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静脉栓塞 就在我们身旁

静脉栓塞 就在我们身旁. 上海交通大学医学院第九人民医院. 戴尅戎. 2009.12.12. 静脉血栓形成. 血液在静脉内不正常的凝结. 深静脉血栓形成 — 肺栓塞 —— 一个需要整体理解的概念. 静脉血栓栓塞症 （ Venous thromboembolism, VET ） 深静脉血栓形成 （ Deep venous thrombosis ， DVT ） 肺血栓栓塞症 （ Pulmonary thromboembolism, PTE ） VTE=DVT+PTE DVT 与 PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现. 血栓形成. 深静脉栓塞.

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静脉栓塞 就在我们身旁

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Presentation Transcript

  1. 静脉栓塞就在我们身旁 上海交通大学医学院第九人民医院 戴尅戎 2009.12.12

  2. 静脉血栓形成 血液在静脉内不正常的凝结

  3. 深静脉血栓形成—肺栓塞——一个需要整体理解的概念深静脉血栓形成—肺栓塞——一个需要整体理解的概念 • 静脉血栓栓塞症 （Venous thromboembolism, VET） • 深静脉血栓形成 （ Deep venous thrombosis，DVT） • 肺血栓栓塞症 （Pulmonary thromboembolism, PTE） • VTE=DVT+PTE • DVT与PTE同一疾病在不同阶段 不同部位的表现

  4. 血栓形成 深静脉栓塞 肺栓塞 脱落、迁移 死亡 静脉血栓栓塞 在深静脉中延伸

  5. 静脉血栓形成 • 血液减缓， • 促进凝结 3. 凝血块增大 2. 纤维蛋白聚合

  6. 高凝状态 静脉壁损伤 静脉血栓的成因 血流迟缓

  7. 高凝状态 手术因素 血小板受到刺激 粘附性↑ 数量↓ 集合 血栓形成

  8. 高凝状态 全身因素 药物因素 凝血因子↑ 抗凝血酶↓ • 高龄 • 恶性肿瘤 • 糖尿病 • 避孕药

  9. 高凝状态 原发性 继发性 抗凝血酶Ⅱ缺乏 创伤 C蛋白缺乏 手术（骨科、妇科） S蛋白缺乏 制动 抗APCC被激活的C蛋白 高龄 恶性肿瘤，癌症 慢性静脉功能不全 充血性心功能衰竭 妊娠 口服避孕药 肾病综合症 狼疮抗凝剂

  10. ACCP（美国胸科医师协会） 外科病人静脉血栓危险分级 年龄<40岁，小手术，无其它危险因素 年龄>40岁，大手术，无其它危险因素 年龄>40岁，大手术，合并一个其它危险因素（心肌梗死、肿瘤、高凝状态） 年龄>40岁，合并多重危险因素的外科手术 （肿瘤、缺血性脑卒中、高凝状态、全髋或全膝置换术、 髋部骨折、严重创伤、脊柱损伤） 低 危： 中 危： 高 危： 极高危： 围手术期进行血栓预防，术后预防至少5周

  11. VTE 在亚洲-全髋置换术 • 亚洲 DVT 发生率 0.0%～64.3% 和西方的发生率重叠 （45% ～ 57%） • PE发生率缺乏资料 根据现有资料，在亚洲，全髋置换术后， VTE 的发生率不能被认为是低的

  12. 全膝置换术

  13. DVT发生率：6.9%~53.1% • 近段DVT发生率：2.8%~12.6% • 中国香港 术侧 53.1%（近侧10%） 对侧 14.3%（近侧0%） ——亚洲发生率并不明显低于西方

  14. 100% Asian studies Western studies 84.0% 80% 76.5% events 64.3% 60% 60.0% 57.0% 53.1% 45.0% % of 40% 40.0% 36.0% 35.5% 20% 19.1% 11.3% 6.9% 6.0% 2.7% 0.0% General surgery THR TKR Hip Fracture 骨科术后DVT发生率亚洲 VS西方

  15. 骨科术后DVT发生率中国 吕厚山 中华骨科杂志 1999；19 ：135

  16. 骨科手术静脉栓塞发生率 未用预防药 深静脉发生率% 肺栓塞 总发生率 死亡率 髋置换术 45-57 0.7-30 0.1-0.4 膝置换术 40-84 1.8-7.0 0.2-0.7 髋部骨折 36-60 4.3-24 3.6-12.9 1. Geerts WH, et al. Chest. 2001;119:132–174S 2. Gallus AS. Blood Coagulation Fibrinolysis. 1999;10(suppl 2):S53–61

  17. 骨科手术深静脉栓塞发生率（%） 髋置换术 膝置换术 髋部骨折 未用 54 64 48 Wartarin 22 47 24 LMWHs 16 31 27 使用预防药 Geerts WH, et al. Chest. 2001;119:132–174S

