Co nám říkají nová doporučení v léčbě dyslipidémií

1. Co nám říkají nová doporučení v léčbě dyslipidémií Eric Bruckert Klinika Endokrinologie a metabolismu Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France

2. 1 Depistáž 2 Popsání cílových a prahových hodnot 3 Dietetická doporučení 4 Výběr terapie 5 Pravidla sledování

3. Normalní nález LDL-c < 4,1 mmol/l Triglycéridy < 3,80 mmol/l HDL > 1,0 mmol/l Zjednodušené schema lab.vyš.lipidů SLR = vyšetření abnormality lipidů, stanovení lipid.rizika Depistáž = Diagnostika = sledování pacienta = SLR • Cholesterol celkový • LDL-c měřený nebo vypočtený • HDL-c • Triglyceridy • Vzhled séra na lačno

4. Průměr mezi 6,4 mmol/l u můžů a 6,1mmol/l u žen Hodnoty lipidů ve studii SUVIMAX Hodnoty v mmol/l a v g/l pro apolipoproteiny Bruckert E et al., Prev. Medecine 2005

5. «InterHeart study» Nová epidemiologická data Často asymptomatické Léčba je možná Lancet 2004

6. LDL je v centru všech doporučení : přímý vztah mezi snížením LDL a snížením kardiovaskulárního rizika 58 studií, 14 8321 pacientů a 7102 kardiovaskulárních příhod Stejný efekt bez ohledu na zvolený prostředek LawMR BMJ 2003

7. Dvě kategorie pacientů Primární prevence kardiovaskulárních příhod: pacient s nízkým a středním rizikem Prevence kardiovaskulárních příhod pacient s vysokým rizikem

8. Pacient s vysokým rizikem : Definice • Pacienti s prokázanou koronární příhodou nebo aterosklerotickým onemocněním • Pacienti s diabetem 2. typu s vysokým kardiovaskulárním rizikem tvořeným : • sníženou funkcí /onemocněním ledvin • nebo alespoň 2 RF (či prahovými hodnotami) + microalbuminurie (>30 mg/24 heures) • Pacienti s vypočteným rizikem prodělání KV příhody do 10 let vyšším než 20% .

9. Definice sekundární prevence • Prokázané koronární onemocnění (stabilní i nestabilní AP, revaskularisace, IM, dokumentovaná silentní ischemie), • Prokázané cévní onemocnění (ischemická CPM,ICHDK od II. stadia).

10. Rizikové faktory u diabetika • 50 let a více u mužů • 60 let a více u žen • RA předčasné ICHS • infarkt myokardu nebo mors subita před 55.rokem / 65 rokem u otce / matky nebo u prarodičů • Nikotinismus aktuální nebo před < 3 lety • HT arteriální léčená nebo ne • Microalbuminurie • HDL-c nižší než 1,0 mmol/l • LDL-c vyšší než 1,60 mmol/l

11. Definice renálního postižení u diabetika • Proteinurie > 300 mg/24 h nebo clearance kreatininu předpokládaná dle Cockcrofta-Gaulta < 60 ml/min • Vzorec Cockcroft-Gaulta : Clearence kreatininu = (140 - věk) x hmotnost (kg) x K ml/min/1,73 m2 * kreatininemie v µmol/l K = 1,23 u muže a 1,04 u ženy

12. Důkazy statinů Vysoce rizikoví diabetici profitují z léčby statiny 26000 PROSPER 5804 24000 22000 20000 CARE 4159 18000 počty patientů Placebo/ statin 16000 HPS 20526 14000 CARDS 2838 WOSCOPS 6595 12000 10000 8000 Ascot 10305 LIPID 9014 6000 Tex CAPS 6605 4000 4S 4444 Lips 1677 2000 0 Pravastatin Simvastatin Lovastatin Fluvastatin Atorvastatin

