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“ 中国急诊高血压管理专家共识 ”

“ 中国急诊高血压管理专家共识 ”. 1. 3. 5. 4. 6. 2. 7. 8. 目 录. 前 言. 定 义. 临 床 表 现. 临 床 评 估. 治 疗. 常见急诊高血压管理. 特殊人群高血压处理. 总 结. 多 发 病 2006 年我国高血压人数已达 2 亿 约 1%~2% 的高血压患者会发生高血压急症 高血压急症的发病率约为 1~2/ 百万患者年 危害大 发病急，预后差 严重的高血压急症患者 12 个月内死亡率达 50% 是疾病致残的首位疾病

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  1. “中国急诊高血压管理专家共识”

  2. 1 3 5 4 6 2 7 8 目 录 前 言 定 义 临 床 表 现 临 床 评 估 治 疗 常见急诊高血压管理 特殊人群高血压处理 总 结

  3. 多发病 2006 年我国高血压人数已达2 亿 约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症 高血压急症的发病率约为1~2/百万患者年 危害大 发病急，预后差 严重的高血压急症患者12个月内死亡率达50% 是疾病致残的首位疾病 临床表现多种类型 缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准 前 言——第一个共识 中国医师协会急诊医师分会 中国高血压联盟共同倡导撰写中国急诊高血压管理专家共识

  4. 高血压危象（Hypertension crisis, HC） ——高血压急症和亚急症 高血压急症 指血压严重升高（BP＞180/120mmHg） 伴发进行性靶器官损害的表现 高血压亚急症 指血压显著升高但不伴靶器官损害 原高血压脑病、恶性高血压、急进性高血压等都归入高血压急症 二、定 义 • 说明： • 靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键 • 血压的高低并不完全代表患者的危重程度 • 在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。

  5. 短时间内血压急剧升高 收缩压 210-240mmHg 舒张压 120-130mmHg 伴随症状 头痛 眩晕 烦躁 恶心呕吐 心悸 气急 视力模糊 三、临床表现

  6. 表1 高血压急症靶器官损害临床表现 • 脑卒中 • 颅内高压症候群 • 脑膜刺激征 • 定位症状/体征 • 高血压脑病 • 剧烈头痛、恶心及呕吐 • 有些患者出现神经精神症状 • 先兆子痫和子痫 • 妊高征基础 • 头痛、头晕、视物模糊 • 眼底改变 • 眼底检查出现视乳头水肿 • 视网膜出血和渗出 • 充血性心力衰竭 • 发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等 • 急性冠脉综合症 • 急性起病的胸痛、胸闷 • ECG有典型的缺血表现 • 心肌损害标志物阳性。 • 急性主动脉夹层 • 无心电图改变的撕裂样胸痛 • 伴有周围脉搏的消失 • 进行性肾功能不全 • 少尿、无尿、蛋白尿、管型 • 血肌酐和尿素氮升高

  7. 表2 高血压患者非靶器官损害临床表现 • 自主神经功能紊乱 • 面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可＞110次/min。 • 其他 • 部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。 • 说明： • 收缩压≥220mmHg和/或舒张压≥140mmHg，应视为高血压急症 • 并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。 • 血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者

  8. 临床评估包括以下三方面 确定血压水平及危险因素 判断高血压的原因 寻找靶器官损害以及相关的临床情况 四、临床评估 目的： 鉴别高血压急症和高血压亚急症

  9. 4.1 病史 • 高血压药物治疗 • 血压控制情况 • 心脑血管危险因素 • 继发性高血压的表现 • 评估有无潜在的靶器官损伤 • 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层 • 胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层） • 呼吸困难（肺水肿或充血性心衰） • 神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）

  10. 表3 血压异常升高常见原因 • 停止降压治疗（较大剂量中枢降压药） • 急性尿潴留 • 急慢性疼痛 • 嗜铬细胞瘤 • 肾功能不全 • 服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命） • 惊恐发作 • 服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，激素类药物）

  11. 准确测量血压 仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度 测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层 眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症 心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等； 神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等 评估有无继发性高血压及其他情况 测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足 4.2 体格检查

  12. 常规检查 血常规 尿常规 心电图和血生化（电解质、肝肾功能） 依病情选择 胸片 心肌损伤标记物 脑钠肽（BNP或NT-proBNP） 血气分析 必要时 超声心动图 CT、MRI 4.3实验室检查

  13. 4.4 高血压急症危险程度评估 针对高血压急症危险程度的评估主要注意以下三个方面： • 基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。 • 急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。 • 影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。

  14. 收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞120mmHg 有无靶器官损害临床表现 头晕、头痛、视物模糊 胸痛、心脏杂音 双肺啰音 喘憋、奔马律 双肺啰音 尿少浮肿 神经系统查体异常 心电图动态 缺血改变 心电图动态缺血改变 肝酶进行性 升高 尿常规异常 + － － － + － － － + + + + 心肌酶谱动 态升高 BNP升高、胸片 心影扩大肺水肿 ACS？ 必要时行CAG 明确诊断 心肌酶谱动态升高 实验性降压 治疗后是否 有症状 寻找其他 原因：心 功能不全、低蛋 白等 高血压 肾损害 － － 室壁运动异常 － + 超声心动图EF↓ + 超声心动室壁 运动异常 － + 神经系统 影像学检查 － + － － 主动脉增宽 亚急症？ 监测除外TIA 心功能不全 寻找其他原因： 肺栓塞、哮喘等 继续监测心肌酶、心电图变化重新评估有无ACS － + 增强CT主 动脉夹层 脑卒中 － + 亚急症 主动脉夹层 才 图1 急诊高血压风险评估临床思路

