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SINDROMES ISQUEMICOS AGUDOS

SINDROMES ISQUEMICOS AGUDOS. SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS. Estados de isquemia miocárdica que se presenta en forma aguda y que comprenden : ANGINA INESTABLE IAM CON SUPRA S-T IAM NO S-T. ANGINA INESTABLE. Angina de reposo mayor de 20 minutos. Angina de reciente comienzo en CF III.

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SINDROMES ISQUEMICOS AGUDOS

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  1. SINDROMES ISQUEMICOS AGUDOS

  2. SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS Estados de isquemia miocárdica que se presenta en forma aguda y que comprenden : ANGINA INESTABLE IAM CON SUPRA S-T IAM NO S-T ANGINA INESTABLE Angina de reposo mayor de 20 minutos Angina de reciente comienzo en CF III Angina progresiva ( mayor frecuencia y de mayor duración CF I a III )

  3. Clasificación de Sindrome Coronario Agudo (n= 17.511) Pacientes % Angina IAM ­ ST IAM otros* Inestable sin ­ST GRACE. Eagle K A y col . Lancet 2002; 359:373-77

  4. Aterotrombosis: La causa principal de muerte en todo el mundo* *En ocho regiones definidas del mundo, incluyendo áreas desarrolladas y en desarrollo. Número de muertes (x106) Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276.

  5. Mortalidad Cardiovascular Muerte CV como % de mortalidad total Países desarrollados Países en desarrollo 1985 1990 1997 World Health Organization, World Health Report 1988. AÑO

  6. RESUCITACION CARDIOPULMONARCAUSAS DE MUERTE

  7. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOHISTORIA NATURAL

  8. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS • EL MAYOR RIESGO DE FV PRIMARIA OCURRE DENTRO DE LAS PRIMERAS 4 HORAS DE INICIADOS LOS SINTOMAS • PADECEN FV PRIMARIA ENTRE EL 4 Y EL 18 % DE LOS PACIENTES QUE SUFREN UN INFARTO • LA PRESENCIA DE FV PRIMARIA INCREMENTA LA MORTALIDAD Y LAS COMPLICACIONES INTRAHOSPITALARIAS PERO NO INCREMENTA LA MORTALIDAD A LARGO PLAZO

  9. SCA Fisiopatogenia - Mecanismos involucrados Trombosis Obstrucción mecánica Obstrucción dinámica (macro - micro vascular) Inflamación Aumento de la demanda de O2 Braunwald E. Circulation 1998; 98: 2219-2

  10. SINDROMES CORONARIOS AGUDOSFisiopatología

  11. El dolor torácico es uno de los motivos mas frecuentes de consulta en las guardias de emergencia. Engloba gran cantidad de diagnósticos diferenciales con pronostico muy variado. • Causas de dolor torácico • Cardíacas: Coronarias:Angina de esfuerzo y angina de reposo • No Coronarias : pericarditis, Miocardiopatias, valvulopatías, etc. • No cardíacas: Digestivas: Espasmo y reflujo esofágicos. Gastritis, duodenitis, • ulcera péptica, Hernia hiatal, Enfermedades bilio-pancreaticas, • Pulmonares: Tromboembolismo, neumotorax, Pleuritis, • Vasculares: Aneurisma disecante Aórtico. • Partes Blandas: Músculares, Condritis, Patología mamaria. • Psicógenas: hiperventilación. El amplio espectro de enfermedades que comparten este síntoma hacen de su manejo uno de los mayores desafíos cotidianos.

  12. La atención de pacientes que consultan con dolor torácico en la guardia se acompaña de tres problemas bien definidos: 1. Subdiagnóstico con el riesgo de enviar al domicilio a pacientes con síndrome isquémico agudo. 2. Sobreinternación con la subsiguiente mayor utilización de recursos en pacientes que no los requieren. 3. Demora en el diagnóstico por confundidores clínicos o electrocardiográficos, perdida de eficacia terapéutica. DOLOR TORÁCICO 15% IAM 30-35% AI El 4% de los pacientes con IAM es dado de alta desde la guardia