13. Počet rizikových faktorů Práh LDL v mmol/l Primární prevence žádný 5,7 mmol/l jeden 4,90 mmol/l dva 4,10 mmol/l tři 3,35 mmol/l Pacienti s vysokým rizikem Sek.prevence nebo ekvivalent 2,60 mmol/l Práh/cíl pro LDL-cholesterol

14. Rizikové faktory brané v úvahu jako prahové u primární prevence • 50 let a více u muže • 60 let a více u ženy • RA předčasné ICHS • infarkt myokardu nebo mors subita před 55 rokem/ 65 rokem u otce / matky nebo prarodičů • Nikotinismus aktuální nebo před < 3 lety • HT arteriální trvalá léčená či ne • Diabetes mellitus ano či ne • HDL-c nižší než 1,0 mmol/l • LDL-c vyšší než 1,60 mmol/l

15. Dietetická doporučeníjednoduššíčasnějšízákladem therapie

16. Práh/cíl pro dietetickou intervenci k ovlivnění LDL-cholesterolu • Všichni pacienti s LDL-c > 4.1 mmol/l by měli dostat poučení o dietě. • Všichni pacienti, kteří mají alespoň 1 rizikový faktor, by měli dostat poučení o dietě bez ohledu na hladinu LDL-c.

17. Pět opatření ke zlepšení stravovacích návyků • Omezit přísun nasycených mastných kyselin (MK) ve prospěch MK mono nebo poly-nenasycených. • Zvýšení příjmu omega 3 (ryby). • Zvýšení příjmu vlákniny z ovoce,zeliny a cereálií • Omezení příjmu živ.cholesterolu,zaměřit se na rostlinné oleje • Omezení konsumace alkoholu, sledování hmotnosti a omezení sedavého způsobu života

18. Vliv dietních opatření na LDL-c velké meta-analýzy - 12% - 8% - 10% - 4 à -13% Step one Psyllium 10.2 g/j Rostl.tuky 1.6 g/j Soja 25 g/j et 45 g/j

19. Základní pravidla při vedení léčby • Primární prevence Všechna dietetická opatření pokračují, i když bylo dosaženo terapeutického cíle Pokud cíle nebylo dosaženo >3 měsíce - hypolipidemika • Sekundární prevence Léčba musí být zavedena co nejdříve + dietní opatření + korekce ostatních rizikových faktorů. • Předterapeutický rozbor : SLR,transaminázy, CPK , rizikové faktory

20. Situace opravňující k vyšetření CPK • Přítomnost jednoho ze 6 rizikových faktorů. • Svalové symptomy. • Zvýšené dávkování a lékové asociace. • Vyšší věk > 70 let • Renální insuficience • Hypothyreóza • RA nebo OA geneticky podmíněného onemocnění svalové tkáně. • Nežádoucí účinek fibrátu nebo statinu v OA • Nadměrné užívání alkoholu

21. Základní pravidla vedení léčby hypolipidemiky • Je-li indikována terapeutická intervence hypolipidemiky,jde nejčastěji o statiny • s výjimkou : - Intolerance statinů • - LDL-c <2,6mmol/l s + TG a –HDL-c • - HyperTGl významná nebo isolovaná (TG>10 mmol/l) • Léčba hypolipidemiky se zahajuje obvykle nejnižší dávkou. • Při nedostatečném účinku se zvažují zvýšené dávky, kombinační terapie se zhodnocuje případ od případu • Sledování efektu a tolerance léčby se provádí mezi 1 a 3 měsíci od zahájení terapie.

22. Závěry: důležitá sdělení • Systematická depistáž systémem EAL.   • Pět «cílových hladin» LDL-cholesterolu • Je-li KV riziko nízké, bez hypolipidemik: dieta • Léčba hypolipidemiky se provádí nejčastěji statiny. • Zahajujeme nejnižším dávkováním. • Pacienti nedosahující cílových hodnot: zvýšení dávky nebo změna therapie . Kritéria výběru : typ pacienta a HLPP, tolerance, cílová hodnota LDL-c,individuální odpověď na terapii.