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U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Heart, Lung, and Blood Institute National High Blood Pressure Education Program.

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Presentation Transcript
slide1

U.S. Department of

Health and Human Services

National Institutes

of Health

National Heart, Lung, and Blood Institute

National Heart, Lung, and Blood InstituteNational High Blood Pressure Education Program

Séptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial(JNC 7)

slide2

National Heart, Lung, andBlood Institute

National High Blood PressureEducation Program

Séptimo informe del Joint National Committee para la Prevención, Detección, Evaluación, y Tratamiento de la Hipertensión arterial (JNC 7) EXPRESS

slide3
Seventh Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

Executive Committee

Aram Chobanian, M.D., Chair

Dean’s Office and Department of Medicine

Boston University School of Medicine

Daniel W. Jones, M.D.

Department of Medicine and Center for Excellence in Cardiovascular-Renal Research University of Mississippi Medical Center

Barry J. Materson, M.D.

Department of Medicine University of Miami School of Medicine

Suzanne Oparil, M.D.

Department of Medicine, Physiology & Biophysics Division of Cardiovascular Disease

University of Alabama

Jackson T. Wright, Jr., M.D.

University Hospitals of Cleveland

Case Western Reserve University

Executive Secretary

Edward J. Roccella, Ph.D, M.P.H.

National Heart, Lung, and Blood Institute

George L. Bakris, M.D.

Department of Preventive Medicine Rush-Presbyterian-St. Luke’s Medical Center

Henry R. Black, M.D.

Department of Preventive MedicineRush-Presbyterian-St. Luke’s Medical Center

William C. Cushman, M.D.

Preventive Medicine Section Veterans Affairs Medical Center

Lee A. Green, M.D.

Department of Family Medicine University of Michigan

Joseph L. Izzo, Jr., M.D.

Department of Medicine and Pharmacology SUNY at Buffalo School of Medicine

national high blood pressure education program coordinating committee
National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee
  • American Academy of Family Physicians
  • American Academy of Neurology
  • American Academy of Ophthalmology
  • American Academy of Physician Assistants
  • American Association of Occupational Health Nurses
  • American College of Cardiology
  • American College of Chest Physicians
  • American College of Occupational and Environmental Medicine
  • American College of Physicians
    • —American Society of Internal Medicine
  • American College of Preventive Medicine
  • American Dental Association
  • American Diabetes Association
  • American Dietetic Association
  • American Heart Association
  • American Hospital Association
  • American Medical Association
  • American Nurses Association
  • American Optometric Association
  • American Osteopathic Association
  • American Pharmaceutical Association
  • American Podiatric Medical Association
  • American Public Health Association
  • American Red Cross

American Society of Health-System Pharmacists

American Society of Hypertension

American Society of Nephrology

Association of Black Cardiologists

Citizens for Public Action on High Blood Pressure and Cholesterol, Inc.

Hypertension Education Foundation, Inc.

International Society on Hypertension in Blacks

National Black Nurses Association, Inc.

National Hypertension Association, Inc.

National Kidney Foundation, Inc.

National Medical Association

National Optometric Association

National Stroke Association

NHLBI Ad Hoc Committee on Minority Populations

Society for Nutrition Education

The Society of Geriatric Cardiology

Federal Agencies:

Agency for Healthcare Research and Quality

Centers for Medicare & Medicaid Services

Department of Veterans Affairs

Health Resources and Services Administration

National Center for Health Statistics

National Heart, Lung, and Blood Institute

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases

jnc 7
JNC 7
  • Express—Recomendaciones resumidas basada en la evidencia. Publicadas en JAMA 21 Mayo de 2003, y como una publicación de la imprenta del Gobierno de los EE.UU.
  • Informe completo — justificación y fundamentos exahustivos (proxima publicación).
prop sito
Propósito
  • ¿Por que el JNC 7?
    • Publicación de muchos y nuevos estudios.
    • Necesidad de una guía clara y concisa útil para clínicos.
    • Necesidad de simplificar la clasificación de la tensión arterial.
slide7