  13. CRITERIOS DE ANGINA TÍPICA • Desencadenado por el esfuerzo • Duración de 2 a 15 minutos • Alivia con el reposo y con nitroglicerina • Localización retroesternal • Irradiado al brazo izquierdo, mandíbula o cuello • Ausencia de otras causas de dolor torácico El 25 % de los pacientes no tienen síntomas típicos de SCA El examen físico en pacientes con SCA puede ser normal

  14. VARIABLES CLINICAS CARACTERISTICAS DEL DOLOR EDAD FACTORES DE RIESGO ANTECEDENTES CORONARIOS SIGNOS DE INSUFICIENCIA.CARDIACA MARCADORES BIOLÓGICOS HISTORIA CLINICA SIGNOS VITALES EXAMEN FISICO MONITOREO ECG ECG DE 12 DERIVACIONES SATUROMETRIA ACCESO VENOSO MUESTRA PARA LABORATORIO RX TORAX SCA: DIAGNOSTICO Y ESTRATIFICACION DE RIESGO FUNDACION CARDIOLOGICA ARGENTINA

  15. SCORE DE TIMI • Igual 65 años • igual 3 factores de riesgo para enfermedad coronaria • igual 50% estenosis coronaria en angiografía • igual ST 0.5 mm • igual 2 episodios de angina en 24h antes de la presentación • Aumento de marcadores biológicos • Consumo de AAS 7 días antes de la presentación Evalúa riesgo de muerte e Infarto

  16. ELECTROCARDIOGRAMA Supradesnivel del ST mayor / igual 1mm en dos derivaciones contiguas Infradesnivel del ST y/o T negativas El 50% de los pacientes con SCA tuvieron ECG normal o no diagnóstico El 13% de los pacientes con síntomas de isquemia con BCRI tienen IAM La AI con infra ST tiene un 12% de riesgo de IAM y muerte a los 20 días AI con Supra ST tiene un 3,4% de riesgo de IAM y muerte a los 20 días AI con T negativas más de 1 mm en derivaciones con R dominantes tienen un 6,8% de riesgo de IAM y muerte a los 20 días

  17. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ECG

  18. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ECG

  19. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ECG

  20. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ECG

  21. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

  22. SINDROME CORONARIO AGUDOALGORITMO DE TRATAMIENTO DOLOR ¿SUPRADESNIVELDEL ST (O BCRI)? Si No Nitratos Angina Inestable o IAM sin onda Q Desaparición del dolor o Descenso del ST Si No Angina Inestable o IAM sin onda Q IAM Tipo Q

  23. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ENZIMAS CPK CPK MB TGO LDH Troponina Mioglobina

  24. 50 20 10 5 2 1 0 Marcadores Cardíacos en los SCA Troponina CK-MB Mioglobina IAM TnI en AI referencia límite 0 1 2 3 4 5 6 7 8 días después del IAM Braunwald et al. 2002 ACC/AHA Practices Guidelines

  25. DISRUPCIÓN DE LA PLACA O EROSIÓN FORMACIÓN DE TROMBOS CON O SIN EMBOLOS ISQUEMIA CARDIACA AGUDA NO elevación ST Elevación ST Marcadores de necrosis elevados Marcadores de necrosis no elevados Marcadores de Necrosis elevados ANGINA INESTABLE IAM sin supra ST IAM supra ST

  26. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIODIAGNOSTICO “FASE HIPERAGUDA” • a)Dolor anginoso típico de más de 20 minutos de duración • b)Elevación del ST (siempre que no remita con nitratos endovenosos) • de 0,1 mV (1 mm.) en dos o más derivaciones de los miembros o. • de 0,2 mV (2 mm.) o más en por lo menos dos derivaciones contiguas precordiales.

  27. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIODIAGNOSTICO • a) CRITERIO CLÍNICO: Dolor anginoso típico mayor de 20 0 30 minutos de duración • b)CRITERIO ELECTROCARDIOGRÁFICO: • b1 Nuevas ondas Q de más de 0,04 seg de duración y con una profundidad superior al 25% de la onda R que le sigue • b2 Lesión subepicárdica evidenciada como supradesnivel ST en las derivaciones que corresponden al área afectada. • c)CRITERIO ENZIMÁTICO: ascenso patológico de la CPK TGO y LDH por encima del 50% de su nivel basal normal y con la secuencia característica

  28. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • Manejo de la emergencia: • Prevenir o tratar la muerte súbita • Aliviar el dolor • Manejo de la etapa precoz: • Iniciar la terapia de reperfusión para limitar el tamaño del IAM y prevenir su expansión. • Tratar las complicaciones precoces (falla de bomba, shock cardiogénico, arritmias graves) • Manejo alejado: • Tratamiento de las complicaciones tardías. • Prevención del reinfarto y muerte.

