医院感染管理基本技能

医院感染管理基本技能 谢定勋浠水县人民医院

一、医院感染管理概述 • 有医院就有医院感染，而且随着医学的发展，医院感染问题越来越突出，尤其是近年来医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生，使医院感染成为突出的公共卫生问题，引起了卫生行政部门、医院管理者和广大医务人员的高度重视，同时也受到了社会广大百姓的关注，由此引起的医疗纠纷也呈上升趋势。

医学界面临着诸多的挑战，包括易感人群的增加如人口的老龄化，低体重儿、早产儿、危重新生儿的增多，激素、免疫抑制剂等的使用，严重基础疾病病人、恶性肿瘤病人的增多，器官移植手术数量的上升，这些因素均降低病人对病原微生物的抵抗力，增加感染的机会；同时随着医疗技术的发展，大量侵袭性操作的增多、微创手术的开展、介入诊疗方法的应用等，增加了细菌入侵的门户，增加了感染的机会；另外大量广谱抗菌药物不合理应用，不仅可增加细菌耐药性的产生，若使用不当，可造成内源性感染的发生；还有人口的不断增加使空间变得越来越拥挤、环境污染加重，这些均增加感染的机会；以及广大人民群众对医疗质量和自身安全要求的不断提高等，凡此种种，既使我们医院感染的防控面临更加严峻的挑战，同时也对我们医院感染防控提出更高的要求。医学界面临着诸多的挑战，包括易感人群的增加如人口的老龄化，低体重儿、早产儿、危重新生儿的增多，激素、免疫抑制剂等的使用，严重基础疾病病人、恶性肿瘤病人的增多，器官移植手术数量的上升，这些因素均降低病人对病原微生物的抵抗力，增加感染的机会；同时随着医疗技术的发展，大量侵袭性操作的增多、微创手术的开展、介入诊疗方法的应用等，增加了细菌入侵的门户，增加了感染的机会；另外大量广谱抗菌药物不合理应用，不仅可增加细菌耐药性的产生，若使用不当，可造成内源性感染的发生；还有人口的不断增加使空间变得越来越拥挤、环境污染加重，这些均增加感染的机会；以及广大人民群众对医疗质量和自身安全要求的不断提高等，凡此种种，既使我们医院感染的防控面临更加严峻的挑战，同时也对我们医院感染防控提出更高的要求。

随着医学科学的迅速发展和医疗技术的进步，医院感染的研究发展的速度也非常快，医院感染管理学逐步形成，并有其自身的特点，包括医院感染管理学的概念、范畴、研究内容、基本理论和应用实践等，形成了一门独立的综合性边缘交叉学科，主要研究医院感染发生、发展、预防和控制的客观规律。医院感染管理学是一门应用性极强的科学，是医院管理学的一个重要分支，其构成的基础包括临床医学、临床流行病学、临床微生物学、临床药物学、传染病学、护理学等，同时与医院管理学、医学统计学、预防医学、心理学等有着密切的联系。随着医学科学的迅速发展和医疗技术的进步，医院感染的研究发展的速度也非常快，医院感染管理学逐步形成，并有其自身的特点，包括医院感染管理学的概念、范畴、研究内容、基本理论和应用实践等，形成了一门独立的综合性边缘交叉学科，主要研究医院感染发生、发展、预防和控制的客观规律。医院感染管理学是一门应用性极强的科学，是医院管理学的一个重要分支，其构成的基础包括临床医学、临床流行病学、临床微生物学、临床药物学、传染病学、护理学等，同时与医院管理学、医学统计学、预防医学、心理学等有着密切的联系。