Nuevas características y mensajes clave

  • Para las personas mayores de 50 años la Tensión arterial sistólica (TAS) es más importante que la diastólica como factor de riesgo cardiovascular
  • A partir de 115/75 mmHg, el riesgo cardiovascular se dobla con cada incremento de 20/10 mmHg para cualquier rango de Tensión arterial.
  • Las persona que son normotensos a la edad de 55 años tiene un riesgo del 90% de desarrollar HTA en el resto de su vida.
  • Aquellos con una TAS de 120–139 mmHg o TAD de 80–89 mmHg deben ser considerados prehipertensos y requeriran modificaciones hacia estilo de vidas saludables para prevenir enfermedades cardiovasculares.
nuevas caracter sticas y mensajes clave cont
Nuevas características y mensajes clave (cont)
  • Los diuréticos tipo tiazidas deberían ser la opción terapéutica inicial para la mayoría de los hipertensos, bien solos o combinados con medicamentos de otras categorías.
  • Ciertas condiciones de alto riesgo son indicaciones obligatorias para medicamentos de otras categorías.
  • La mayoría de los pacientes requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos para conseguir el objetivo de control de la tensión arterial.
  • Si la presión arterial esta 20/10 mmHg por encima del objetivo, se debe iniciar el tratamiento con dos medicamentos, uno de los cuales debería ser un diurético tipo tiazida
nuevas caracter sticas y mensajes clave cont9
Nuevas características y mensajes clave (cont)
  • La terapia más efectiva prescrita por el médico mas concienzudo controlara la TA, solo si el paciente esta suficientemente motivado.
  • La motivación mejora cuando los pacientes tiene experiencias positivas con , y confían en, el médico.
  • La empatía forja la confianza y es un poderoso motivador.
  • El buen juicio de un medico responsable continua siendo primordial.
medidas de la tensi n arterial y evaluaci n cl nica
Medidas de la Tensión arterial y evaluación clínica
  • Clasificación de la TA
  • Riesgo Cardiovascular
  • Beneficios de disminuir la TA
  • Tasas de control de la TA
  • Técnicas de medida de la TA
    • En la consulta
    • Monitorización ambulatoria de la TA
    • Auto-medida
  • Evaluación del Paciente
    • Pruebas de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos
riesgo de enfermedad cardiovascular
Riesgo de enfermedad cardiovascular
  • Prevalencia HTA ~ 50 millones personas en los EE.UU.
  • La relación de presión arterial y riesgo de ECV es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo.
  • Cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango de TA a partir de 115/75.
  • La “prehipertensión”, señala la necesidad de incrementar la educación para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTA
beneficios de la reducci n de la ta
Beneficios de la reducción de la TA

Reducción porcentual en promedio

Incidencia Ictus 35–40%

Infarto de miocardio 20–25%

Insuficiencia Cardiaca 50%

beneficios de la reducci n de la ta14
Beneficios de la reducción de la TA

En pacientes con HTA en estadío 1 y factores de riesgo adicionales, conseguir una reducción sostenida de 12 mmHg de la TAS en 10 años. evitará una muerte por cada 11 pacientes tratados

tasas de control de la ta
Tasas de control de la TA

Tendencia en el conocimiento, control y tratamiento de la hipertensión arterial en adultos de 18 a 74 años

Sources: Unpublished data for 1999–2000 computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6.

