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狂犬病预防 动物咬伤的规范化处置. 常州市疾病预防控制中心 姜维平. 狂犬病是一种由狂犬病毒引起的人兽共患传染病。 狂犬病是迄今为止人类病死率最高的急性传染病，一旦发病，死亡率高达100%。 全球有87个国家和地区有狂犬病发生，但主要分布在亚洲、非洲和拉丁美洲等发展中国家，其中98％在亚洲，而中国的发病数仅次于印度，居世界第二位，流行严重。. 狂犬病全球负担. 人类狂犬病死亡 : 55 000/year 亚洲总数 : 31 000 (56% of total) 10 人中有 9 人是农民 非洲总数 : 24 000 (44% of total)
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狂犬病预防动物咬伤的规范化处置 常州市疾病预防控制中心 姜维平
狂犬病是一种由狂犬病毒引起的人兽共患传染病。狂犬病是一种由狂犬病毒引起的人兽共患传染病。 狂犬病是迄今为止人类病死率最高的急性传染病，一旦发病，死亡率高达100%。 全球有87个国家和地区有狂犬病发生，但主要分布在亚洲、非洲和拉丁美洲等发展中国家，其中98％在亚洲，而中国的发病数仅次于印度，居世界第二位，流行严重。
狂犬病全球负担 • 人类狂犬病死亡: 55 000/year • 亚洲总数: 31 000 (56% of total) • 10人中有9人是农民 • 非洲总数: 24 000 (44% of total) • 4人中有3人是农民 • 狂犬病总花费:$5.80亿 • 亚洲总数: $5.60亿 (96,5%) • 非洲总数: $ 0.2亿 (3.5%)
狂犬病的特征和历史 狂犬病又称恐水症，是由病毒所致的急性传染病，人被病兽咬伤而感染，多见于狗、猫、狼等肉食动物。狂犬病主要临床表现为兴奋、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。 当今病死率最高的疾病就是狂犬病。狂犬病一旦发作，在症状出现后病死率几乎是100%。
狂犬病毒 狂犬病毒归属于弹状病毒科的狂犬病毒属，形态呈子弹状。 狂犬病毒为不分阶段的单股负链RNA病毒（12kb）。基因组中91％的核苷酸参与编码结构蛋白，由N、NS、M、G和L 基因组成，分别编码核蛋白、磷蛋白、基质蛋白、糖蛋白和RNA多聚酶。
A 唾液腺中的狂犬病毒 B 细胞培养的狂犬病毒 C 狂犬病毒的结果模式图
狂犬病病毒的抵抗力 它对日光、干燥的抵抗力很弱，在56℃温度下，30分钟或在100℃温度下2分钟就可以使狂犬病完全灭活，但低温能较长久保存病毒。
宿主与传染源 • 几乎所有的温血动物对狂犬病毒易感。 • 自然界中主要的易感动物是犬科与猫科及翼手类动物等。 • 野生动物是狂犬病毒的主要自然贮存宿主，如：南美的吸血蝙蝠，欧洲与北美的食虫蝙蝠、食果蝙蝠、杂食蝙蝠和食鱼蝙蝠；野生的野鼠、松鼠、鼬鼠等；狼；狐狸等。 • 在发展中国家，狂犬病的传染源99％与病犬、猫及野生动物有关 • 家养动物中健康犬带毒率4-10%？可疑犬10-30%。 • 当感染狂犬病毒的动物咬伤人时，其唾液所含病毒经伤口进入人体，除咬伤外，抓伤及舔伤人后，病毒可从损伤粘膜处进入人体。
狂犬病的流行 • 目前在167个国家中仍有87个国家有狂犬病流行，流行区域以亚洲、非洲和拉丁美洲为主。其中98％在亚洲，而中国的发病数仅次于印度，居世界第二位，流行严重。人群对狂犬病有普遍易感性。被狂犬咬伤未做预防接种者有10％-70％的发病率，及时做全程狂犬病疫苗接种者发病率可降到1％以下。由于儿童缺乏自我保护能力，被咬伤的机会多，发病率相对高于成人。
狂犬病的传播 • 狂犬病是一种死亡率极高的人畜共患传染病。它可以通过狗与狗、狗与其他牲畜及野生动物、狗与人相互传播。有关资料显示，我国目前年消耗狂犬病疫苗700余万份，超过了世界其他国家用量的总和。
