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    2. LAmerican Society of Clinical Oncology ha definito quelli che dovrebbero essere gli obiettivi di un trattamento antineoplastico nella pratica clinica. In ogni caso noi clinici dovremmo far riferimento a due grandi gruppi di obiettivi: i CANCER outcome e i PATIENT outcome intendendo per Cancer outcome tutti quei parametri connessi con la patologia neoplastica e la risposta al trattamento come TTP e DFS. I patient outcome riguardano invece essenzialmente la qualit e quantit di vita del paziente con malattia neoplastica e naturalmente gli obiettivi sono il prolungamento della sopravvivenza e il miglioramento della qualit di vita. Laumento della OS pu inoltre dipendere dalla guarigione di una malattia neoplastica (malattia in stadio iniziale, terapie adiuvanti e neoadiuvanti, neoplasie testicolari .), ma anche come spesso ora accade dallincremento della sopravvivenza di pazienti con malattie neoplstiche non curabili (tumore del polmone, tumore dl colon metastatico). Naturalmente i due aspetti non dovrebbero essere mai considerati separatamente, infatti i cancer outcome possono essere utilizzati come come elementi surrogati dei patient outcome. Il clinico infatti pu avvalersi della risposta obiettiva al trattamento per fare una stima della sopravvivenza e valutare il suo impatto sulla qualit di vita del paziente.LAmerican Society of Clinical Oncology ha definito quelli che dovrebbero essere gli obiettivi di un trattamento antineoplastico nella pratica clinica. In ogni caso noi clinici dovremmo far riferimento a due grandi gruppi di obiettivi: i CANCER outcome e i PATIENT outcome intendendo per Cancer outcome tutti quei parametri connessi con la patologia neoplastica e la risposta al trattamento come TTP e DFS. I patient outcome riguardano invece essenzialmente la qualit e quantit di vita del paziente con malattia neoplastica e naturalmente gli obiettivi sono il prolungamento della sopravvivenza e il miglioramento della qualit di vita. Laumento della OS pu inoltre dipendere dalla guarigione di una malattia neoplastica (malattia in stadio iniziale, terapie adiuvanti e neoadiuvanti, neoplasie testicolari .), ma anche come spesso ora accade dallincremento della sopravvivenza di pazienti con malattie neoplstiche non curabili (tumore del polmone, tumore dl colon metastatico). Naturalmente i due aspetti non dovrebbero essere mai considerati separatamente, infatti i cancer outcome possono essere utilizzati come come elementi surrogati dei patient outcome. Il clinico infatti pu avvalersi della risposta obiettiva al trattamento per fare una stima della sopravvivenza e valutare il suo impatto sulla qualit di vita del paziente.

    3. Naturalmente una volta chiari quali possono essere gli obiettivi di un trattamento antineoplastico necessario tener conto di tutta una serie di parametri che ci permettano di stabilire il miglior piano terapeutico riabilitativo per quel paziente con quella determinata patologia. Per questo dovremmo tener conto di tutta una serie di valutazioni che includono : laspettativa di vita, lo stadio di malattia, let del paziente, i sintomi, le comorbidit che il soggetto presenta al momento della diagnosi o della programmazione delliter terapeutico e tener conto inoltre del bagaglio socio psicologico del paziente e di tutto il contesto familiare. Compito non semplice per il clinico tener conto di tutti questi elementi e molti sono stati i tentativi negli anni di poter definire dei parametri il pi possibile riproducibili e utili nella pratica clinica.Naturalmente una volta chiari quali possono essere gli obiettivi di un trattamento antineoplastico necessario tener conto di tutta una serie di parametri che ci permettano di stabilire il miglior piano terapeutico riabilitativo per quel paziente con quella determinata patologia. Per questo dovremmo tener conto di tutta una serie di valutazioni che includono : laspettativa di vita, lo stadio di malattia, let del paziente, i sintomi, le comorbidit che il soggetto presenta al momento della diagnosi o della programmazione delliter terapeutico e tener conto inoltre del bagaglio socio psicologico del paziente e di tutto il contesto familiare. Compito non semplice per il clinico tener conto di tutti questi elementi e molti sono stati i tentativi negli anni di poter definire dei parametri il pi possibile riproducibili e utili nella pratica clinica.