  15. 及时准确评估病情风险 血压控制节奏和目标 高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损 高血压亚急症的初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予口服降压药治疗，以期将血压逐渐控制。 急性期的后续管理 去除可纠正原因或诱因 定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害 五、治疗 5.1基本原则

  16. 休息、监测 口服、稳定降压药避免静脉用药或口服快速降压药。数天内将血压逐渐控制。 不用药而血压自行下降的情况 骤然降压可导致严重的神经系统并发症及脏器缺血 严重高血压患者需要请专科医生会诊，以查明病因并优化治疗 5.2 高血压亚急症的治疗

  17. 目的： 迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内 防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害 早期进行评估 做出危险分层 制订个体化的血压控制目标和用药方案 5.3 高血压急症的治疗基本原则

  18. 5.3 高血压急症的治疗 迅速降压 选择适宜有效的降压药物 静脉给药（注射泵或静脉滴注） 无创性血压监测或测量血压 情况允许，及早开始口服降压药治疗 控制性降压 降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度 合理降压——药物选择 起效迅速 短时间内达到最大作用 作用持续时间短 停药后作用消失较快 心率、心输出量和脑血流量影响小

  19. 降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平 依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度 目标：1-2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3） 重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死 特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层[9]）例外 降压治疗第二目标 在达到第一目标后，应放慢降压速度 加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度 在后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg 降压治疗第三目标 若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平[3]。 5.3 高血压急症的降压目标

  20. 表5 合并靶器官损害的高血压急症的降压目标

  21. 注意事项 迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因 静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药 避免口服或舌下含服硝苯地平 加强一般治疗 卧床休息 吸氧 监测生命体征 维持水、电解质、酸碱平衡 防治并发症等 5.3 高血压急症的治疗

  22. 根据高血压急症类型选择药物 急性主动脉夹层：可单用拉贝洛尔，或者尼卡地平、乌拉地尔、硝普钠联用艾司洛尔、美托洛尔 高血压脑病：选用乌拉地尔、拉贝洛尔（此两者不增加颅压）、尼卡地平、非诺多泮、等 脑卒中： 急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、利尿剂等 急性缺血性脑卒中：选用尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔、乌拉地尔等； 急性心力衰竭选用硝普钠、拉贝洛尔、硝酸甘油、奈西立肽、乌拉地尔、利尿 5.3 高血压急症的治疗-药物选择

  23. 5.3 高血压急症的治疗-药物选择 根据高血压急症类型选则药物 急性冠状动脉综合征选用硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平； 子痫和先兆子痫选用拉贝洛尔，或尼卡地平和乌拉地尔，但应注意避免长期使用β-受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能 围手术期高血压急症选用艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平等 肾功能衰竭选用尼卡地平、非诺多巴、拉贝洛尔等 急进型或恶性高血压选用硝普钠、拉贝洛尔、乌拉地尔 嗜铬细胞瘤选用尼卡地平、非诺多泮、乌拉地尔、酚妥拉明等

  24. 主要扩张周围静脉、周围小动脉及冠状动脉 时效： 起效 静脉滴注2~5min 消失：停药后5~10min 强度：呈剂量相关性 用法： 5~10μg/min静滴 3~5min增加5~10μg/min 极量为100μg/min，合并肺水肿者可达200μg/min 适应症：合并急性肺水肿及急性冠脉综合征的高血压急症 禁忌：颅内高压、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、脑出血或头颅外伤等患者禁用 不良反应：头痛、眩晕、皮肤潮红等 应用注意事项 加重通气一灌注血流比例失调的程度，加重低氧血症，因此合并有肺部疾病时应慎用 连续给药易致耐药，故需留有给药空白期 5.3 高血压治疗药物-硝酸甘油

  25. 乌拉地尔血液动力学作用 中枢 对于心率无显著影响1 降低原发性高血压和冠状动脉疾病患者的前/后负荷，从而改善心脏输出1 有证据显示可降低左室质量指数，并可改善心脏功能2 外周 降低总体外周血管阻力1 降低肺动脉血管阻力优于系统血管阻力3 在中度高血压且肾功能正常患者中，可增加肾血流和降低肾血管阻力1 Ref. 1. Langtry HD et. Al., Drugs; 38 (6) : 900-40, 1989 (Dec) 2.Sheiban I. Eur.Heart J 13 Suppl.,A: 37-44. 1992 (Jun) 3. Adnot S et al. American Review of Respiratory Disease 135;288-293 1987 25

