Тернопільська університетська лікарня Відділення судинної хірургії

1. Тернопільська університетська лікарня Відділення судинної хірургії ХРОНІЧНА КРИТИЧНА ІШЕМІЯ НИЖНІХ КІНЦІВОК (ХКІНК) 2011 р.

2. Термін «критична ішемія» кінцівок («critical limbishemia») був вперше введений P.R. Bell у 1982 році для принципового виділення групи пацієнтів з болями у спокої, виразками і некрозами дистальних відділів нижніх кінцівок (НК).

3. Критична ішемія кінцівки – синдром декомпенсації хронічної артеріальної недостатності кінцівки внаслідок захворюваннь периферичних артерій (ЗПА), основними клінічними ознаками якого є: • болі в нижніх кінцівках у нічний час (ІІІ стадія за Fontaine), які порушують сон, тривалістю більше 2 тижнів і вимагають постійного знеболення, • трофічні виразки на нижніх кінцівках, обумовлені ЗПА, • поширені ішемічні зміни шкіри або гангрена (IV стадія за Fontaine). • біль у ногах (нозі) при ходьбі на кілька кроків.

4. ХКІНК відповідає 3 та 4 стадіям ішемії за класифікаціями Покровського А.В. або Фонтейна (або 4,5 і 6 стадіям за новими рекомендаціями Society for Vascular Surgery і International Society for Cardiovascular Surgery (SVS-ISCVS)). • Термін «критична ішемія» обумовлює хронічну течію і має бути віддифференційований від гострої ішемії кінцівки. • Діагноз ХКІНК має бути підтверджений результатами інструментальних методів обстеження (вимірювання кісточкового АТ (КАТ), пальцевого АТ (ПАТ), черезшкірного насичення тканин киснем, УЗДС, КТ, МРТ, ангіографія).

5. 10-50% пацієнтів не звертаються за медичною допомогою

6. Частота оклюзивних захворювань артерій нижніх кінцівок у старшій віковій групі може сягати 23%, серед яких у 20-40% розвивається ХКІНК (Management of Peripheral Disease (РАD), Trans Atlantic Inter–Society Working Group (ТАSС), 2000), досягаючи 600-800 на 1 млн. жителів (Critical limb ischaemia: comments on consensus document, 1991).

8. Скандинавські країни: частота ХКІНК 800 на 1.000.000 населення, з них у 200 випадках (кожний 4-й) виконують високі ампутації кінцівок (Fagrell B.,2006). • В Англії та Ірландії частота виникнення ХКІНК сягає 400 випадків на 1.000.000 населення, при цьому летальність та ампутації кінцівок складають відповідно 13,5% та 21,5 % (Tiepe G., 2001). • З приводу ХКІНК у Європі щорічно оперують близько 171.000 хворих з ХКІНК, кількість ампутацій 150-280 на 1 млн. населення, у США – 160.000 реконструкцій, до 200 ампутаций на 1 млн. населення в рік. Витрати на лікування ХАН кінцівок складають 2,5 млн. $ на 1 млн. населення. у Швейцарії – кількість ампутацій 140 на 1 млн. населення, в Росії – близько 8.000 реконструкцій, 30-40 тис. ампутацій (з частотою >500 на 1 млн. в Москві). у Фінляндії - кількість ампутацій 164 на 1 млн. населення • Витрати при первинній ампутації кінцівки у США вдвічі перевищують витрати при успішній реваскуляризації (Stillman R.M., 2001).

9. Доля пацієнтів з ХКІК

10. Через 6 місяців • 40% - втратять кінцівку; • До 20% - помруть.

11. Через 1 рік

12. Доля пацієнтів при ампутації кінцівки нижче колінного суглоба

13. Через 2 роки

14. Частота: 450 нових випадків/рік/мільйон населення; • Відносний ризик ампутації: • - без реваскуляризації – 50%, • - після реваскуляризації – 26%, • Відносний ризик смерті: - кумулятивний – 20% на рік, - без реваскуляризації – 50%, - після реваскуляризації – 18%; • Прогноз після ампутації: - частково себе обслуговують – 33%, - повністю себе обслуговують – 33%, - помирають – 33%.

15. Відносна амплітуда впливу факторів ризику на вирогідність розвитку ХКІНК при ЗПА • Діабет – х4 • Паління – х3 • Порушення ліпідного обміну – х2 • Вік більше 60 років – х2 • КПІ <0,7 – х2 <0,5 – х2,5

16. Ефективність та доцільність застосування певної процедури класифікують так: · клас І — наявність консенсусу та/або доказів щодо ефективності, доцільності застосування та сприятливої дії процедури; · клас ІІ — суперечливі докази та відсутність консенсусу щодо ефективності та доцільності застосування процедури ІІа — "шальки терезів" доказів/консенсусу схиляються до ефективності та доцільності застосування процедури; ІІb — "шальки терезів" доказів/консенсусу схиляються до неефективності та недоцільності застосування процедури; · клас ІІІ — наявність консенсусу та/або доказів щодо неефективності та недоцільності застосування процедури, а в окремих випадках — навіть її шкідливості. ступінь доведеності ефективності та доцільності застосування процедури поділяють на три рівні:· рівень А — дані, отримані хоча б у двох рандомізованих дослідженнях;· рівень В — дані, отримані в одному рандомізованому клінічному дослідженні та/або в мета-аналізі, або в кількох нерандомізованих дослідженнях;· рівень С — консенсус переконань експертів, що ґрунтується на результатах досліджень та клінічній практиці.