    4. Tutti questi fattori possono essere raggruppati in 3 grandi insiemi rappresentati dalla PROGNOSI, dalla qualit di vita e dalle condizioni preesistenti per quel paziente. Questi 3 elementi sono naturalmente strettamente correlati tra loro e al loro interno ritroviamo fattori luno dipendente dallaltro.Tutti questi fattori possono essere raggruppati in 3 grandi insiemi rappresentati dalla PROGNOSI, dalla qualit di vita e dalle condizioni preesistenti per quel paziente. Questi 3 elementi sono naturalmente strettamente correlati tra loro e al loro interno ritroviamo fattori luno dipendente dallaltro.

    5. Iniziando con il parametro pi ampio ma anche il pi difficile da stabilire, possiamo dire che la valutazione della prognosi di sopravvivenza di un paziente con neoplasia non pu prescindere dallanalisi dello stato di malattia che va inteso come sede di malattia, tipo istologico e stadio. Tutti noi sappiamo che neoplasie diverse hanno di per se decorso e prognosi diversa a pqartire gi dalla istologia. A questo si aggiunge naturalemnte la sede di malattia e naturalmente lo stadio. Dove vi siano localizzazioni a distanza vanno stabilite le caratteristiche riguardanti sede, numero di queste ultime che possono esse stesse essere fonte di disabilit e incidere in modo significativo sulla prognosi del paziente.Iniziando con il parametro pi ampio ma anche il pi difficile da stabilire, possiamo dire che la valutazione della prognosi di sopravvivenza di un paziente con neoplasia non pu prescindere dallanalisi dello stato di malattia che va inteso come sede di malattia, tipo istologico e stadio. Tutti noi sappiamo che neoplasie diverse hanno di per se decorso e prognosi diversa a pqartire gi dalla istologia. A questo si aggiunge naturalemnte la sede di malattia e naturalmente lo stadio. Dove vi siano localizzazioni a distanza vanno stabilite le caratteristiche riguardanti sede, numero di queste ultime che possono esse stesse essere fonte di disabilit e incidere in modo significativo sulla prognosi del paziente.

    6. Oltre che delle caratteristiche proprie della patologia, per formulare la prognosi di un paziente possiamo avvalerci di numerosi strumenti; alcuni di questi sono stati possiedono una capacit prognostica accertata mentre altri possono essere presi in considerazione ma non essere da soli capaci di predire una prognosi. Tra i fattori con capacit prognostica accertata possiamo ricordare la PREVISIONE CLINICA DI SOPRAVVIVENZA, IL PERFORMNANCE STATUS secondo Karnofski, ALCUNI SEGNI E SINTOMI DI MALATTIA COME QUELLI LEGGATI ALLO STATO NUTRIZIONALE, LA DISPNEA E LA CONFUSIONE MENTALE; ED INFINE GLI SCORE PROGNOSTICI. Prendiamoli ora in esame singolarmente:Oltre che delle caratteristiche proprie della patologia, per formulare la prognosi di un paziente possiamo avvalerci di numerosi strumenti; alcuni di questi sono stati possiedono una capacit prognostica accertata mentre altri possono essere presi in considerazione ma non essere da soli capaci di predire una prognosi. Tra i fattori con capacit prognostica accertata possiamo ricordare la PREVISIONE CLINICA DI SOPRAVVIVENZA, IL PERFORMNANCE STATUS secondo Karnofski, ALCUNI SEGNI E SINTOMI DI MALATTIA COME QUELLI LEGGATI ALLO STATO NUTRIZIONALE, LA DISPNEA E LA CONFUSIONE MENTALE; ED INFINE GLI SCORE PROGNOSTICI. Prendiamoli ora in esame singolarmente:

    7. La PREVISIONE CLINICA DI SOPRAVVIVENZA pu essere definita come la capacit delloperatore sanitario di fare una stima della verosimile attesa di vita del paziente, utilizzando un dato sintetico espressivo della propria esperienza clinica. Una revisione sistematica del 2000 ha definito la PCS come predittiva della sopravvivenza nel 100% degli studi presi in considerazione. Revisioni successive e singoli studi hanno invece evidenziato una sovrastima da parte dei clinici della sopravvivenza rispetto alla sopravvivenza reale. E possibile che una riduzione della precisione di questa stima possa essere dovuta al troppo lungo rapporto medico-paziente, alla scarsa conoscenza di fattori prognostici ad esempio per medici non specialisti, lerrore risulta pi basso per i medici con esperienza in cure palliative. La Previsione clinica di sopravvivenza pu essere affinata integrando il proprio parere con quello di altri colleghi quindi pi obiettivo, o con parametri pi obiettivi come KPS, sintomi.La PREVISIONE CLINICA DI SOPRAVVIVENZA pu essere definita come la capacit delloperatore sanitario di fare una stima della verosimile attesa di vita del paziente, utilizzando un dato sintetico espressivo della propria esperienza clinica. Una revisione sistematica del 2000 ha definito la PCS come predittiva della sopravvivenza nel 100% degli studi presi in considerazione. Revisioni successive e singoli studi hanno invece evidenziato una sovrastima da parte dei clinici della sopravvivenza rispetto alla sopravvivenza reale. E possibile che una riduzione della precisione di questa stima possa essere dovuta al troppo lungo rapporto medico-paziente, alla scarsa conoscenza di fattori prognostici ad esempio per medici non specialisti, lerrore risulta pi basso per i medici con esperienza in cure palliative. La Previsione clinica di sopravvivenza pu essere affinata integrando il proprio parere con quello di altri colleghi quindi pi obiettivo, o con parametri pi obiettivi come KPS, sintomi.

    9. Il KPS di cui ho qui riportato i valori con le rispettive valutazioni, considerato un altro fattore con capacit prognostica accertata; Mor ha evidenziato in un lavoro pubblicato nel 2002 una correlazione significativa tra KPS e sopravvivenza. E risultato inoltre pi affidabile per valori pi bassi mentre valori pi elevati di KPS non sempre sono predittivi di una maggiore sopravvivenza. C inoltre da sottolineare che il KPS un modello abbastanza datato basandosi su modelli di valutazione del 1948 e che oggi sempre pi c la tendenza ad assistere i pazienti anche con PS<=40 anche a domicilio e quindi le definizioni di assistenza necessarie sono cambiate e nuovi modelli pi aggiornati di KPS sono stati elaborati al fine di meglio valutare lo status del paziente.Il KPS di cui ho qui riportato i valori con le rispettive valutazioni, considerato un altro fattore con capacit prognostica accertata; Mor ha evidenziato in un lavoro pubblicato nel 2002 una correlazione significativa tra KPS e sopravvivenza. E risultato inoltre pi affidabile per valori pi bassi mentre valori pi elevati di KPS non sempre sono predittivi di una maggiore sopravvivenza. C inoltre da sottolineare che il KPS un modello abbastanza datato basandosi su modelli di valutazione del 1948 e che oggi sempre pi c la tendenza ad assistere i pazienti anche con PS<=40 anche a domicilio e quindi le definizioni di assistenza necessarie sono cambiate e nuovi modelli pi aggiornati di KPS sono stati elaborati al fine di meglio valutare lo status del paziente.

    11. I sintomi correlati allo stato nutrizionale come il calo ponderale, lanoressia, la disfagia, la nausea e la xerostomia ed altri quali la dispnea lo stato confusionale sono stati in numerosi studi definiti come parametri con capacit prognostica accertata. Anche altri fattori sono stati valutati in tal senso ed stata riportata una correlazione prognostica negativa anche per astenia, valori ematologici (ipoalbiminemia, linfocitopenia). I sintomi correlati allo stato nutrizionale come il calo ponderale, lanoressia, la disfagia, la nausea e la xerostomia ed altri quali la dispnea lo stato confusionale sono stati in numerosi studi definiti come parametri con capacit prognostica accertata. Anche altri fattori sono stati valutati in tal senso ed stata riportata una correlazione prognostica negativa anche per astenia, valori ematologici (ipoalbiminemia, linfocitopenia).

    12. I vari fattori prognostici indipendenti elencati fino ad ora sono stati inoltre anche integrati tra loro in score prognostici che permettono non tanto di sostituire il giudizio del clinico ma di aumentare, insieme al giudizio del clinico la capacit di fare una prognosi di sopravvivenza e soprattutto in ambito di cure palliative sono stati formulati diversi score prognostici. Tra questi ricordiamo quello elaborato dal gruppo italiano che teneva in considerazione sintomi quali dispnea, anoressia, KPS, PCS, valori ematologici e quello del gruppo giapponese in cui stata anche evidenziata una riduzione di errore di previsione clinica statisticamente significativa.I vari fattori prognostici indipendenti elencati fino ad ora sono stati inoltre anche integrati tra loro in score prognostici che permettono non tanto di sostituire il giudizio del clinico ma di aumentare, insieme al giudizio del clinico la capacit di fare una prognosi di sopravvivenza e soprattutto in ambito di cure palliative sono stati formulati diversi score prognostici. Tra questi ricordiamo quello elaborato dal gruppo italiano che teneva in considerazione sintomi quali dispnea, anoressia, KPS, PCS, valori ematologici e quello del gruppo giapponese in cui stata anche evidenziata una riduzione di errore di previsione clinica statisticamente significativa.

