡(somnolence) • Sustained in a sleep state to be awakened, the correct answer questions and to meet physical examination, but after the cessation of stimulation to sleep • 持续地处于睡眠状态；能被唤醒、正确回答问题及配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠 • (2) 昏睡(stupor) • Loudly shouting or more strong pain stimulation can wake up, wake up after the facial expression at a loss, vague answers to simple questions, do not meet inspection, immediately after the cessation of stimulating people into deep sleep. • 需高声喊叫或较强烈疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能简单含混地回答问话，不能配合检查，刺激停止后立即进人熟睡。

7. (3) 昏迷(coma) 1) 浅昏迷: 意识丧失, 疼痛反应(+), 角膜\光\咳嗽\吞咽& 腱反射(+), 生命体征无改变 On a coma: loss of consciousness, the pain reaction (+), corneal \-\ cough \ & tendon swallowing reflex (+), no change in vital signs 2) 中昏迷: 疼痛反应(), 四肢瘫, 病理征(+); 光反射等减弱, 呼吸\循环功能稳定 In a coma: pain response (), Sizhi Tan, pathological sign (+); light reflection, and so weaken, respiratory \ circulation stability 3) 深昏迷: 眼球固定, 瞳孔散大, 光反射等消失, 四肢弛缓 性瘫, 腱反射\病理征(), 呼吸\循环\体温调节障碍 Deep coma: eyes fixed, dilated pupils, scattered, light reflection, and so disappear, limbs, flaccid paralysis, tendon reflexes \ pathological sign (), respiratory \ circulation \ body temperature regulation obstacles

8. 2. 特殊意识障碍(Special Consciousness state) ①谵妄(delirium):患者觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能和 情感等发生极大紊乱，多伴有激惹、焦虑、恐怖、视幻觉和片段妄想等； With the level of awareness, attention, orientation, perception, emotion, and so smart and a great disorder, with more than Jire, anxiety, terror, as hallucinations and paranoia, and other regions; ②模糊(confusion):起病较缓慢，定向力障碍多不严重，时间定向相 对明显表现淡漠、嗜睡、注意力缺陷； A slow onset, the orientation of not more serious obstacles, time orientation relative obviously indifferent performance, sleepiness, attention deficiencies;

9. 图3-2屈颈试验& Brudzinski试验 一般检查 3.脑膜刺激征 • 屈颈试验: 被动屈颈受限(颈强) (图3-2) • 检查方法正确：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松， • 检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部， • 以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部

10. (2) 克匿格(Kernig)征: 仰卧, 髋\膝关节屈曲成直角, 被动伸膝受限&疼痛, 大、小腿夹角＜135o为(+) • 颈强-Kernig征分离(见于后颅窝占位病变\小脑扁桃体疝) • (3) 布鲁津斯基(Brudzinski)试验: 仰卧屈颈时 • 双侧髋\膝部屈曲(颈部征, 图3-2) • 一侧下肢向腹部屈膝, 对侧下肢亦屈曲(下肢征)

11. 一般检查 屈颈试验 3. 脑膜刺激征 克匿格(Kernig)征 布鲁津斯基(Brudzinski)试验

12. 试题编号24：脑膜剌激征（颈强直测试、Kernig征、Brudzinski征）（18分）试题编号24：脑膜剌激征（颈强直测试、Kernig征、Brudzinski征）（18分）

13. (1)颈强直测试操作正确（6分）；①检查方法正确：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部（4分）。②考生口述何为颈强直（2分）被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增强或颈强直。(1)颈强直测试操作正确（6分）；①检查方法正确：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部（4分）。②考生口述何为颈强直（2分）被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增强或颈强直。

14. (2)Kernig征测试操作正确（6分）①检查方法正确：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿。（4分）②考生口述何为阳性（2分正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。(2)Kernig征测试操作正确（6分）①检查方法正确：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿。（4分）②考生口述何为阳性（2分正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。

15. (3) Brudzinski征测试操作正确（4分）。①检查方法正确：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。（2分）②考生口述何为阳性（2分）当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性。

16. (4) 提问（2个）（2分） ①Kernig征与Lasegue征（直腿高举试验）体检操作时有什么不同？（1分） 髋关节屈曲成直角，再用手抬高小腿，正常膝关节伸展角应大于135°，阳性表现为伸膝受限；伸直双下肢，医生抬高其一侧下肢，阳性反应为伸直的下肢小于70°，伴发下肢屈肌痉挛或沿坐骨神经走向的疼痛。 ②举出两种能引起克氏征和布氏征阳性的疾病。（1分） 脑出血、蛛网膜下腔出血

17. 自主神经功能(autonomic function)检查 1. 一般观察 • ①皮肤粘膜 • 色泽(苍白\潮红\发绀 • \红斑\色素沉着\脱失) • 质地(光滑\变硬\增厚 • \变薄\脱屑\干燥\潮湿) • 温度(发热\发凉) • 水肿\溃疡\褥疮等 雷诺病(Raynaud’s disease) 苍白 青紫 潮红 红斑 干燥、脱屑 水肿

18. 自主神经功能(autonomic function)检查 1. 一般观察 局部无汗 • ②毛发&指甲 • 多毛\少毛\局部脱毛 • \指&趾甲变形松脆等 毛发与指甲(hair ＆ nail) • ③出汗 • 全身或局部出汗过多 • \过少&无汗等 出汗(sweat)

19. 自主神经功能(autonomic function)检查 2. 内脏&括约肌功能 • 注意： • 胃肠功能 • 如胃下垂\腹胀\便秘等 • 排尿\排便障碍及性质(尿急\尿 • 频\排尿困难\尿潴留\尿失禁\自 • 动膀胱等) • 下腹部膀胱区膨胀程度等 肠麻痹 尿潴留