  18. 深静脉栓塞与肺栓塞密切相关 下肢近侧静脉栓塞 的病人50%伴有无 症状的肺栓塞 肺栓塞的病人 80%有深静脉栓塞 (多数无症状) 迁移 栓子 血栓

  19. 全膝置换高危组病人亚洲数据 • DVT发生率：40%~84% • 近段DVT发生率：9%~20% • PE发生率：1.8%~7% • 日本与台湾研究结果与西方特别接近

  20. 静脉栓塞的诊断 70%以上的肺栓塞是在死亡后发现的 约80%的深静脉栓塞是“沉默”的 1. Stein PD, et al.Chest. 1995;108:978–981 2. Lethen H, et al.Am J Cardiol. 1997;80:1066–1069 3. Sandler DA, et al.J Royal Soc Med. 1989;82:203–205

  21. 深静脉栓塞 • 小腿痛 • 纤维条索 • MRI血管造影 • 静脉造影 • 超声 敏感性 近心侧DVT 38% - 100% 小 腿DVT 10% - 88%

  22. 0–9 10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89 肺栓塞 在医院病人中的发生率 为普通人群发生率的10倍 0.5 0.4 年发生率％ 0.3 0.2 0.1 0.0 年龄 1. Stein PD, et al. Chest. 1999;116(4):909–913 2. Anderson FA Jr, et al.Arch Intern Med. 1991;151(5):933–938 3. Silverstein MD et al.Arch Intern Med. 1998;158(6):585–593

  23. 3月内 17.4% 16 14 死亡率(%) 12 10 8 6 2 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 确诊后天数 ICOPER (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry) 急性肺栓塞的累计死亡率 Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:1386–1389.

  24. PE：美国死亡的主要原因 在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总和

  25. 肺栓塞 在未作预防的全关节置换中最常见的死亡原因

  26. 复发性肺栓塞 • 8%肺栓塞病人在3月内复发 • 34%的复发病人于2周内死亡 • 47%在3月内死亡 Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:1386–1389.

  27. 肺栓塞 临床症状 • 胸膜炎样胸痛 • 心动过速 • 胸膜摩擦感 • 呼吸加快或困难 • 近侧DVT：大腿肿痛

  28. 肺栓塞 特殊检查 • 肺通气/灌注率（V/R） 如无术前对照，假阳性与假阴性率 均为15% • 肺灌注正常可基本排除PE • 肺血管造影

  29. 高危病人未作预防 • 深静脉栓塞 40% － 80% （近侧深静脉 15% - 50%） • 肺栓塞死亡 0.3% － 0.5% Lieberman JR & Pellegrini VD. Orthopaedic Knowledge Upate, 1999

  30. 目前存在问题 1. 不同医院，不同科室及不同医生对血栓预防的认知存在较大差异 2. 医生依靠临床判断和临床经验，远多于应用以循证医学为依据的指南或危险分级方法 3. 甚至对高危病人，也未充分使用预防措施 4. 对出血的顾虑影响了预防措施及指南的推广

  31. 目前存在问题 5. 缺乏足够的流行病学资料 6. 需要用死亡率的研究来支持疗效评估 7. 医疗经费限制了预防措施的实施 8. 需要简单、易操作的危险分级方案

  32. 预防 • 手术轻柔 • 止血带、电凝 • 术肢抬高、主动活动 • 补液、饮水、戒烟酒 • 控制诱因

  33. 物理预防 • 间隙加压 • 梯度压力弹力袜 • 应与药物预防联用 • 心衰、肺水肿、已有下肢静脉栓塞、下肢感染及缺血性疾病者禁用

  34. 药物预防 人工髋、膝置换 利伐沙班 （拜瑞妥 Rivaroxaban） 术后6-10小时起用 低分子肝素，LMWH 速碧凝 术前12小时起用 术后12-24小时起用 • 硬膜外导管 • 扳除4-10小时后以后 • 持续用药至少10天，可 延长到35天 磺达肝素癸钠 术后6-24小时起用

  35. 药物预防禁忌症 • 近期活动性出血及凝血障碍 • 骨筋膜室综合征 • 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 • 血小板低于20x109/L • 肝素诱发血小板减少症（HIT） ——禁用肝素和LMWH • 孕妇禁用华法林 绝对禁忌症

  36. 药物预防禁忌症 • 既往颅内出血 • 既往胃肠道出血 • 急性颅内损害/肿物 • 血小板低于100x109/L • 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血 相对禁忌症

  37. 骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为DVT极高危人群骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为DVT极高危人群 骨科大手术患者均需常规预防DVT 流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率

  38. 应形成的共识 • 在亚洲，大型骨科手术后的DVT很常见 • 近端和远端DVT发生率与西方人群相似 • 亚洲下肢骨科大型手术病人应常规进行血栓预防 • 多数可以预防和治疗 • 我们已经做的，比我们应该做的差得多

  39. 谢 谢！

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