医院感染的预防和控制，涉及诊疗过程中的每一个环节，从病人入院到出院这段时间内，医务人员的无菌操作、抗菌药物的合理应用、消毒与隔离、手卫生措施的落实、一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废弃物的管理、诊疗环境的洁净度、病人及进入医疗机构其他人员的管理等，任一环节发生漏洞，都有可能导致病人发生医院感染。因此医院感染的防控涉及进入医疗机构的所有人群，需要大家的共同努力，尤其是我们广大的医务人员，因为我们是实施诊疗活动的主体，医院感染管理的承担者绝不仅仅是医院感染管理部门的工作与任务。医院感染的预防和控制，涉及诊疗过程中的每一个环节，从病人入院到出院这段时间内，医务人员的无菌操作、抗菌药物的合理应用、消毒与隔离、手卫生措施的落实、一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废弃物的管理、诊疗环境的洁净度、病人及进入医疗机构其他人员的管理等，任一环节发生漏洞，都有可能导致病人发生医院感染。因此医院感染的防控涉及进入医疗机构的所有人群，需要大家的共同努力，尤其是我们广大的医务人员，因为我们是实施诊疗活动的主体，医院感染管理的承担者绝不仅仅是医院感染管理部门的工作与任务。

医院感染管理学主要有两部分组成，即基础理论和应用实践。基础理论是构成医院感染管理学的基础，包括医院感染管理的总论、医院感染的流行病学、医院感染的病原学、抗菌药物合理应用、消毒灭菌与隔离等基础知识，是防控医院感染应掌握的必备基本知识；应用实践包括医院感染不同发病部位的预防与控制、医院重点部门的医院感染管理、医院感染的预防与控制措施、医务人员的职业防护等。应用实践是医院感染管理基础理论在不同情况下，不同部门的具体应用，是医务人员在诊疗工作中应遵循的准则，也是我们所有医务人员应树立的基本观念。医院感染管理学主要有两部分组成，即基础理论和应用实践。基础理论是构成医院感染管理学的基础，包括医院感染管理的总论、医院感染的流行病学、医院感染的病原学、抗菌药物合理应用、消毒灭菌与隔离等基础知识，是防控医院感染应掌握的必备基本知识；应用实践包括医院感染不同发病部位的预防与控制、医院重点部门的医院感染管理、医院感染的预防与控制措施、医务人员的职业防护等。应用实践是医院感染管理基础理论在不同情况下，不同部门的具体应用，是医务人员在诊疗工作中应遵循的准则，也是我们所有医务人员应树立的基本观念。

医院感染管理的基本概念 • 医院感染的定义：医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 • 医源性感染的定义：HAI是近年来医院感染管理工作发展的结果，是指病人的感染发生在任何开展诊疗活动的机构，也包括与诊疗活动有关的感染，即发生感染不是在诊疗活动的当时，更恰当的说是诊疗相关性感染。

医院感染的分类：根据病原体来源可将院内感染分为内源性和外源性感染。医院感染的分类：根据病原体来源可将院内感染分为内源性和外源性感染。 • 内源性感染：又称自身感染，是指各种原因引起的患者在医院内遭受自身固有病原体侵袭而发生的院内感染。病原体通常为寄居在患者体内的正常菌群，通常是不致病的，但当个体的免疫功能受损、健康状况不佳或抵抗力下降时则会成为条件致病菌发生感染。如采用机械通气，肠道菌群发生移位进入病人的下呼吸道导致病人发生呼吸道相关性肺炎等。 • 外源性感染：又称交叉感染，是指各种原因引起的患者在医院内遭受非自身固有的病原体侵袭而发生的感染。病原体来自患者身体以外的个体、环境等。包括从个体到个体的直接传播和通过物品、环境而引起的间接感染。如其他病人、医务人员的手、医院环境、探视陪护人员、医疗器械等。

医院感染管理的定义 医院感染管理是针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素，运用相关理论与方法，总结医院感染的发生规律，并为降低医院感染而进行的有组织、有计划的预防、诊断和控制活动。

