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第三章 飛航安全的理論、觀點與文化 3-1. 航空科技的膚色 3-2. 飛航安全理論 3-3. 飛安理論中的西方觀點 3-4. 飛安與文化. 3-1. 航空科技的膚色 飛機是西方人發明的， 100 多年來，從科學理論、 設計、製造、維修、使用、操作、規劃、法規 、 管制 …… 等等，每一個跟航空相關的領域，均為 西方人所設計、規定、與主導。航空領域的官方 語言是英語。西方人的信仰、認知、想法、與態 度，早就已經滲透到航空科技的每一個角落。而
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第三章 飛航安全的理論、觀點與文化 3-1.航空科技的膚色 3-2.飛航安全理論 3-3.飛安理論中的西方觀點 3-4.飛安與文化
3-1. 航空科技的膚色 飛機是西方人發明的，100多年來，從科學理論、 設計、製造、維修、使用、操作、規劃、法規、 管制……等等，每一個跟航空相關的領域，均為 西方人所設計、規定、與主導。航空領域的官方 語言是英語。西方人的信仰、認知、想法、與態 度，早就已經滲透到航空科技的每一個角落。而 且，在這一百多年當中，其它文明的貢獻與影響， 幾乎不存在。航空科技的每一部份，都是西方文 明所孕育。航空科技就是一個典型的西方科技。
航空科技系統的西方特色： 1.科學：邏輯 ＋ 實證 ＋ 懷疑精神的制度化 2.精確：安全裕度小 3.程序：面對複雜的飛航環境，標準作業程序， 是航空界到目前為止，所找到的最佳的 答案。標準作業程序，是在複雜的環境 中，根據已有的知識與經驗，以有條理、 有步驟的方式，安全有效地完成一件工 作的一套程序。
4.合作：航空體系是一個既龐大又複雜的系統， 需要眾人共同合作，才能正常運作。 不同專業人員之間的協調合作，已經是 航空領域內的基本信念。 5.傳承：面對真相 + 誠實記錄 目標：知識與經驗的傳承與累積 航空科技確實是有膚色的，而且……… 它絕對不是黃色。
3-2.飛航安全理論 理論：解釋架構 行為指導 飛安理論：指的是有系統、符合邏輯的解釋 架構，能夠將飛航安全的組成、 或是航空事故的來龍去脈，清楚 說明的解釋架構，並能夠指導相 關之技術、管理、工具的建立。
骨牌理論 (domino theory) 、Industrial Accident Prevention by H. W. Heinrich, 1931 、西方討論工業安全的第一本書 、保險公司工作了35 年，調查75000 件工業 傷害的案例，鑑定事故發生原因的，以釐清 責任的歸屬。 、 Heinrich 發現，意外的發生，是一連串的事件， 以符合邏輯的順序，自然地串聯在一起而成。
、每一個事件，都是前一個事件的果，也都是 下一個事件的因，直到最後意外的發生。 、各事件所形成的序列，就像是排成一列的骨牌， 當其中之一的骨牌，因故傾倒時，將會觸發下 一個骨牌倒下，然後依序再觸發下一個骨牌倒 下。以此類推，直到最後一張骨牌被推倒為止。 骨牌理論
、事故是一種不在規劃之內、也不在控制之下 所發生的事件。該事件是由於人員、物質、 或能量的作用或反作用，並造成人員的傷害、 或物資的損失。 、事故的發生，必然來自於人員的錯誤、或機 件、器材的失效，所造成的結果。 、人員的錯誤、或機件、器材的失效，又必然 是來自於人員的瑕疵。 、人員的暇疵，則是來自於先天的遺傳，或者 是後天環境的影響。
Heinrich的骨牌理論 事故的進行
每一片骨牌代表一類因素： 1. 遺傳與環境因素 (文化) 先天的內在因素、與後天的外在因素。如錯 誤的認知、不當的工作態度、教育訓練不足、 管理失當等； 2. 潛在的人員瑕疵 (心理) 受到來自於上述之各種先天遺傳、與後天環 境因素的影響，所造成的各式潛在的人員瑕 疵；
3. 不安全的行為與失效的機件及器材 (行為) 各種潛在的人員瑕疵，在相關條件成熟的時 候，被誘發出來之外顯的不安全行為、與機 件及器材的故障與失效； 4. 意外事故的發生 (事件) 5. 人員的傷害與物資的損失 (後果)
