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住院信息系统培训 --- 之新版 医护工作站的使用

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住院信息系统培训 --- 之新版 医护工作站的使用 - PowerPoint PPT Presentation


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住院信息系统培训 --- 之新版 医护工作站的使用. 信息科:彭红波. 培训内容. 1. 系统流程图. 2. 相关概念. 3. 病人信息查看. 4. 常规医嘱. 5. 检查、检验及手术单. 6. 模板及字典管理. 7. 病历书写. 1 系统流程图. 病历相关概念

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Presentation Transcript
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培训内容

1

系统流程图

2

相关概念

3

病人信息查看

4

常规医嘱

5

检查、检验及手术单

6

模板及字典管理

7

病历书写

住院信息系统培训

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1 系统流程图

住院信息系统培训

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病历相关概念

(1)电子病历系统(EMRS,Electronic Medical Record System)也叫计算机化的病案系统,通过电子设备(计算机)保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录,取代手写纸张病历。电子病历系统不仅融合了病人的各种医疗信息(包括病人的自然信息、历次就诊记录、各种检查设备产生的图像和检验、病理等仪器传出的报告结果),使临床医生可以完整、准确并及时获得第一手有价值的病历资料。

(2)在本系统中,每个病人住一次院建一份病历。

(3)病人在院期间,该病人的病历由经治医生负责处理:建立病历、记录病程、开检查检验单、下达医嘱和查阅等。

2 相关概念

住院信息系统培训

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病历相关操作

(1)新入用于完成新入科病人的建病历工作。所有新入科的病人都必须由主管医生首先执行此项操作,为病人建立病历。

默认显示入到本科未建病历的患者,选则患者后点击新入按钮即可把患者接到本医生的名下。

(2)移入用于将病人的病历移入当前医生的管理范围。移入的病历可以是学习病历、转入科的病历、或其他医生移出的病历。注意:新入科的病人不能作“移入”处理,必须进行“新入”操作。

选择病人后点击移入即可把患者移入到本医生名下。

(3)移出用于将病人的病历移出当前医生的管理范围。移出转出科的病人病历,或移出不再属于本人主管的病人病历。

选择病人后点击该菜单,会要求医生签名,签名后患者从当前医生名下移出。

(4)提交用于将出院病人未归档的病历提交给病案室。

2 相关概念

住院信息系统培训

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在科病人

不仅继承了老医生站的树形列表,而且在界面右边增加了患者详细信息列表。

3 病人信息查看

住院信息系统培训

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患者索引

可以根据姓名、ID号等内容,查找患者历次门诊和住院的就诊信息。

3 病人信息查看

住院信息系统培训

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病历详情

方便查询患者历次门诊和住院的医嘱、检查结果、检验结果、体温单和病历等内容。

3 病人信息查看

住院信息系统培训

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4 常规医嘱
  • 常规医嘱
  • 医生用来下达、停止医嘱。同时可以查看患者的检查、检验结果。

住院信息系统培训

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5 检查、检验及手术单
  • 检查、检验及手术申请单

住院信息系统培训

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6 模板及字典管理
  • 模板管理
  • 管理医嘱、检查、检验模板。

住院信息系统培训

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6 模板及字典管理
  • 字典管理
  • 维护医生说明字典表。

住院信息系统培训

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7 病历书写
  • 系统功能
  • (1)创建、编辑、保存电子病历。
  • (2)保留病历修改痕迹。
  • (3)合并浏览、打印病历。
  • (4)设置常用病历列表。

住院信息系统培训

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7.1 创建、编辑、保存电子病历
  • 创建新病历
  • 首先确保登录用户拥有使用“电子病历系统”的权限。
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编辑病历

主诉、现病史、既往史、个人史内容是入院记录的基本结构,默认不允许删除;

输入主诉、现病史时建议书写在{ }之内,这样可以方便的共享到病人的其他病历中;

在病历中前后带有特殊字符的内容表示一个“复杂元素”,双击可以进行选择

7.1 创建、编辑、保存电子病历
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7.1 创建、编辑、保存电子病历
  • 参考以往旧病历

右键菜单选择【参考以往病历】,右侧浮出窗口会列出病人历次所有病历。输入任何病人ID可以检索到历次就诊病历,单击【病人ID】可以快捷查看在科病人以及学习病历。

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7.1 创建、编辑、保存电子病历
  • 导入检查结果

右键菜单选择【导入检查结果】,下方浮出窗口会列出病人历次所有检查。选中想到导入到病历的内容,右键菜单直接选择【导入选中内容】,也可以设置【自定义导入式】,然后选择【按自定义格式导入】。

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导入检验结果

右键菜单选择【导入检验结果】,红色显示的为异常检验结果。以鼠标拖动的方式可以连续选择某几条内容;按住【Ctrl】键可以选择某几条不连续的内容。

导入住院医嘱

单击鼠标右键,选择【导入住院医嘱】,浮出窗口会按照“下达时间”倒序排列出病人本次住院的所有医嘱,蓝色显示为停止医嘱,红色显示为作废医嘱。

7.1 创建、编辑、保存电子病历
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插入ICD诊断

如果已书写病案首页的诊断内容,那么系统会自动提取病人的主要诊断、病理诊断以及其他诊断填充到最后诊断;门诊诊断、入院诊断会自动填充到初步诊断。

插入本地图像

双击已插入的图像,打开矢量图编辑器,可以对图像进行编辑,插入文字注释等。

7.1 创建、编辑、保存电子病历
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7.1 创建、编辑、保存电子病历
  • 保存病历

病历书写完成点击保存时,系统会自动对文档进行初步检查,并给出提示信息。双击某一条错误信息会自动位,由医生确认无误后提交到病历服务器。

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7.2 保留病历修改痕迹
  • 保留修改痕迹

上级医生可以对病历进行审查修改,系统会保留修改痕迹,并记录修改人和修改时间。

  • 选择【文档】→【追溯修订痕迹】可以方便的追溯病历的整个修订过程。
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7.3 合并浏览打印病历
  • 操作说明
  • 在电子病历系统主界面,右上角有【合并所有】按钮,点击打开“合并文档列表”,系统会进行自动排序自动排序规则为:首先按照病历内部医生书写的实际记录时间排序;如果病历内部没有实际记录得时间,那么按照病历文件的实际创建时间排序。如果默认排序不正确,医生还可以手工进行调整。
  • 点击【打开】按钮,可以将模块化的病历合并为一份完整的病历
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7.3 合并浏览打印病历
  • 合并打印病历

在合并浏览病历模式下,选择工具栏上的打印按钮,或者选择菜单【文档】→【直接打印】

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7.3 合并浏览打印病历
  • 续打病历

如果之前已经打印过一部分病历,现在只需要打印剩下的一部分内容,可以选中病历开始打印的行,点击工具栏上的打印设置按钮,页面范围选择“从选中行打印到末尾”。

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7.4 设置常用病历列表
  • 常用病历列表

比如在病程记录里,所有病历模板下包含了外科手术记录等,但内科一般不用手 术记录模板,医生就可以根据自己的需要设置常用病历列表。