医院感染管理的内容： • （1）成立医院感染管理组织，明确职责，并根据国家有关医院感染防控的相关法律法规，结合医院实际情况，制定和完善有关医院感染管理的各项规章制度。 • （2）制定医院感染管理的长远规划与工作计划，有组织地开展医院感染防控工作。 • （3）对进入医疗机构的各类人员，开展医院感染预防和控制知识的培训。 • （4）开展医院感染的监测，包括对医院感染及相关危险因素进行监测、分析与反馈，针对问题提出控制措施；及时发现和控制医院感染的暴发。 • （5）做好医院感染的控制工作，包括传染病的医院感染控制。具体控制措施为合理使用抗菌药物、严格清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、消毒药械的管理、一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废弃物管理、医院感染高风险科室、部门、环节和操作的管理等。 • （6）开展医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作。

医院感染管理的进展与展望 • 医院感染管理经历了细菌学时代以前——细菌学时代——抗生素时代——现代医院感染管理时代。 • 医院感染管理今后将呈现以下发展趋势：科学防控——依法管理——坚强多学科合作——提高临床医务人员对感染控制措施的执行力——加强医院感染的监测——推进“零宽容”理念——加强科学研究，加强学科体系的建设——进一步加强与国际的交流与合作。

医院感染管理相关法律法规目录 • 2002年 • 职业病防治法. • 消毒管理办法 • 2003年 • 卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法. • 突发公共卫生事件应急条例 • 2004年 • 5、临床抗菌药物指导原则（卫生部） • 6、卫生部内镜清洗消毒技术操作规范 • 7、卫生部医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行） • 8、中华人民共和国传染病防治法 • 9、卫生部二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责 • 10、病原微生物实验室生物安全管理条例 • 2005年 • 11、卫生部医疗机构传染病预检分诊管理办法 • 12、卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范. • 13、卫生部血液透析器复用操作规范 • 2006年

2006年 • 14、卫生部医院感染管理办法 • 15、卫生部办公厅关于进一步做好抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知 • 16、国务院艾滋病防治条例 • 17、卫生部预防艾滋病母婴传播工作实施方案. • 2007年 • 18、卫生部关于《印发群体性不明原因疾病应急处置方案》（试行）的通知 • 2008年 • 19、卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知. • 20、卫生部关于规范医疗机构临床使用便携式血糖检测仪采血笔的通知 • 2009年 • 21、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 • 22、消毒供应中心3项规范 • 23、医院感染监测规范 • 24、医务人员手卫生规范 • 25、医院隔离规范 • 2010年 • 26、卫生部办公厅关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知：（1）外科手术部位感染预防与控制技术指南 • （2）导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 • （3）导管相关血流感染预防与控制技术指南 • 其他：每年卫生部、省、市、县院感管理控制标准

医院感染管理的日常工作 • 成立医院感染管理组织，制定相关组织与人员的制度职责 • 1、制定院感委员会——院感科——科室质量监控小组三级网络管理的职责； • 2、制定医务科、护理部、总务后勤、药剂科、检验科、临床科室及医务人员履行的院感管理的职责； • 3、制定各部门控制医院感染的相关制度。 • 4、制定简单易行的操作流程：譬如手卫生sop、外科手术部位感染预防与控制SOP、医院换药流程等等。

浠水县人民医院 • 多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程（SOP）持有部门：医务科、护理部、院感办、细菌室、临床各科室 • 多重耐药菌主要是指临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 • 我院监测范围的多重耐药菌为：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β—内酰胺酶（ESBLs）细菌（最常见的是大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR—PA）、耐碳青霉希类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β—内酰胺酶[NDM—1]或产碳青酶希酶[KPC]的肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR—AB）和多重耐药结核分枝杆菌等。 • 一、加强医务人员手卫生 • 医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。 • 二、切实遵守无菌技术操作规程 • 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。 • 三、做好病房的环境卫生 • 病区要按规定进行环境的卫生清洁，病房内尽量保持空气流通，定时通风，每次30分钟。通风时要避免风直吹病人，并注意保暖。必要时和进行高危操作时可用“动态空气消毒机”进行空气消毒。重症监护病房及收治免疫力低下病人 • 的病房（如血液病、化疗、放疗及器官移植术后等病人）要制定保护性隔离措施，特别注意限制探视及陪护人员。 • 四、加强抗菌药物的合理应用 • 认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的有关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。 • 五、出现多重耐药菌感染或定植患者实施接触隔离措施 • 各科室发现以上多重耐药菌（包括定植菌和感染菌）患者时应进行交班，告知全科工作人员严格落实各项管理措施。