20. 自主神经功能(autonomic function)检查 3. 自主神经反射 • ①竖毛试验: 皮肤受寒冷或搔划刺激 • 引起竖毛肌(由交感神经支配)收缩 • 局部出现竖毛反应, 逐渐向周围扩散, 至脊髓横贯 性损害平面停止 • 刺激后7~10s最明显, 后逐渐消失

21. 自主神经功能(autonomic function)检查 3. 自主神经反射 ②皮肤划纹试验 • 钝竹签在两侧胸腹壁划一条线, 数秒 钟后出现白线条, 稍后变为红条纹-- 正常 • 划线后白线条持续较久--交感神经兴 奋性增高 • 红条纹持续较久, 且明显增宽或隆起 --副交感神经兴奋性增高或交感神经 麻痹

22. 自主神经功能(autonomic function)检查 3. 自主神经反射 • ③卧立位实验 • 由平卧起立后数1min脉搏 • 如增加>10~12次 • 或直立变为卧位脉率减少>10~12次/min • 提示自主神经兴奋性增高

23. 自主神经功能(autonomic function)检查 3. 自主神经反射 无汗处 出汗皮肤 • ④发汗试验(碘淀粉法) • 碘液涂满全身 • 干后再涂淀粉 • 皮下注射毛果芸香碱10mg • 汗液与淀粉、碘发生反应 • 出汗皮肤变蓝，无汗处不变 • 指示交感神经功能障碍范围 • 交感神经支配 • 头\颈\上胸部: C8~T1侧角 • 上肢: T2~8 • 躯干: T5~12 • 下肢来自: T10~L3 发汗实验(perspiring test)碘淀粉法

24. 4 失语症、失用症和失认症检查

25. 失语症\失用症&失认症检查 检查的必要前提 病人精神状态\智力\注意力\定向力\视听力 发音器官正常 无肢体瘫痪 合作

26. 1. 失语症(Aphasia)检查 语言基本形式: 听\说\读\写 失语症检查包括: 口语表达\听理解\复述\命名\阅读\书写

27. 1. 失语症(Aphasia)检查 国内广泛采用汉语失语检查法原则 (Aphasia Battery of Chinese, ABC法) 与失语症的症状学(六个方面)一致

28. 1. 失语症(Aphasia)检查 1. 口语表达(speech expression) • 通过患者自发谈话或与之交谈 • 注意： • 谈话语量\语调&发音 • 说话是否费力 • 有无语法词&结构 • 有无实质词&错语 • 找词困难, 刻板语言 • 能否达义 • 区分流利型&非流利型口语 郊游风景画(西方失语症成套检测,WBC) 要求患者看图说话,检测自发语言

29. 1. 失语症(Aphasia)检查 2. 听理解(comprehension). • 要求患者执行口头指令, 如 “张嘴”、 “摸鼻子之前先摸耳朵” • 听辨认要求患者从几种物品\图画中 指出检查者说的词 • 了解对语音\字词&句子的辨别理解力, • 如肢瘫不能执行指令可用是/否题检查 指出检查者说的词, 例如: 吸烟\跑步\睡觉\喝水等所对应的图

30. 1. 失语症(Aphasia)检查 3. 复述(repetition) • 常用词(如铅笔\苹果\大衣) • 不常用词(风光\峰回路转) • 抽象词(如劳动\时间) • 短语(蘸蓝墨水的钢笔) • 短句(我喜欢你) • 长复合句(美丽的春天终于来到了西藏高原) • 注意:能否准确复述, 有无复述困难\错语复述\ 原词句缩短&延长\完全不能复述等

31. 1. 失语症(Aphasia)检查 4. 命名(naming) • 说出检查者所指的常用物品\ 图画\颜色或身体部分的名称 • 不能说出时可说明物品用途 • 提示名称开头字音如铅...(笔) 或作出发音的口形

32. 1. 失语症(Aphasia)检查 5. 阅读(reading) • 朗读书报文字 • 执行写在纸上的指令(文字朗读&理解能力)

33. 1. 失语症(Aphasia)检查 6. 书写(writing) • 书写姓名\地址\系列数字 • 简要叙事(如一日中事件) • 听写\抄写--判定书写能力

34. 2. 失用症(Apraxia)检查 失用症很少被病人自己察觉 主诉很少, 常被医生忽视

35. 2. 失用症(Apraxia)检查 • 自发动作 如穿衣\洗脸\梳头&用餐是否有序协调 • 能否完成目的性简单动作 如伸舌\闭眼\举手\书写&系扭扣 • 使用熟悉物品(如拨电话号码\握笔写字) • 做复杂动作(如穿衣\划火柴&点香烟) 动作是否出现时间\顺序障碍, 以致不能完成

36. 3. 失认症(Agnosia)检查 (1) 视觉失认 ① 给病人看一些常用物品, 令其辨认并用语言\ 书写&手势表达辨认能力 ② 辨认颜色或令其将同色者归类 ③ 空间定位可给病人看&描述建筑物或风景画片, 或让其画人形\钟面或小房子

37. 3. 失认症(Agnosia)检查 (2) 听觉失认 • 辨认常见的声音 如铃声\抖动纸张声&敲击茶杯声 • 有音乐知识, 可辨认一段乐曲&歌曲

38. 3. 失认症(Agnosia)检查 (3) 触觉失认 • 病人闭目, 触摸&辨认手中物体

39. 谢谢！