17. Обстеження хворих з ХКІНК Діагностична програма у пацієнтів з критичною ішемією має на меті: - Об'єктивне підтвердження діагнозу; - Встановлення локалізації атеросклеротичного ураження артерій і визначення ступеня вираженості ішемічного ураження; - Оцінка можливості успішної реваскуляризації з гемодинамічних позицій (проксимальне ураження чи багаторівневе); - Оцінка індивідуального ризику для хворого як ендоваскулярного, так і відкритого втручання.

18. Для досягнення зазначеної мети у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок необхідно провести наступні діагностичні заходи: - Анамнез, фізикальне дослідження, звертається особлива увага на коронарну патологію, патологію сонних артерій; - Гематологічні та біохімічні дослідження: ОАК, тромбоцити, глюкоза крові, гемоглобін, креатинін, ліпідний профіль, аналіз сечі - глюкозурія, протеїнурія; - ЕКГ у спокої; - Різного роду візуалізація артерій нижніх кінцівок з метою подальшого хірургічного лікування; - Дуплексне УЗД сонних артерій у пацієнтів високого ризику (високий ризик - пацієнти з симптомами цереброваскулярної ішемії або пацієнти, у яких ризик каротидної реваскуляризації менше, ніж ризик ГПМК у найближчому часі);

19. Клас I Контрастна ангиографія забезпечує дослідника детальною інформацією про анатомію артерії і рекомендована при плануванні реваскуляризації (рівень доказовості В). Клас ІІа Окрім ангиографії, можуть бути застосовані неінвазивні методи візуалізації, наприклад МРА, КТА і колірне дуплексне сканування, для вироблення індивідуальної діагностичної стратегії, включаючи вибір місця доступу, визначення місця ураження і оцінку необхідності в інвазивному дослідженні (рівень доказовості В).

20. Інструментальні методи обстеження УЗД з виміром КПІ – ефективний метод в оцінці локалізації ураження при ЗПА і важкості процесу, природного перебігу ЗПА і контролю після реваскуляризації кінцівки (рівень доказовості В). Клас IІb 1. КТ-ангиографія є методом діагностики по встановленню локалізації поразки артерій при ЗПА. 2. КТ-ангиографія може бути використана як альтернатива МРА при протипоказаннях до останньої. (Мультидетекторна КТА.) Клас I 1. Магнітно-резонансна ангиографія кінцівок використовується для виявлення локалізації і ступіні стенозів артерій при ЗПА (рівень доказовості А). 2. Магнітно-резонансна ангиографія повинна проводитися з посиленням гадолінієм (рівень доказовості В). 3. Магнітно-резонансна ангиографія необхідна для відбору хворих із ЗПА на ендоваскулярне лікування (рівень доказовості А). Клас II 1. За даними МРА можна відбирати хворих із ЗПА на хірургічне лікування і визначати рівень накладення анастомозів (рівень довідності В). 2. Магнітно-резонансна ангиографія кінцівок може застосовуватися при спостереженні за хворими після ендоваскулярних або хірургічних втручань (рівень доказовості В).

21. Лікування РЕВАСКУЛЯРІЗАЦІЯ КОНСЕРВАТИВНЕ ПРЯМА НЕПРЯМА

22. Стегно-підколінне аутовенозне протезування

28. КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ • Контроль за основными факторами ризику: • - Пацієнт повинен бути переконаний у необхідності повністю кинути курити для успішного лікування критичної ішемії. Куріння є найважливішим фактором ризику розвитку і прогресування артеріальної недостатності нижніх кінцівок, збільшує кількість ампутацій у віддаленому періоді, знижує виживання пацієнтів, зменшує прохідність шунтів і збереження кінцівок у віддаленому періоді після реконструктивних судинних операцій. За даними Покровського А.В. з співавт. (2002) відмова від куріння підвищувла п'ятирічну виживаємість пацієнтів після лікування критичної ішемії з 31,1% до 73,3%. • Оцінка важкості ІХС та адекватності проводимої консервативної терапії. • Компенсація АТ при наявності гіпертонічної хвороби (не >180/110, не <160-165/90-95 мм.Hg). • Компенсація цукрового діабету при його наявності. • Корисна дозована ходьба. • Адекватне знеболення.

29. Консервативне лікування КІНК, спрямоване на зменшення болю, загоєння трофічних розладів і виразок і зниження ризику ампутації, може бути привабливою альтернативою хірургічного лікування. Таке лікування має поліпшувати кровообіг в тканинах настільки, щоб забезпечити нормальний метаболізм в тканинах у спокої. У принципі такого ефекту можна досягти за допомогою препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію і колатеральний кровообіг в ішемізованих тканинах. Препаратів, ефективність яких у лікуванні ХКІНК доведена, поки немає.

30. Клас IIIПарентеральне введення пентоксифіліну неефективне в лікуванні ХКІНК (рівень доказовості В). • Клас IIbПарентеральне введення PGE-1 або ілопросту від 7 до28 днів може зменшити біль у спокої і сприятизагоєнню трофічних виразок у хворих з КІНК (рівеньдоказовості А).Клас IIIПри прийомі ілопросту per os не спостерігається зниження ризику ампутації або смерті серед хворих з КІНК (рівень доказовості В). • Терапевтичний ангіогенез (Ангіогенні фактори росту - ?, стовбурові клітини - ?...) • Місцеве лікування.

31. ДЯКУЮ ЗА УВАГУ