medida de la pa en la consulta
Medida de la PA en la consulta
  • Utilizar un método auscultatorio con un aparato adecuadamente calibrado y validado.
  • El paciente debe estar tranquilamente sentado durante 5 minutos en una silla (no en una camilla de exploración), con los pies en el suelo y el brazo apoyado y a la altura del corazón.
  • Se debe utilizar un manguito de tamaño adecuado para asegurar la exactitud de la medida.
  • Deben hacerse al menos dos medidas.
  • El personal sanitario debe proporcionar al paciente sus cifras exactas de TA y los objetivos a alcanzar, tanto verbalmente como por escrito.
monitorizaci n ambulatoria de la pa mapa
Monitorización Ambulatoria de la PA(MAPA)
  • La MAPA está recomendada para la evaluación de la hipertensión de “bata blanca” en ausencia de lesión en órgano diana.
  • Los valores de TA ambulatoria son generalmente más bajos que los medidos en consulta.
  • Durante la vigilia, las personas con hipertensión tienen una media de TA >135/85 mmHg y durante el sueño >120/75 mmHg.
  • La TA desciende de un 10 a un 20% durante la noche; si no es así indica un posible incremento del riesgo de eventos cardiovasculares.
automedida de la pa
Automedida de la PA
  • Proporciona información sobre:
    • Respuesta a la terapia antihipertensiva
    • Mejora de la adherencia al tratamiento
    • Evaluación de la hipertensión de “bata blanca”
  • Medidas en el domicilio >135/85 mmHg se consideran generalmente como hipertensión.
  • Los aparatos para la medida de la TA en el domicilio deben revisarse periódicamente.
evaluaci n del paciente
Evaluación del paciente
  • La evaluación de los pacientes con hipertensión arterial documentada tiene tres objetivos:
  • Confirmar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades concomitantes que afectan al pronóstico y condicionan el tratamiento.
  • Investigar las causas identificables de TA elevada.
  • Confirmar la presencia o ausencia de lesión en órgano diana y/o enfermedad cardiovascular.
factores de riesgo cv
FACTORES DE RIESGO CV
  • Hipertensión*
  • Tabaco
  • Obesidad* (IMC >30 kg/m2)
  • Vida sedentaria
  • Dislipemia*
  • Diabetes mellitus*
  • Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/min
  • Edad (varones > 55 años, mujeres > 65 años)
  • Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura

(en varones de < 55 años o mujeres < 65)

*Componentes del síndrome metabólico.

causas identificables de hipertensi n
Causas identificables de Hipertensión
  • Apnea del sueño
  • Inducida por fármacos u otras causas relacionadas
  • Enfermedad renal crónica
  • Aldosteronismo primario
  • Enfermedad renovascular
  • Tratamiento crónico con esteroides y síndrome de Cushing
  • Feocromocitoma
  • Coartación de la aorta
  • Enfermedad de tiroides o paratiroides
lesi n de rganos diana
Lesión de órganos diana
  • Corazón
    • Hipertrofia ventricular izquierda
    • Angina o infarto de miocardio previo
    • Revascularización coronaria previa
    • Insuficiencia cardiaca
  • Cerebro
    • Ictus o A.I.T.
  • Enfermedad renal crónica
  • Enfermedad arterial periférica
  • Retinopatía
pruebas de laboratorio
Pruebas de Laboratorio
  • De rutina:
    • Electrocardiograma
    • Análisis de orina
    • Glucemia y hematocrito
    • Potasio sérico, creatinina o la estimación de TFGR y calcemia
    • Perfil lipídico, tras 9- a 12-horas de ayuno, que incluye HDL, LDL, colesterol, y triglicéridos
  • Opcionales
    • Medida de la excreción urinaria de albúmina o índice albúmina/creatinina
  • En general no están indicadas más pruebas diagnósticas para identificar causas, a menos que no se consiga un control de la presión arterial
esquema de tratamiento
Esquema de Tratamiento
  • Objetivos de la terapia
  • Cambios en los estilo de vida
  • Tratamiento farmacológico
    • Algoritmo de tratamiento de la hipertensión
  • Clasificación y manejo de la presión arterial en adultos
  • Seguimiento y control
objetivos del tratamiento
Objetivos del tratamiento
  • Reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular o renal.
  • Mantener cifras de presión arterial <140/90 mmHg ; en el caso de pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica el objetivo es presión arterial <130/80 mmHg.
  • Conseguir los objetivos de presión arterial sistólica especialmente en personas de >50 años.
algoritmo de tratamiento de la hipertensi n