（一）病人安置： • 1、首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。 • 2、不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。 • 3、暂无条件单间隔离者，必须立即实行床边隔离，床边要有接触隔离标示牌，并尽早转入隔离病房。 • 4、病人尽可能不转科，必须转科时要对耐药菌管理要求（如耐药菌名称、发现部位及时间）向接收科室进行交接班。 • 5、多重耐药菌感染患者和定植患者应谢绝探视，陪护人员要进行相关知识和操作技术培训。 • （二）操作中隔离： • 1、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣，可能有血液和体液喷溅时要戴护目镜。 • 2、完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。 • 3、病人到其它科室检查或治疗也应按此执行。 • （三）物品与消毒 • 1、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温计、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。 • 2、轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 • 3、出现或者疑似有多重耐药菌感染聚集性发病时，应当增加清洁和消毒频次。 • 4、物体表面消毒可根据致病菌特点选择高效消毒剂，必要时可更换科内长期使用的消毒剂。 • （四）隔离解除 • 患者标本连续3次（每次间隔>24h）均未培养出多重耐药菌，或感染已痊愈但无标本可送，方可解除隔离。 • （五）终末消毒 • 1、病人转出或出院或死后室内所有物品要进行彻底的终未消毒。 • 2、在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。

医院感染管理委员会的职责（二章，第七条规定）医院感染管理委员会的职责（二章，第七条规定） • 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。　　医院感染管理委员会的职责是：　　（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；　　（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；　　（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；　　（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；　　（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；　　（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；　　（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；　　（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员的主要职责（二章，第八条规定）医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员的主要职责（二章，第八条规定） • （1）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；　　（2）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；　　（3）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；　　（4）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；　　（5）对传染病的医院感染控制工作提供指导；　　（6）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；　　（7）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；　　（8）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；　　（9）参与抗菌药物临床应用的管理工作；　　（10）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；　　（11）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；　　（12）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

医院感染知识培训（管理知识和专业知识） • 1、医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。 • 管理知识：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。 • 专业知识：应根据专业/职业的特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。2、医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。 • 3、医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。

医院感染监测 • 1、医院感染病例监测：采取前瞻性监测与回顾性监测相结合的方式，以前瞻性监测为主。在全面综合性监测的基础上开展目标监测，一般进行前面综合性监测2年以上才开展目标监测。院感发病率≤10%，漏报率≤8%，无菌手术切口感染率≤1.5%。 • （1）发现院感病例的方法和线索：院感专职人员掌握各类感染性疾病的诊断，采取正确的调查方法能及时正确地发现医院感染病例。 • 医院感染的定义——感染病例资料收集方法——线索（医生护士的报告、三测单、微生物报告、生化检测及影像结果、抗菌药物治疗、侵袭性操作、查阅住院病历和询问病人、回顾性出院病历调查） • （2）发病率调查：是指在一定时期内，对特定人群中所有病人进行监测，病人在住院期间甚至在出院后（如出院后手术病人的监测）都是被观察和监测的对象，它是一种持续、纵向的调查，需要投入较多的人力、时间和经费。2种方式——前瞻性和回顾性相结合，意义是可提供本院感染率以及所有感染部位和部门资料，前瞻性调查还能早期辨认医院感染暴发流行。设计调查表：本院设计的表格如下。

医院感染病例登记表 报告科室：

填表说明：1、医院感染病例由报告人24h之内报告医院感染管理办公室。报告人必须是病人主管医师。2、院感办发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告主管院长和医务科。3、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于24小时之内报告当地卫生行政部门。填表说明：1、医院感染病例由报告人24h之内报告医院感染管理办公室。报告人必须是病人主管医师。2、院感办发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告主管院长和医务科。3、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于24小时之内报告当地卫生行政部门。