事故鍊理論 (accident chain theory) 、波音公司在90 年代提出 、事故的發生，視為一連串互為因果的事件， 按發生的先後次序，互相串聯而成。 、每一個環節代表一個具體事件。 、每一個環節所代表之具體事件，指具體之事實 或行為，非概念性的描述，而且不限於五類， 如組員、航管、機場、天氣、飛機、維修等之 因素。
起司理論 (cheese theory) 、Human Error, by J. Reason, 1990 University of Manchester, Psychology 、以數片含洞的起司片，來代表整個意外事故 發生的動態過程。 、每一片起司，代表一事件發生的階段或層次， 每一片起司的孔洞，即代表該階段所可能發生 的疏忽或失誤。 、事件的本身，則以一條可以穿過起司片孔洞的 光線軌跡來代表。
起司 (現代工業化生產系統的不同階段) 1. 決策階層 公司或工廠的高階管理決策人員，決定資源 的配置，如資金、設備、人力、時間等。 2. 管理人員 將決策階層所設定的目標，在預先設定的範 圍內，予以執行的第一線的部門管理人員。 如操作、維修、訓練、業務、財務等相關之 管理人員。
3. 先決條件 先決條件指的就是生產活動所必需具備的各種 資源，如相關設備的提供與準備，生產人員之 技能、規範、訓練、知識等。 4. 生產活動 指與生產產品直接相關之生產活動，如機械的 運轉、人員的動作、人機的協調等。 5. 防衛措施 指預先設定，防止可能危害發生、人員傷害等 等的各種防衛機制。
孔洞 (每一階段的瑕疵、疏忽、失誤) 1. 決策的錯誤 2. 管理的瑕疵 3. 先決條件(潛在危機的工作環境) 4. 不安全的動作 5. 防衛的失效
骨牌理論 事故鍊理論 起司理論 有何共通之處？
3-3.飛安理論中的西方觀點 在骨牌理論、事故鍊理論、起司理論中，不論 是骨牌、環節、或是起司，都代表事故發生某 個階段的肇因。這些肇因都是按照順序排列， 每一個肇因，分別跟前後的肇因，都存在著因 果關係。都是前一個肇因引發後一個肇因。這 三個理論，都是將事故發生的肇因，按其相關 的因果關係，以序列的方式呈現。 「序列式因果觀點」的飛安理論
失事調查的影響 航空事故的調查，有三個重點： 發現：指在事故的調查之中，所找到對 本事故有意義的事實。 ( A、B、C、D、E ) 肇因：指與事故有因果關係、共同參與 造成事故的事實。 ( A、B、C ) 建議：指調查單位，為了防止類似的事 件再發生，所提出的建議。
事件發生程序 事件發生歸因
肇因 、指導致事故發生的動作、疏失、事件、條件、 或其組合。(ICAO國際民航組織第13號附約) 、啟動、或維持不幸事件序列的動作、疏失、 條件、環境、或其組合。(美國FAA) 、肇因的其它各種定義： －單獨、或一起造成事故的條件或事件序列 －在造成事故的因果關係中，有影響的原因 －維持不幸事件序列的發現
、肇因的各種類別： －可能肇因、主要肇因、直接肇因、 潛在肇因、相關肇因、根源肇因…。 尚未獲致大家一致同意的定義 but：、對於肇因雖有不同的認知 、對於將各個跟事故有因果關係的發現， 按事故發生的先後順序排列，並沒有 不同的意見。
A：骨牌、事故鍊、起司 B：骨牌、事故鍊、起司 順序 sequence C：骨牌、事故鍊、起司
骨牌理論 事故鍊理論 起司理論 序列式因果觀點理論
Watanabe (1998) 、比較日本和美國的小學生、大學生、與他們 的老師，看待歷史事件的方式。 、日本人較傾向探討歷史事件的情境、脈絡， 美國人則較常討論事件的重要因果關係。 、日本人揣摩歷史人物當時的情境，進而想像、 體會歷史人物的心智與情緒狀態，去解釋歷史 人物的行動，從而理解歷史事件之所以發生的 來龍去脈。
、美國人花較少的時間，在環境背景的佈局上。、美國人花較少的時間，在環境背景的佈局上。 他們常從「結果」開始，而不是從初始事件、 或促成的因素開始。老師的說明，主要是放在 重要因果關係的討論上。能夠舉出符合因果 關係證據的學生，常被視為擁有歷史推理能 力的人。 、「為什麼」的問題，在美國課堂上，比在日 本的課堂上，被提出的次數多出一倍。 WHY ？
為什麼 西方人看待飛航安全的角度 跟看待歷史的角度如此類似？
3-4.飛安與文化 飛航安全的核心：人 人為疏失 人為疏失 中國：人非聖賢，孰能無過，過而能改， 善莫大焉。 西方：To err is human, to forgive divine.