  29. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TRATAMIENTO MEDICO • NITRATOS • ASPIRINA • FIBRINOLÍTICOS • BETA BLOQUEANTES

  30. NITRATOS EN IAM INDICACIONES • Clase I • 1. Durante 24 a 48hs. en pacientes con IAM e insuficiencia cardíaca, gran IAM anterior, isquemia persistente o HTA. • 2. Uso continuado (más de 48hs.) en pacientes con angina recurrente o congestión pulmonar persistente • Clase II b • 1. Durante las primeras 48hs. en pacientes con IAM sin hipotensión, bradicardia o taquicardia • 2. Uso continuado (más de 48hs.) en pacientes con infartos extensos o complicados • Clase III • 1. Pacientes con TA sistólica menor de 90mmHg. o con bradicardia severa (menos de 50x´) Circulation1999;100:1016-1030

  31. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TRATAMIENTO MEDICO • NITRATOS • ASPIRINA • FIBRINOLÍTICOS • BETA BLOQUEANTES

  32. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOASPIRINA ESTUDIO ISIS-2. n= 17.187 • Reducción de la mortalidad en el IAM: • AAS: 23% • SK: 25% • AAS + SK: 42% • Reducción del reinfarto no fatal:49% • Reducción del ACV: 46% Lancet,1988;2;349-60 AHA CLASE I 160 a 325 mg. desde el día 1 del IAM y continuar indefinidamente CLASE IIb Si el paciente es alérgico o no responde, puede ser sustituida por otro agente antiplaquetario como dipiridamol, clopidogrel o ticlopidina. Circulation 1999;100:1016-1030

  33. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TRATAMIENTO MEDICO • NITRATOS • ASPIRINA • FIBRINOLÍTICOS • BETA BLOQUEANTES

  34. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO La era de la Reperfusión PRECOZ COMPLETA SOSTENIDA

  35. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOPROTOCOLO DE TROMBOLISIS • DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST o BRI • Primeros 10 minutos • Signos vitales, oxígeno, vía intravenosa, extracción de sangre para laboratorio, nitroglicerina. • Segundos 10 minutos • Determinación de la indicación o contraindicación para trombolíticos. Tratamiento avanzado del cuadro anginoso (AAS, Beta bloqueantes) • Terceros10 minutos • Traslado a la Unidad Coronaria. • Comienzo de la trombolisis.

  36. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOTROMBOLITICOS • ESTREPTOQUINASA: 1.500.000UI a pasar en una hora • tPA: IAM extensos, < 65 a., < 4hs. 100 mg en 90 min. 15mg en bolo 0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min. 0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min. Heparina IV simultánea • RETEPLASE: 10 U + 10U (30 minutos de intervalo)

  37. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOTROMBOLISIS INTRAVENOSA CONTRAINDICACIONES • Stroke hemorrágico previo • Stroke no hemorrágico en el último año • Sangrado interno activo (no incluye menstruación) • Sospecha de disección aórtica • TEC reciente o neoplasia cerebral conocida. PRECAUCIONES O CONTRAINDICACIONES RELATIVAS • HTA severa no controlable • Uso de anticoagulantes orales (RIN>2-3). Diátesis hemorrágica • Trauma reciente (2-4semanas): TEC , RCP prolongada (>10 min.) o cirugía mayor (<3 semanas) • Sangrado interno reciente (2-4 semanas) • SK o APSAC: exposición previa (5d-2a) o reacción alérgica previa • Embarazo • TIA en los últimos 6 meses

  38. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOMORTALIDAD VS. TIEMPO AL TRATAMIENTO (GUSTO)

  39. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TRATAMIENTO MEDICO • NITRATOS • ASPIRINA • FIBRINOLÍTICOS • BETA BLOQUEANTES