（3）现患率调查又叫横断面调查。利用普查或抽样调查的方法，收集一个特定时间内，即在某一时间点或时间内，有关实际处于医院感染状态的病例资料，从而描述医院感染及其影响因素的关系。这种调查可在很短时间内完成，节省人力、物力和时间。主要用来摸清基本情况，故内容不宜过细过多，更不能用来作专题研究。通过此项调查可以估计发病率的情况，抗生素使用情况和病原学标本送检率，但是实查率必须＞90%以上，检查标准要求≥96%以上。（3）现患率调查又叫横断面调查。利用普查或抽样调查的方法，收集一个特定时间内，即在某一时间点或时间内，有关实际处于医院感染状态的病例资料，从而描述医院感染及其影响因素的关系。这种调查可在很短时间内完成，节省人力、物力和时间。主要用来摸清基本情况，故内容不宜过细过多，更不能用来作专题研究。通过此项调查可以估计发病率的情况，抗生素使用情况和病原学标本送检率，但是实查率必须＞90%以上，检查标准要求≥96%以上。 • （4）漏报率调查：医院感染病例的调查，由于调查的方法以及人员配备常受到各种条件的影响和限制，所登记的医院感染病例常低于实际医院感染发生情况，即产生漏报漏登现象，不能真实反映某医院或某地区的医院感染发生的真实情况。为了适时调整监测方法、提高监测质量、更改不实之处，定期或不定期地开展漏报率调查有利于监测质量的提高，而且对以后开展目标监测的方向有指导意义。调查方法，采取回顾性调查和深入病房进行床旁调查相结合，专职人员登记的病例减去临床医生报告的即为漏报病例数，当然临床医生报告的我们必须要核实。

（5）感染病例资料汇总：原始的感染病例资料登记很难看出各事物之间的联系和感染的流行病学特征，因此，我们必须进行检查、核对、整理后做进一步分析，才能很好地表达各因素之间的关系。比如发病率、现患率、罹患率的统计等；各地区（或科室）、各感染部位感染情况、某一时期的感染发病率等。向科室反馈感染资料，针对感染情况提出相关的防控措施，才能有效的控制医院感染的发生，这也是感染管理的最终目的。（5）感染病例资料汇总：原始的感染病例资料登记很难看出各事物之间的联系和感染的流行病学特征，因此，我们必须进行检查、核对、整理后做进一步分析，才能很好地表达各因素之间的关系。比如发病率、现患率、罹患率的统计等；各地区（或科室）、各感染部位感染情况、某一时期的感染发病率等。向科室反馈感染资料，针对感染情况提出相关的防控措施，才能有效的控制医院感染的发生，这也是感染管理的最终目的。

消毒灭菌效果的监测：工艺监测、化学监测和生物监测相结合。消毒灭菌效果的监测：工艺监测、化学监测和生物监测相结合。 • （1）使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次（当戊二醛作为日常消毒用时也应该每日监测，如胃镜、喉镜等）。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

（2）压力蒸汽灭菌：必须进行物理监测（工艺监测）、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空和脉动真空的压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D试验。生物监测应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。（2）压力蒸汽灭菌：必须进行物理监测（工艺监测）、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空和脉动真空的压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D试验。生物监测应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。 • 　（3）紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100mW/cm2，使用中灯管不得低于70mW/cm2照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00％以上，人工染菌杀灭率应达到99.90％（作细菌学监测——空气标本、物表标本留样）。

（4）各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。　（5）各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。　（6）进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品（不得检出任何微生物）和接触皮肤（细菌菌落总数≤200cfu/g或100cm2；不得检出病原微生物）、粘膜的医疗用品（细菌菌落总数≤20cfu/g或100cm2；不得检出病原微生物）（：应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995）中的规定。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995）。（7）血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须￡200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须￡2000cfu/ml，并不得检出致病微生（4）各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。　（5）各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。　（6）进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品（不得检出任何微生物）和接触皮肤（细菌菌落总数≤200cfu/g或100cm2；不得检出病原微生物）、粘膜的医疗用品（细菌菌落总数≤20cfu/g或100cm2；不得检出病原微生物）（：应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995）中的规定。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995）。（7）血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须￡200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须￡2000cfu/ml，并不得检出致病微生 • （8）环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。