  26. 乌拉地尔 适用于大多数高血压急症(多数高血压急症发作时均存在不同程度交感神经亢进)，对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效 禁忌症为主动脉峡部狭窄或动静脉分流(血流动力学无效的透析分流除外) 注意事项： 1)暂不提倡与ACEI类药物合用； 2)静脉给药时患者应取卧位，疗程一般不超过7天。

  27. 乌拉地尔使用方法 (静脉点滴用法) 1.需快速降压时:12.5mg+10ml缓慢静推，观察15分钟后，再次静推，累计75mg 2.需平稳降压时:100－400ug/min（6mg-24mg/h）的速度静脉点滴 静推乌拉地尔针剂 12.5mg 100-400ug/min 速度静脉点滴 效果不明显 15分钟后 血压下降 静推乌拉地尔针剂 12.5mg 注：1.以上方法仅用于正常体重成人，若患者为儿童或低体重者，静点速度为2-8g/kg/min 2.静脉推注乌拉地尔时最好将其25mg用10ml生理盐水稀释，静推速度宜慢

  28. 乌拉地尔剂量及使用方法(围手术期和/或术后血压增高时的血压控制)乌拉地尔剂量及使用方法(围手术期和/或术后血压增高时的血压控制) 2分钟后起效 无效 2 分钟后. 2分钟后起效. 无效 2分钟后. 2分钟后起效. 静脉给予 25 mg 乌拉地尔 通过输注药物 使血压平稳 初始1-2分钟内达 6 mg ，然后减速 静脉给予 25 mg 乌拉地尔 静脉慢速给50 mg 乌拉地尔 Ref.1. CCDS,Urapidil, parenteral 2007 28

  29. 5.3 高血压急症的后续降压管理 达到目标值，且靶器官功能平稳后 过渡到口服用药 重叠使用 保持静脉通道 严密监测各项生命体征及靶器官功能变化

  30. 高血压急症 建立静脉通路 血压、心电监护 快速评估相应靶器官受损 情况病因及诱因 静滴抗高血压药物 治疗基础病，去除诱因 血压速降至安全 靶器官损害的专业治疗 1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25% 主动脉夹层 急性脑血管病 心衰 子痫 2～6h内将血压降至约160/100～110mmHg 介入治疗 药物治疗 脱水+手术降颅压 必要时终止妊娠 手术 24～48h逐步降低血压 达到正常水平 逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防 血压监测2～3天 逐渐由静脉给药过渡到 合理的口服治疗 5.4高血压急症诊治流程图

  31. 目前还没有可靠的数据针对儿童及青少年指导临床医生怎样安全、快速降压目前还没有可靠的数据针对儿童及青少年指导临床医生怎样安全、快速降压 降压计划 最初的8~12小时，降低计划降压的25% 第二个8~12小时，再降低25% 在随后的24小时，逐渐降至正常水平 6.1 儿童高血压急症

  32. 老年病人特点 多有危险因素 复杂的基础疾病 多靶器官损害 降压要求 迅速而平稳地降压 应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应 降压标准 收缩压目标为降至150mmHg以下 如能耐受，还可进一步降低 80岁以上的患者降压治疗的效果尚待评估 6.2 老年人高血压急症

  33. 同时关注母亲和胎儿的安全 三项原则：镇静、预防抽搐、止抽搐 常用药物为硫酸镁，肌肉注射或静脉给药，用药时监测患者呼吸、血压、尿量、腱反射，避免发生中毒反应。镇静剂可选用冬眠1号或地西泮。 积极降压： 静脉降压药物：SBP>160mmHg或DBP>105mmHg时 SBP应控制在140~160mmHg，DBP 90~105mmHg 重症先兆子痫和子痫患者SBP在155~160mmHg之间是开始降压的时机 保证分娩前舒张压在90mmHg以上，否则会增加胎儿死亡风险。 6.3 妊娠高血压急症

  34. 一般患者高血压急症降压的节奏适用于肾功能不全患者一般患者高血压急症降压的节奏适用于肾功能不全患者 最终目标更严格 要将血压长期严格控制在＜130/80mmHg 当尿蛋白>1g/d时，血压应＜125/75mmHg 选择增加或不减少肾血流量的降压药 短效降压药推荐钙通道阻滞剂（尼卡地平）或肾上腺素能受体阻滞剂（如拉贝洛尔） 专家推荐多巴胺受体激动剂非诺多巴 降压 增加尿钠排泄、利尿、清除肌酐 利尿剂较为适用 透析治疗，血压控制以后可以逐渐停止透析[124,125] ACEI类药物对肾脏有一定保护作用，且可减少蛋白尿[3]，但如有肾动脉狭窄及肌酐升高时需要特别警惕，因为在降压同时肾脏的血液供应也随之下降 6.4 急诊肾功能不全合并高血压

  35. 共识告诉我们什么 高血压急症与高血压亚急症 接触病人三项评估 确定血压水平及危险因素 判断高血压的原因 寻找靶器官损害以及相关的临床情况 关注三个重点 基础血压值 急性血压升高的速度和持续时间 影响短期预后的脏器受损的表现 血压控制 迅速与平稳 计划性降压 三目标降压 叠加替代 特殊病人，特殊对 应用安全有效药物

  36. Thank You !

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