发病动物的症状 狂犬病毒侵入动物体内后，经过15-50天的潜伏期后开始发作，患犬性情反常，神经过敏，口中常流出大量唾液，唾液中含有大量狂犬病毒。两三天后，耳朵耷拉，尾巴下垂，坐立不安，叫声低哑，对人或禽畜具有较强的攻击性。如果被其咬伤、抓伤或触及其唾液就有可能染上狂犬病。
肇祸动物的观察 肇祸动物经10天观察仍保持健康，可停止注射狂犬疫苗的做法曾经在不少地区执行。但在我国狂犬病流行区己发现一些外观健康的动物咬伤人后，人发生狂犬病死亡，但动物却末见任何症状。因此只要是可疑动物咬伤则应严格按要求使用狂犬疫苗和抗血清/抗狂犬免疫球蛋白。
目前中国犬狂犬病的防治情况 • 中国饲养宠物犬和看家护院犬数量不断增加 • 地犬的免疫密度表现为参差不齐，从全国情况看动物狂犬病的免疫密度还不够理想。 • 从疫苗供应上看 ，全国使用的狂犬病疫苗有国内国外近二十个厂家的几十个品种，其中包括单苗、二联苗、五联苗、六联苗、七联苗，而其中的大部分产品没有国家的正式批准文号。 • 目前对犬接种没有质量保证狂犬疫苗，是有利还是有害？
人对狂犬病毒的易感性 人对狂犬病没有自然免疫力 受疯动物咬伤抓伤后的发病率为10-70% 伤口的正确处理 高效狂犬疫苗的使用 抗血清/抗狂犬免疫球蛋白的使用 可使发病率降到1%以下
狂犬病致病机理 通过周围神经进入分泌腺体： 在唾液中分离到病毒 进入大脑细胞引起全脑炎 在神经系统中向心性移动 通过肌肉周围神经末梢 进入神经系统 每小时移 动1-3毫米 病毒在伤口周围 肌肉细胞中复制 被动物咬伤而感染病毒
狂犬病的潜伏期 咬伤后，病毒沿外周神经轴以1-3mm／小时的速度向中枢神经移动。狂犬病毒在人体内的潜伏期一般在30～60天之间，最短10天，最长可达一年，甚至5年以上。潜伏期长短，取决于伤口的深浅、部位以及病毒的感染量大小。如伤口较深，又接近脊髓或头部，病毒的感染量大，则潜伏期就短。儿童比成人的潜伏期短。 狂犬病是否有短暂的病毒血症? 暴露后免疫者其潜伏期较短的原因何在？
狂犬病临床表现:急性神经期 1) 暴躁型 恐水症： 任何吞咽液体包括唾液即引起咽喉部疼痛性痉挛。 恐风症，暴躁，行为改变，唾液分泌过多。。。 2) 麻痹型 上升对称性麻痹，伴随键反射减弱；多数暴躁型病例后期表现为麻痹。
狂犬病临床表现:昏迷和死亡 现代ICU治疗可延长存活时间但是 100%死亡 “如果一个狂犬病人被治愈，这只能说明是诊断错了或病例未认真核实。”
中华人民共和国国家标准狂犬病诊断标准及处理原则中华人民共和国国家标准狂犬病诊断标准及处理原则 3. 诊断标准 3.1 流行病学史 有被犬、猫或其他宿主动物舔、咬史。 3.2 临床症状 3.2.1 愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、 刺痛或蚁走感，出现兴奋、烦躁、恐惧，对 外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。 3.2.2 “恐水”症状拌交感神经兴奋性亢进（流涎、 多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪 或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。
中华人民共和国国家标准狂犬病诊断标准及处理原则中华人民共和国国家标准狂犬病诊断标准及处理原则 3.3 实验室检查 免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽 洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病 病毒抗原阳性。 3.3.1 存活一周以上者做血清中和实验或补体结合实验检测抗 体。效价上升者，若曾接种过疫苗者，中和抗体效价需 超过1：5000。 3.3.2 死后脑组织标本分离病毒阳性或印片荧光染色阳性或脑 组织内检到内基氏小体。