Sin indicaciones o contraindicaciones específicas

Con indicaciones o contraindicaciones específicas

Fármaco (s) para las situaciones específicas

Otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, IEAC, ARA, BB, CCB)

Hipertensión grado 1 (PAS 140–159 or PAD 90–99 mmHg) Diuréticos tiazídicos en la mayoría de los casos. Se puede considerar IECA, ARA, BB, CCB, o combinación

Hipertensión grado 2 (PAS >160 o PAD >100 mmHg) Combinación de 2 fármacos en la mayoría de las situaciones (generalmente diuréticos tiacídicos y IECA, o ARA, o BB, or CCB)

No se consiguen los objetivos

de presión arterial

Optimizar dosis o añadir fármacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presión arterial. Considerar la consulta con especialista en hipertensión.

Algoritmo de tratamiento de la hipertensión

Modificación del estilo de vida

Si no se consiguen los objetivos de presión arterial (<140/90 mmHg ó <130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica)

Elegir inicialmente un fármaco

clasificaci n y manejo de la tension arterial en adultos
Clasificación y manejo de la tension arterial en adultos

*La categoría está determinada por las cifras más altas de tensión arterial.

† El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensión ortostática .

‡ Tratar a los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg.

seguimiento y control
Seguimiento y control
  • Los pacientes deben acudir para el seguimiento y ajuste de la medicación hasta que se alcance el objetivo de TA.
  • Se necesitan visitas más frecuentes en el estadio 2 de HTN o cuando existan condiciones de comorbilidad.
  • El potasio sérico y la creatinina se deben monitorizar 1-2 veces al año.
seguimiento y control continuaci n
Seguimiento y control(continuación)
  • Tras alcanzar el objetivo de TA de forma estable, las visitas de seguimiento serán a intervalos de 3 a 6 meses.
  • Comorbilidades, tales como la insuficiencia cardiaca, enfermedades asociadas tales como la diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio, influyen en la frecuencia de las visitas.
consideraciones especiales
Consideraciones Especiales
  • Indicaciones aceptadas
  • Otras situaciones especiales
    • Poblaciones minoritarias
    • Obesidad y síndrome metabólico
    • Hipertrofia ventricular izquierda
    • Enfermedad arterial periférica
    • Hipertensión en ancianos
    • Hipotensión postural
    • Demencia
    • Hipertensión en mujeres
    • Hipertensión en niños y adolescentes
    • Urgencias y emergencias hipertensivas
indicaciones aceptadas para clases individuales de medicamentos
Indicaciones aceptadas* para clases individuales de medicamentos