    13. Accanto alla valutazione della prognosi di sopravvivenza, come ricordavamo allinizio, dobbiamo tener conto anche di altri fattori che indubbiamente condizionano lapproccio al paziente con malattia neoplastica. Tra questi la presenza o meno di altre patologie preesistenti o intercorrenti. In alcuni casi tali condizioni possono interferire in modo importante con le decisioni terapeutiche. Portando alcuni esempi, se vogliamo abbastanza ovvi ma anche molto frequenti, il paziente affetto da neoplasia almeno nella popolazione adulta pu presentare alla diagnosi patologie cardiovascolari, metaboliche, renali, neurologiche eccetera. Tutte situazioni che possono in qualche modo ridurre le nostre possibilit di intervento. In pazienti con malattia resecabile, pu non essere possibile perseguire un intervento radicale per lalto rischio operatorio e quindi limitare la possibilit di guarigione. Nellambito di terapie adiuvanti alcuni farmaci potrebbero non poter essere somministrati ad esempi per cardiotossicit o nefrotossicit che andrebbero ad aggiungersi alla situazione di base. In questo caso possiamo quindi trovarci di fronte ad un rischio aumentato di recidive proprio per limpossibilit ad eseguire un trattamento che invece ha proprio lo scopo di ridurne linsorgenza. Tutto questo naturalmente applicabile anche alla malattia avanzata, specialmente in quelle neoplasie come il tumore del colon avanzato, il tumore mammario e altre che potrebbero invece beneficiare di un trattamento antineoplastico per limportante impatto sulla sopravvivenza e sui sintomi di malattia. Accanto alla valutazione della prognosi di sopravvivenza, come ricordavamo allinizio, dobbiamo tener conto anche di altri fattori che indubbiamente condizionano lapproccio al paziente con malattia neoplastica. Tra questi la presenza o meno di altre patologie preesistenti o intercorrenti. In alcuni casi tali condizioni possono interferire in modo importante con le decisioni terapeutiche. Portando alcuni esempi, se vogliamo abbastanza ovvi ma anche molto frequenti, il paziente affetto da neoplasia almeno nella popolazione adulta pu presentare alla diagnosi patologie cardiovascolari, metaboliche, renali, neurologiche eccetera. Tutte situazioni che possono in qualche modo ridurre le nostre possibilit di intervento. In pazienti con malattia resecabile, pu non essere possibile perseguire un intervento radicale per lalto rischio operatorio e quindi limitare la possibilit di guarigione. Nellambito di terapie adiuvanti alcuni farmaci potrebbero non poter essere somministrati ad esempi per cardiotossicit o nefrotossicit che andrebbero ad aggiungersi alla situazione di base. In questo caso possiamo quindi trovarci di fronte ad un rischio aumentato di recidive proprio per limpossibilit ad eseguire un trattamento che invece ha proprio lo scopo di ridurne linsorgenza. Tutto questo naturalmente applicabile anche alla malattia avanzata, specialmente in quelle neoplasie come il tumore del colon avanzato, il tumore mammario e altre che potrebbero invece beneficiare di un trattamento antineoplastico per limportante impatto sulla sopravvivenza e sui sintomi di malattia.