  40. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOBETA BLOQUEANTES ATENOLOL 5 a 10 mg. IV (1mg./min.) seguido de 100mg./día oral METOPROLOL 15 mg. Tres bolos de 5mg. c/u con intervalos de 15 min. ESMOLOL 50-250 μg/kg./min. Goteo continuo

  41. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOBETA BLOQUEANTES AHA CLASE I P. sin contraindicaciones para BB que pueden ser tratados dentro de las 12hs. del comienzo del IAM independientemente del método de reperfusión (TL o ATC) P. con dolor isquemico recurrente o persistente P. con taquiarritmias tales como FAARV IAM sin elevación del ST CLASE IIb P. con falla del VI moderada (rales bibasales sin evidencia de BVM) u otras contraindicaciones relativas. CLASE III P. con severa falla del VI Circulation 1999;100:1016-1030

  42. ANGOR INESTABLE DE BAJO RIESGO • Angor de reciente comienzo o progresivo clase III-IV en las 2 semanas previas sin dolor prolongado(>20 minutos), con moderada o alta probabilidad de enfermedad coronaria • ECG normal o sin cambios agudos • Troponina normal

  43. ANGINA INESTABLE DE RIESGO INTERMEDIO • Infarto previo, enf. Cerebrovascular o periférica, o CABG,uso previo de Aspirina • Dolor prolongado de reposo de > 20 minutos, que cedió con la administración de NTG o espontaneamente al momento de la internación. • Edad mayor de 70 años • T invertidas mayores de 0.2 mV- Ondas Q patológicas • Troponinas levemente elevadas (TnT >0.01 pero <0.1 ng/mL)

  44. ANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO • Angor progresivo y acelerado en las últimas 48 hs • Dolor prolongado de reposo de > 20 minutos • Insuficiencia Cardíaca( 3º R, rales, nuevo o agravamiento de soplo de Insuficiencia Mitral • )Hipotensión, bradicardia o taquicardia • Edad > 75 años • Cambios del segmento ST mayores de 0.05 mV o nuevo o presumiblemente nuevo BCRI • Taquicardia Ventricular Sostenida • TnT o TnI > 0.1 ng / mL

  45. AAspirina y Antiagregantes BBeta bloqueantes y presión sanguínea CColesterol y Cigarrillos DDieta y Diabetes EEducación y Ejercicio

  46. Dolor Torácico Sugestivo de Isquemia • Medidas Iniciales • Signos vitales • PO2 • Acceso endovenoso • ECG 12 derivaciones • HCl y EF (¿Fibrinolíticos?) • Marcadores séricos • EAB y coagulación basal • Rx Tx (<30´) • Tratamiento Inicial • O2 • AAS 160 – 325 mg • Nitritos • ¿Morfina? • MONA ECGInicial

  47. ECGInicial ST o Nuevo BR ST o cambios en la T ECG No Diagnóstico • ST 05 – 1 mm • Cambios en la T no sugestivos de isquemia • ECG Normal • ST ≥ 1 mm en 2 o más derivaciones contiguas • Nuevo BR • ST > 1 • Cambios en la T sugestivos de isquemia • Cambios de la T con dolor • Terapia de Reperfusión • AAS • ß Bloqueantes • NTG • Heparina • AAS • ß Bloqueantes • NTG • IIb/IIIa • AAS • Otras terapias

  48. ALTO RIESGO BAJO RIESGO TIMI mayor/igual 3 Troponina positiva Cambios ST Inestabilidad hemodinámica TIMI menor/igual 2 Troponina negativa TRATAMIENTO MÉDICO TRATAMIENTO INVASIVO Test de estrés Angiografía - + PTCA TTO Médico CRM

  49. _ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction) Developed in Collaboration With the Canadian Cardiovascular Society Antman et al. 2004 _Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología en el infarto agudo de miocardio REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 52, NÚM. 11, NOVIEMBRE 1999 _Guía de manejo y tratamiento de los Síndromes Coronarios Agudos. Revista de la Federación Argentina de Cardiología,Vol.32,supl.1 2003. _Actualización (2002) de las Guías de Práctica Clínica de la angina inestable/infarto sin elevación del segmento ST Rev Esp Cardiol 2002;55(6):631-42

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