Compelling en el original, se ha optado por traducirlo como

“específicas” o “aceptadas” según el contexto

poblaciones minoritarias
Poblaciones Minoritarias
  • En general, el tratamiento es similar para todos los grupos demográficos.
  • Los factores socioeconómicos y el estilo de vida son barreras importantes para el control de la TA.
  • La prevalencia y severidad de la hipertensión está aumentada en los americanos africanos.
  • Los americanos africanos, presentan respuestas menores de TA a la monoterapia con BB, IECA o ARA-II comparado con los diuréticos o los ANTAGONISTAS DEL CALCIO.
  • Estas diferencias generalmente desaparecen al añadir diuréticos a dosis adecuadas.
hipertrofia ventricular izquierda
Hipertrofia Ventricular izquierda
  • La HVI es un factor de riesgo independiente que incrementa el riesgo cardiovascular.
  • La regresión de la HVI se consigue con un tratamiento enérgico de la tensión arterial: pérdida de peso, restricción de sodio y utilización de fármacos antihipertensivos, exceptuando los vasodilatadores hidralazina y minoxidilo.
enfermedad arterial perif rica eap
Enfermedad Arterial Periférica (EAP)
  • La EAP es equivalente en riesgo a la enfermedad isquémica cardiaca.
  • En la mayoría de los pacientes con EAP se puede utilizar cualquier familia de antihipertensivos.
  • Otros factores de riesgo deberían controlarse de manera estricta.
  • La aspirina debería utilizarse en esta enfermedad.
hipertensi n en ancianos
Hipertensión en ancianos
  • Más de 2/3 de los mayores de 65 años padecen hipertensión.
  • Esta población presenta el menor índice de control de la tensión arterial.
  • El tratamiento, incluyendo el de aquellos con hipertensión sistólica aislada, debe seguir los mismos principios descritos para el manejo de la hipertensión.
  • Pueden utilizarse bajas dosis iniciales para evitar los efectos adversos de los fármacos, pudiendo ser necesarias dosis estándar y combinación de fármacos para alcanzar los objetivos de tensión arterial.
hipotensi n postural
Hipotensión Postural
  • Un descenso de la TAS >10 mmHg al levantarse, cuando se asocia con mareo y debilidad, es más frecuente en ancianos con hipertensión arterial sistólica, diabetes y en tratamiento con diuréticos, vasodilatadores y algunos fármacos psicotrópicos.
  • En estos pacientes, debe monitorizarse la tensión arterial en bipedestación.
  • Hay que evitar la depleción de volumen y el incremento excesivamente rápido en la dosis de los fármacos.
demencia
Demencia
  • La demencia y el deterioro cognitivo son más frecuentes en los pacientes hipertensos.
  • Una terapia efectiva de la hipertensión puede reducir la progresión del deterioro cognitivo.
hipertensi n en mujeres
Hipertensión en mujeres
  • Los anticonceptivos orales pueden aumentar la TA, y esta debería chequearse regularmente. En contraste, la THS no aumenta la TA.
  • Desarrollo de hipertensión—valorar otros métodos anticonceptivos.
  • Mujeres embarazadas con hipertensión deberían recibir un estrecho seguimiento. Metildopa, betabloqueantes y vasodilatadores son de elección por su seguridad en el embarazo. IECA y ARA-II están contraindicados en el embarazo.
ni os y adolescentes
Niños y Adolescentes
  • La hipertensión se define como PA  percentil 95, ajustado for edad, talla y sexo.
  • Primero, modificar estilo de vida. Tratamiento farmacológico si niveles más altos de PA o si respuesta insuficiente a las modificaciones del estilo de vida.
  • Fármacos de elección son similares en niños y en adultos, pero las dosis efectivas suelen ser menores.
  • La Hipertensión no complicada no es una razón para restringir la actividad física.
urgencias y emergencias hipertensivas
Urgencias y Emergencias Hipertensivas
  • Pacientes con marcados aumentos de TA y daño agudo de órganos diana (p.ej., encefalopatía, infarto de miocardio, angina inestable, edema pulmonar, eclampsia, ACV, trauma craneal, hemorragia arterial amenazante para la vida, o disección aórtica) requieren hospitalización y tratamiento farmacológico por vía parenteral.
  • Pacientes con PA marcadamente alta pero sin daño agudo de órganos diana no suelen requerir hospitalización, pero deberían recibir inmediatamente tratamiento antihipertensivo combinado.
consideraciones adicionales en la elecci n de medicamentos antihipertensivos
Consideraciones adicionales en la elección de medicamentos antihipertensivos
  • Potenciales efectos favorables
  • Diuréticos tiazídicos son útiles para enlentecer la pérdida de masa ósea en osteoporosis.
  • Betabloqueantes son útiles en el tratamiento de taquiarritmias auriculares/fibrilación, migraña, tirotoxicosis (a corto plazo), temblor esencial o hipertensión perioperatoria.
  • Calcioantagonsitas son útiles en enfermedad de Raynaud y en ciertas arritmias.
  • Alfa-bloqueantes son útiles en el prostatismo.
consideraciones adicionales en la elecci n de medicamentos antihipertensivos45
Consideraciones adicionales en la elección de medicamentos antihipertensivos
  • efectos desfavorables potenciales
  • Los diuréticos tiazídicos se deberían utilizar con precaución en la gota y en pacientes con historia de hiponatremia importante.
  • Betabloqueantes se deben evitar en pacientes con asma, hipereactvidad bronquial, o bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado.
  • IECA y ARA-II están contraindicados en el embarazo y en mujeres que deseen quedarse embarazadas.
  • IECA no se deberían usar in personas con historia de angioedema.
  • Antagonistas de aldosterona y diuréticos ahorradores de potasio pueden producir hiperpotasemia.
mejorar el control de la hipertensi n
Mejorar el control de la hipertensión
  • Cumplimiento terapéutico
  • Hipertensión resistente
estrategias para mejorar el cumplimiento terap utico
Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico
  • La empatía con el médico incrementa la confianza del paciente, su motivación y el cumplimiento terapéutico.
  • Los médicos deberían tener en cuenta las características culturales de los pacientes así como sus actitudes individuales al seleccionar el régimen terapéutico.
causas de hipertensi n refractaria
Causas de hipertensión refractaria
  • Toma inadecuada de la tensión arterial
  • Exceso de sodio en la dieta
  • Terapia inadecuada con diuréticos
  • Medicación
    • Dosis inadecuadas
    • Interacciones medicamentosas y efectos de ciertas sustancias sobre la tensión arterial (e.j., antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), drogas de abuso, simpaticomiméticos, anticonceptivos orales)
    • Automedicación y productos de herbolario
  • Exceso de la ingesta de alcohol
  • Hipertensión arterial secundaria a otras patologías
desaf os en salud p blica y programas comunitarios
Desafíos en Salud Pública y Programas Comunitarios
  • Las estrategias dirigidas a promover la salud pública (e.j. reducir las calorías, las grasas saturadas y la sal en los alimentos procesados y fomentar la práctica del ejercicio físico) pueden contribuir a disminuir la tensión arterial de la población, y, potencialmente, a reducir la morbilidad, mortalidad, y el riesgo de que un individuo llegue a ser hipertenso a lo largo de su vida.
  • Estas medidas pueden ofrecer una interesante oportunidad para reducir y prevenir el costoso manejo de la hipertensión y sus complicaciones.
slide50

