แนวทางควบคุมโรคเบาหวานความดันโลหิตสูง สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดนครปฐม

1. แนวทางควบคุมโรคเบาหวานความดันโลหิตสูง แนวทางควบคุมโรคเบาหวานความดันโลหิตสูง สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดนครปฐม

2. Nation ยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย (Thailand Healthy Life style Strategy) ministry (2554-2563) โครงการหมู่บ้าน ต้นแบบ โครงการหมู่บ้านปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โครงการคนไทยไร้พุง Department สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด Province

4. เปรียบเทียบข้อมูลผู้ป่วยโรคเบาหวานจังหวัดนครปฐม 5 ปีย้อนหลัง อัตราเพิ่ม ปี 53 17.8 %

6. เปรียบเทียบข้อมูลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง จังหวัดนครปฐม 5 ปีย้อนหลัง อัตราเพิ่ม ปี 53 34.64 %

7. ยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทยยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย การพัฒนา ระบบบริการสุขภาพของไทย การแก้ปัญหา สุขภาพของคนไทย

8. เป้าหมายหลักในการพัฒนาเป้าหมายหลักในการพัฒนา ลดปัญหาโรควิถีชีวิต ที่สำคัญ 5 โรค ( เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หัวใจขาดเลือด หลอดเลือดสมอง มะเร็ง) ใน 4 ด้าน คือ ลดการเกิดโรค ลดภาวะแทรกซ้อน ลดการตาย ลดภาระค่าใช้จ่าย เพิ่มวิถีชีวิตพอเพียงใน 2 ด้าน คือ เพิ่มการบริโภคที่เหมาะสม เพิ่มการออกกำลังกายที่เพียงพอ • มีการค้นพบผู้ป่วยโรคเรื้อรังรายใหม่เพิ่มมากขึ้น • ผู้ป่วยโรคเรื้อรังมารับบริการจำนวนเพิ่มขึ้น (คน/ครั้ง)

9. แนวคิดการดำเนินงานดูแลผู้ป่วยกลุ่ม Metabolic Disease Primary Prevention Secondary Prevention TertiaryPrevention Micro Vascular Complication • HbA1C < 7 % • LDL-Chol < 100 mg% • BP 130/80mmHg • Micro albumin • Eye exam • Foot exam ความเสี่ยงต่อหลอดเลือด Kidney Disease PP CKD Clinic • CAPD • HD • KT คัดกรอง 1.ชะลอการเสื่อมของไต 2.ประเมินและรักษา 3.ลดความเสี่ยง CVD 4.เตรียมผู้ป่วย RRT Retinopathy PPIS Macro Vascular Complication คัดกรองปัจจัยเสี่ยง DM, HT, COPD โรคหลอดเลือด (ไขมัน) กลุ่มเสี่ยง Pre-DM Pre-HT DM/HT Stroke Alert Stroke ชุมชน, EMS, IP, OP/ER Stroke Fast Track • มุมปากตก • แขนอ่อนแรง • พูดไม่ชัด Macro Vascular Complication Heart ACS Alert การลงทะเบียน Acute STEMI ชุมชน, EMS, IP, OP/ER การรักษาด้วยยา ST Elevated EKG ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การสนับสนุนการจัดการตนเอง • เจ็บหน้าอก เค้น นานๆ • ปวดร้าวแขน คาง

10. “โครงการสนองน้ำพระราชหฤทัยในหลวง ทรงห่วงใยสุขภาพประชาชน” จังหวัดนครปฐม ปี 2554 คัดกรองอายุ = > 35 ปี (407,731 คน) กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มผู้ป่วย กลุ่มผู้พิการ • ความรู้ทั่วไป • การออกกำลังกาย • การคัดกรองปีต่อไป • การปรับเปลี่ยน • พฤติกรรม • การตรวจซ้ำ • การคัดกรองปีต่อไป - การรักษา CPG - การเยี่ยมบ้าน • การปรับเปลี่ยน • พฤติกรรม • การรักษา CPG • ตรวจภาวะแทรกซ้อน • จัดตั้งชมรมผู้ป่วย SRM

11. ผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการลงทะเบียนและตรวจภาวะแทรกซ้อน ปี 2553(จำนวนที่ลงทะเบียน22,045คน)เทียบจำนวนผู้ป่วยทั้งหมด27,817 คน)

12. ผลการคัดกรองเบาหวานและความดันจังหวัดนครปฐมปี 2553

13. ผู้ป่วยเบาหวานความดันที่ส่งต่อไปรักษาที่รพ.สต.ผู้ป่วยเบาหวานความดันที่ส่งต่อไปรักษาที่รพ.สต. • โรคเบาหวาน จำนวน 1,683 ราย (6.05 %) • โรคความดันโลหิตสูง จำนวน 2,964 ราย (5.18 %)

14. การนำเสนอการดำเนินงาน ปี2554 มาตรการ / กลยุทธการดำเนินงานไปสู่ความสำเร็จ กำหนดให้เป็นยุทธศาสตร์ของจังหวัด  การทำงานเชิงรุก  การมีส่วนร่วมของชุมชน  การใช้พื้นที่เป็นฐาน โดยการนำแผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์  บูรณการทุกภาคส่วน  สร้างกระบวนการเรียนรู้สู่ชุมชน

15. แนวทางการดำเนินงานที่สำคัญแนวทางการดำเนินงานที่สำคัญ  ขับเคลื่อนนโยบายลงสู่พื้นที่  รณรงค์ประชาสัมพันธ์ • สร้างการมีส่วนร่วม • อบรมครู ก/ข อย่างเข้มข้น  จัดตั้ง DPAC ในสถานบริการ  พัฒนาระบบการจัดการฐานข้อมูล  จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้  ประกวดบุคคล/ชุมชนต้นแบบ

16. แนวทางการดำเนินงานHT/DMปี 2554 • คัดกรองกลุ่มเสี่ยง อายุ 35 ปีขึ้นไป จำนวน 407,731 ราย • กลุ่มปกติให้ความรู้ นัดตรวจปีต่อไป • กลุ่มเสี่ยง - ระดับบุคคล ใช้ DPAC 143 หน่วย - ระดับชุมชน ใช้ SRM 106 ตำบล - ตำบลต้นแบบ 1 ตำบล/อำเภอ

17. แนวทางการดำเนินงานHT/DMปี 2554 4. กลุ่มผู้ป่วย - ส่งรักษา รพ.สต.ใกล้บ้าน - ตรวจภาวะแทรกซ้อนโดย รพ.สต. 5. กลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน - ส่งต่อ รพส./รพช. - เยี่ยมบ้านโดยจนท./อสม.