中华人民共和国国家标准狂犬病诊断标准及处理原则中华人民共和国国家标准狂犬病诊断标准及处理原则 3.4 病例分类 3.4.1 临床诊断病例：具备条件3.1加3.2.1或3.2.2。 3.4.2 确诊病例：具备3.4.1加3.3的任一条。
儿童狂犬病特殊性 • 发病率高，14岁以下儿童占发病率的60％以上。 • 由于儿童个子矮，当狂犬迎面扑来时，极易咬伤头面部、颈部及上肢。与成人易咬伤下肢截然不同的是，儿童被咬的这些部位距中枢神经系统近，伤口处置也有一定难度，血液循环极其丰富，潜伏期短，病情险恶。
儿童狂犬病特殊性 • 儿童体重相对小，狂犬咬伤后，进入伤口的狂犬病毒在血液中的浓度相对比成人要高出许多倍。 • 致残率高于成人。如咬伤眼部可致盲，咬掉鼻子、耳朵者可毁容，也有咬掉手指者，咬掉阴茎及睾丸者。 • 还有一些孩子虽未被咬伤，但被抓伤、舔伤后，未及时告诉家长，未能得到及时处置，未注射狂犬疫苗，也有发病的可能。
狂犬病的预防 狂犬病重在预防。首先是不养狗，少接触狗。养了狗的要定期给狗作检查、预防注射疫苗。其次，被病犬咬伤后，要迅速到防疫或医疗部门接受治疗，在医生指导下采取相应的防治措施。最有效的方法就是注射专用的狂犬病减毒疫苗。应该指出的是，注射一次狂犬病疫苗，有效期仅6个月，如果在6个月后又被病犬咬伤，还需再次注射狂犬病疫苗。
1950年以前，各地均有狂犬病流行，疫情严重。1956年出现第一次流行高峰，年报告发病数为1942例，年病数在100～2000例之间。1950年以前，各地均有狂犬病流行，疫情严重。1956年出现第一次流行高峰，年报告发病数为1942例，年病数在100～2000例之间。 六十年代狂犬病疫情相对稳定，较与五十年代相比，疫情下降明显，年发病数在200～1400的范围内波动，最高发病年份为1339，发病数为1969。 七十年代，狂犬病年发病数开始上升，由1970年的1474例上升到1979年的例4308例。 八十年代，我国狂犬病疫情处于持续高发状态，发病数在4000— 7000范围波动，是建国后狂犬病流行最为严重的时期；最高发病年份为1981年，发病死亡7037例，病死数居各种传染病的首位。 九十年代初期，我国狂犬病年发病数下降显著。1996年发病数最少，由1990年的3520例下降到159例。但1998年后全国狂犬病发病人数开始持续快速上升. 2002年全国发病数与死亡数分别为1122、1003，比1996年分别增加了7.06与6.35倍，病死数再次居各种传染病的首位。 2003年全国共报告狂犬病2037例，死亡1980例（注可能由于疫情报告的时间差异，以及死亡后没有及时统计报告上来等原因，使死亡数不等于发病数），与2002年同期相比分别增加了70.11%及69.64%；病死数占各种法定传染病死亡总数的30.58%，居所有传染病之首，严重危害我国人民的生命健康。
2003年全国报告发病县区数为429个，其中30个县首次报告。江苏、浙江、安徽、福建、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、海南、贵州、云南等省（区）的发病数分别比去年同期增长了106.06%、175.00%、280.39%、33. 33%、1300.00%、28.57%、325.17%、37.35%、21.60%、142.44%、333.33%、28.81%、44.44%；流动人口中发病数也比去年同期增长了38.71%；老疫区江西省的发病数虽然有所下降。
? 2004 1983~2003年间中国狂犬病发病情况