    14. In ultimo affrontiamo il grande capitolo della qualit di vita, anchesso tanto ampio quanto difficile da interpretare e valutare. La qualit di vita dipende essenzialmente da 4 elementi come le attivit fisiche e lavorative del soggetto, lo stato psicologico ed emotivo, linterazione sociale ed affettiva e i sintomi da malattia o le tossicit indotte dai trattamenti cui il paziente sottoposto. Numerosi sono gli strumenti, essenzialmente questionari, ideati per fare una stima della qualit di vita e di questi forse quello pi usato e con maggiore congruenza con larealt quello dellEORTC. A parte i metodi di valutazione, la qualit di vita sta sempre pi frequentemente divenendo end point primario negli studi clinici soprattutto per quelli riguardanti neoplasie con ridotta sopravvivenza e gravate da importante sintomatologia come le neoplasie del polmone e del pancreas. Inoltre la difficolt di applicazione (questionari al paziente) degli strumenti di valutazione ha fatto in modo di ricercare parametri diversi che potessero in qualche modo ripecchiarla, tra questi ricordiamo il CLINICAL BENEFIT cio il miglioramento dei sintomi ottenuto con trattamenti antineoplastici specifici anche in ambito esclusivamente palliativo. In ultimo affrontiamo il grande capitolo della qualit di vita, anchesso tanto ampio quanto difficile da interpretare e valutare. La qualit di vita dipende essenzialmente da 4 elementi come le attivit fisiche e lavorative del soggetto, lo stato psicologico ed emotivo, linterazione sociale ed affettiva e i sintomi da malattia o le tossicit indotte dai trattamenti cui il paziente sottoposto. Numerosi sono gli strumenti, essenzialmente questionari, ideati per fare una stima della qualit di vita e di questi forse quello pi usato e con maggiore congruenza con larealt quello dellEORTC. A parte i metodi di valutazione, la qualit di vita sta sempre pi frequentemente divenendo end point primario negli studi clinici soprattutto per quelli riguardanti neoplasie con ridotta sopravvivenza e gravate da importante sintomatologia come le neoplasie del polmone e del pancreas. Inoltre la difficolt di applicazione (questionari al paziente) degli strumenti di valutazione ha fatto in modo di ricercare parametri diversi che potessero in qualche modo ripecchiarla, tra questi ricordiamo il CLINICAL BENEFIT cio il miglioramento dei sintomi ottenuto con trattamenti antineoplastici specifici anche in ambito esclusivamente palliativo.

    17. Partendo dal presupposto per cui la valutazione della qualit di vita indispensabile in ogni paziente quale che sia la patologia da cui affetto, ho riportato qui alcuni esempi di neoplasie in cui la valutazione diviene ancor pi importante in quei pazienti affetti da neoplasie in cui non ci si pu attendere differenze in sopravvivenza ad esempio nel tumore del polmone, del pancreas, dello stomaco eccetera Una recente review pubblicata su Chest ha sottolineato limportanza della qualit di vita come fattore prognostico e predittivo di sopravvivenza, come risulti un valido end point nella valutazione del trattamento del tumore polmonare e come le risorse dovrebbero essere al massimo rivolte alla palliazione dei sintomi per ottenere la miglior qualit di vita. In altri tipi di neoplasia la qualit di vita cambiata nel tempo e sempre pi sta divenendo obiettivo principale di trial clinici. Nel tumore del pancreas visto lo scarso impatto della chemioterapia sulla sopravvivenza, il Clinical Benefit e quindi anche la qualit di vita assume sempre pi importanza. Nel tumore del retto come nel tumore della mammella i trattamenti chemioterapici e radioterapici neo e adiuvanti e il miglioramento delle tecniche chirurgiche ha sicuramente migliorato la qualit di vita di quei pazienti che anche se guariti dalla patologia si ritrovavano a dover convivere con una stomia ad esempio o con una mastectomia.Partendo dal presupposto per cui la valutazione della qualit di vita indispensabile in ogni paziente quale che sia la patologia da cui affetto, ho riportato qui alcuni esempi di neoplasie in cui la valutazione diviene ancor pi importante in quei pazienti affetti da neoplasie in cui non ci si pu attendere differenze in sopravvivenza ad esempio nel tumore del polmone, del pancreas, dello stomaco eccetera Una recente review pubblicata su Chest ha sottolineato limportanza della qualit di vita come fattore prognostico e predittivo di sopravvivenza, come risulti un valido end point nella valutazione del trattamento del tumore polmonare e come le risorse dovrebbero essere al massimo rivolte alla palliazione dei sintomi per ottenere la miglior qualit di vita. In altri tipi di neoplasia la qualit di vita cambiata nel tempo e sempre pi sta divenendo obiettivo principale di trial clinici. Nel tumore del pancreas visto lo scarso impatto della chemioterapia sulla sopravvivenza, il Clinical Benefit e quindi anche la qualit di vita assume sempre pi importanza. Nel tumore del retto come nel tumore della mammella i trattamenti chemioterapici e radioterapici neo e adiuvanti e il miglioramento delle tecniche chirurgiche ha sicuramente migliorato la qualit di vita di quei pazienti che anche se guariti dalla patologia si ritrovavano a dover convivere con una stomia ad esempio o con una mastectomia.