中國 人一定會犯錯，因此，我們要能改正 自己的錯誤。 西方 人一定會犯錯，因此，我们要能原諒 别人的錯誤。
佛洛伊德 、潛意識：意識不到的意識活動，個人完全忘 記、或有意無意地被壓抑的精神材料。 、潛抑作用：當一個人常把一些可能使自己感 覺痛苦、或難為情的想法、衝動、或記憶， 從意識層面裡，經由不知不覺的過程，轉移 到潛意識層面，以避免因意識到而感到不舒服。 、阻抗作用：經潛抑作用的經神材料，處於潛 意識狀態，受到一種阻力，使之不易再被意 識到，以便於保護自我。
、錯誤：當某些被潛抑下來的記憶、想法、或 衝動，有時力量很強，當自我的處置力量鬆 懈，因而突破阻抗作用，再度浮現到意識層 面來。這種從潛意識到意識層面的活動，一 般人不易接受，乃以「錯誤」來否定。 人為疏失與潛意識有關，是隱諱的，不易觀 察，不易量測。
榮格 、集體潛意識：唯一依賴遺傳，不依賴個人經 驗而獨立存在的心理要素。個人完全忘記、 或有意無意地被壓抑的精神材料。 個人 團體 人為疏失 潛意識 集體潛意識 文化傳統 Heinrich’s first domino：ancestry and social environment ？
全球各地區航空事故中，操控飛行員沒有遵守操作程序所占的比例全球各地區航空事故中，操控飛行員沒有遵守操作程序所占的比例 What makes the difference？
名古屋事件 、副機師為什麼就是不說，他不知道該如何解 除重飛指令呢？ 、副機師嘗試多次未成功之後，正機師仍然重 複同樣的操作呢？ 大園事件 、副機師為何對正機師言聽計從、毫不質疑呢？ 、副機師從不對他的行為提出意見、或甚至質 疑呢?
桃園龜山事件 、為什麼空服員會坐在駕駛艙內？ 、當空服員明顯造成組員與管制員通訊的干擾， 組員不但沒有制止，還優先回答空服員的詢問。 、副機師多次疏失，負責監控的正機師，為什麼 沒有提出糾正？ 、副機師在撞機前還在做大幅度的修正，為什麼 正機師明知其不對卻依然沒有動作？既沒有制 止，也沒有出手接管飛機？
個人行為？ 集體行為？ 是什麼因素，可以驅使這麼多的人，產生相同 的行為？ 集體潛意識？ 文化傳統？ 一些精神材料，來自遺傳或環境，存在我們之 中，我們已經完全忘記，常因我們自我的處置 力量鬆懈，而在不知不覺中驅使我們產生某種 共同的行為。
Cultural data base Trompenaars 曾經針對全球超過 100 個國家 的經理人，進行跨文化的研究，搜集了超過 30000 份的問卷，建立了一個相當完整的資 料庫，做為提供跨國公司的管理諮詢協助之 用 (Trompenaars、Hampden-Turner，1998)
一個老板，叫他的員工，週末來家裡幫忙粉刷 房子。這個員工跟同事討論到底該不該去： 1. 如果你不喜歡去，就不要去幫忙。在工作上 他是你的老板，下班之後，他沒有權力再叫 你做事情。 2. 雖然我不是很喜歡，我還是會去幫忙，就算 下班了，他還是我的老板。 上司屬下的對待方式
飛航安全 .vs. 威權文化 相關性六成！ 名古屋事件 、副機師為什麼就是不說，他不知道該如何解 除重飛指令呢？ (怕被懲罰？) 、副機師嘗試多次未成功之後，正機師仍然重 複同樣的操作呢？ (維持顏面？)
大園事件 、副機師為何對正機師言聽計從、毫不質疑呢？ (長官英明？) 、副機師從不對他的行為提出意見、或甚至質 疑呢? (秋後算帳？)
桃園龜山事件 、副機師多次疏失，負責監控的正機師，為什麼 沒有提出糾正？ (顧全顏面？) 、副機師在撞機前還在做大幅度的修正，為什麼 正機師明知其不對卻依然沒有動作？既沒有制 止，也沒有出手接管飛機？(？？？)
文化的量測 Hofstede 、透過美國全球性的跨國公司，在 66 國子公 司的協助之下，分別在 1967 至 1973 年間， 進行了兩次大規模的調查，蒐集了 117,000 份問卷。 、建立一個四維架構，來解釋各國家的價值 系統，說明各國家文化的主要差異： 權力距離、個人主義、 不確定迴避、男性氣概
權力距離 、權力：決定別人行為的能力。 、權力距離：權力不平等的程度。 任何一個組織之內，權力的不平等都是必要 的，否則組織將無法運作。權力的不平等 通常表現在上司、屬下之間的階級關係。 當上司與屬下同時都認可、接受某個程度的 不平等關係時，必然代表著這個組織的某種 價值與信仰。
、權力距離指標：上司可以決定屬下行為的能 力，與屬下可以決定上司行為的能力，二者 之間的差距大小。 、二分法：主~客 上司~屬下 我~人