流行概况 • 1999年全省报告狂犬病病例数39例、疫情以南通、泰州等地区为主，2000年则上升到42例、2001～2003年的报告病例数分别为48例、101例和197例，疫情以盐城、淮安、宿迁、连云港为主；在整个的地区分布上，呈现出一个由南向北迁移的趋势。1999~2003年江苏省狂犬病年报告发病率分别为：0.054/10万、0.057/10万、0.065/10万、0.137/10万和0.266/10万，五年的年平均报告发病率为0.116/10万。
1．地区分布 • 发病地区数由1999年的6个省辖市13个县（区、市）发展到2003年的12个省辖市42个县（区、市），发病地区除镇江市外，其他12个省辖市均有病例报告，发病县（区、市）数占全省总县（区、市）数的37.2%。虽然发病的县（区、市）数逐年上升，但发病还是相对比较集中，南通地区的如皋、启东、海安、如东和通州，盐城地区的大丰、阜宁、东台和盐都，淮安的楚州区、涟水，泰州地区的泰兴以及宿迁地区的沭阳等13个县（区、市）狂犬病发病数占全省总病例数的52.22%。
连云港1999～2002年无狂犬病病例报告，于2003年突然报告狂犬病例24例；连云港1999～2002年无狂犬病病例报告，于2003年突然报告狂犬病例24例； • 淮安和宿迁两个地区1999～2001年也无狂犬病病例报告，淮安2002年报告了26例，2003年报告了36例； • 宿迁2002年报告4例，2003年则急剧上升至40例，增幅达900%。
地区分布的对应分析显示： • 1999～2000年发病主要集中于南通、泰州地区， • 2001年则以扬州为主， • 2002年疫情向北蔓延至盐城、淮安等地， • 2003年则集中于苏北地区宿迁、连云港和徐州等地（图1）。
2．人群分布 • 男女性别比约为1.90:1，男性以50～59岁组所占比重最大，女性以40~49岁所占比重最大；30~59岁年龄组的发病数占整个发病的51.05%；0～14岁儿童约占整个发病的18.74%。 • 男女年平均发病率分别为0.151/10万和0.081/10万，男性的发病率高于女性，两者有统计学差异（χ2=41.43, P<0.01）,发病率男女均以60～69岁年龄组为最高（表2）。 • 职业分布以农民、学生和儿童为主，其中农民占71.90%，学生和儿童占20.61%，这两类人群占了整个狂犬病90%以上的病例。
表2 江苏省1999～2003年分年龄、性别狂犬病发病情况比较
3．时间分布 • 从季节分布看，全年均有发生，1999年和2000年因病例相对较少，季节分布不明显，2001年则出现10月份小高峰，2002年和2003年均以8月份为发病高峰（图2）。狂犬病的发病总体上以2月份发病最低，只占4.22%，而以温暖季节发病较多，6～11月发病占65.81%，以8月份发病为最高，占15.46%，发病有较明显的夏秋季高峰（表3）。
表3 江苏省1999～2003年狂犬病分月发病及构成情况
截至2004年7月上旬（7月11日），全省共报告狂犬病99例，死亡85例。截至2004年7月上旬（7月11日），全省共报告狂犬病99例，死亡85例。 • 病例主要分布于我省苏北地区，其中连云港25例、宿迁市16例、徐州市15例、盐城市和泰州市各10例。各县（市、区）报告发病数中，以连云港的东海县为最高（9例）、其次为灌南县和徐州的新沂市，各7例病人。
表2 江苏省2004年1～7月狂犬病县（市、区）分布
职业分布以农民和学生儿童为主; • 发病年龄最小不足1岁、最大82岁。
近年来狂犬病例增多的原因 1.狗和家养宠物(猫)的增多而大部分地区缺乏对动物的管理。犬和猫市场流通缺乏严格管理。 2.暴露后没有注射疫苗或暴露后处理不当，疫苗没有合理应用(注射时间不及时，未全程免疫，注射部位不当，臀部)。 3.重咬伤者很少合并注射抗血清，或抗血清没有正确应用(未作局部浸润注射)。 4.疫苗效价未达规定要求(< 2.5IU/剂) (出厂前或出厂后运输保存不当)
暴露后处理 “三管齐下”： 局部伤口处理 抗狂犬病血清 狂犬病疫苗