Estrategia poblacional

Distribuciones de T.A.S

Después de la intervención

Antes de la

intervención

Reducción de la T.A.

Reducción en T.A.S.

mmHg

2

3

5

% Reducción de la mortalidad

Ictus Enf.coronaria Total

–6 –4 –3

–8 –5 –4

–14 –9 –7

materiales de apoyo
Materiales de apoyo
  • Dirección de internet:
  • http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/index.htm
  • Para pacientes
    • “Facts About the DASH Eating Plan” (Revisado en Mayo de 2003)
    • “Your Guide to Lowering Blood Pressure”
  • Para profesionales sanitarios
    • Reference Card
    • Diapositivas
dash fact sheet
DASH Fact Sheet

DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension.

notas a la versi n en espa ol
Notas a la versión en español
  • La adaptación al español se ha realizado de forma desinteresada y sin la autorización explicita del NHLBI. No es una traducción profesional, ni lo pretende. Para la traducción del texto se utilizan criterios propios que son susceptibles de corrección. Se puede consultar la versión original en ingles, en la dirección Internet:http://hin.nhlbi.nih.gov/nhbpep_slds/menu.htm
  • En las notas se ha utilizado la traducción del JNC-7 elaborada por el grupo de HTA de la SAMFyC disponible en:

http://www.samfyc.es/portal/modules/grupohta/documentos/JNC2003traduccion.doc

  • En la traducción han intervenido los siguientes farmacéuticos de atención primaria de la comunidad de Madrid:

Área 1: Carmen Mateo, Marisa Sevillano y Amparo GilÁrea 2: Henar Martínez y Jesús ÁlvarezÁrea 3: Olga Larrubia y Cristina RodríguezÁrea 4: Maria José Calvo Área 5: Elena Molina y Ascensión Pérez RedondoÁrea 7: Raquel Siguin y Luis Carlos SainzÁrea 8: Luz Fidalgo y Ana BanderasÁrea 11: Inmaculada Fernández

  • Revisión, adaptación y confección final: Cristina Rodríguez y Rafael Bravo Toledo