环境卫生学监测 • 包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应按规定定期对手术室、重症监护病房/室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995），卫生标准应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995）中的规定。

医院感染管理的质量控制 • 医院感染管理的质量控制——院感专职人员要经常下病房督导检查与定期检查相结合，在检查中发现问题，针对问题提出改进措施，限期整改，再评估改进措施落实到位情况——充分体现持续改进的含义 • 检查内容如下： • 1、医院感染散发、流行、暴发的报告与控制（略去）。 • 2、消毒灭菌与隔离：医疗用品、医务人员的手采取相应的消毒灭菌方法。 • 3、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理。

4、抗感染药物应用的管理。 • 5、重点部门的医院感染管理：门急诊；病房；治疗室、处置室、换药室、注射室；产房、母婴室、新生儿室；ICU；血液净化室；手术室消毒供应中心；口腔科；输血科；内窥镜；导管室；检验科；营养室；洗衣房等。 • 6、职业防护——职业暴露的管理（给医务人员提供必备的防护用品以及制定规范的操作流程）、监测要常规化——及保护职工的健康，又避免给医院造成劳务纠纷。 • 7、医疗废弃物管理

护士长管理： • 工作制度化——操作流程化——督查常规化——管理人性化——人际沟通化 • 措施要细化——工作要量化——质量目标考核化——差错事故“零宽容”及时报告化。

1、护士长在医院感染管理中的作用：医院感染管理是当前医院管理工作的一项重大课题,是医院管理的重要组成部分,院内感染涉及到护理工作的诸多方面,医院感染控制贯穿于护理工作的各个环节,医院感染控制工作是否能有效持续的发展和提高质量,工作在临床一线的护士长起着非常重要的作用,,当前医院的消毒、灭菌、无菌技术操作是预防感染的重要手段,也是护理工作的重要而基础的内容,而且医院的重点部门、重点环节、重要人群的管理与护理管理又密切相关，因此,护士长在医院感染管理中的作用举足轻重。1、护士长在医院感染管理中的作用：医院感染管理是当前医院管理工作的一项重大课题,是医院管理的重要组成部分,院内感染涉及到护理工作的诸多方面,医院感染控制贯穿于护理工作的各个环节,医院感染控制工作是否能有效持续的发展和提高质量,工作在临床一线的护士长起着非常重要的作用,,当前医院的消毒、灭菌、无菌技术操作是预防感染的重要手段,也是护理工作的重要而基础的内容,而且医院的重点部门、重点环节、重要人群的管理与护理管理又密切相关，因此,护士长在医院感染管理中的作用举足轻重。 • 2、如何做好医院感染管理？按照法律法规作，按照规范做，对照检查标准做。 • 3、医院感染管理标准解读——所有的标准都是围绕法律法规，结合临床的实际工作制定的。可操作性强，是我们日常工作的指南针。所以深入学习标准很有必要。通过对照标准我们知道工作中存在的问题，通过学习标准规范我们的工作流程。

病区院感监控护士检查记录表 科室：检查者：监控时间：

医院感染的危害 • 延长住院时间，增加医疗费用…… • 增加病人痛苦 • 病死率高 • 引发医疗纠纷或导致医疗事故 • 影响经济发展与社会稳定

预防医院感染——确保医疗安全 • 预防医院感染——确保患者安全 • 预防医院感染——你我同参与 • 感染预防控制——从临床做起 • 预防控制医院感染——手卫生是关键 • 合理使用抗菌药物——遏制细菌耐药

谢谢大家！ 再见！

医院感染管理基本技能

医院感染管理基本技能

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