Herzklappenersatz Möglichkeiten, Komplikationen und Folgetherapie

1. HerzklappenersatzMöglichkeiten, Komplikationen und Folgetherapie T. Fleissner Kardiologie Universitätsklinikum Düsseldorf

2. Allgemeines: • Jährlich weltweit ca. 225.000 Klappenoperationen • Hauptsächlich Reparatur und Ersatz der Aorten(60%)- und Mitralklappe(40%) • Man unterscheidet den mechanischen (60%) und biologischen Klappenersatz (40%) • OP-Letalität bis zu 10% (je nach präoperativem Risikostatus)

3. Indikationen AKE: • AV mit Symptomen (Synkope, AP, ventr.Rhythm.st.) • Aortenstenose mit mittlerem Gradienten >40mmHg • Stenose mit einer AÖF < 0.8 cm2 • Stenose mit progredienter LV-Hypertrophie • Stenose oder Insuffienz mit progredienter Verschlechterung der LV-Funktion • Prothesendysfunktion (Thromben, Leckbildung, Infektion, rezidivierende Embolisationen trotz Antikoagulation)

4. Indikationen MKE: • Stenose oder Insuffizienz mit Symptomen NYHA III/IV • Stenose oder Insuffizienz mit Symptomen NYHA II +neuaufgetretenes VHFli oder + rezidivierende Embolien • Dysfunktion infolge von Thromben, Gewebs- verwachsungen, Infektionen die zu Insuff./Stenose führen • Insuffizienz bei Papillarmuskeldysfunktion oder Ruptur nach Myokardinfarkt einhergehend mit Herzinsuffizienz • Floride Endokarditis

5. Mechanische Klappen: • Material: Kunststoff, Carbon, Metall • Antikoagulation erforderlich • Lange Haltbarkeit • Arten: Kugelventilklappen Kippscheibenklappen Doppelflügelscheibenklappen

6. Kugelventilklappen I Starr-Edwards-Klappe - die aktuellen Modelle unverändert seit 1965 für die MK, seit 1968 für die AK - Kugelventilklappen liegen im Zentrum des Ausflusstraktes

7. Kugelventilklappen II • Während der Klappenöffnung bewegt sich das Kugelventil komplett aus der Öffnung • Reduziert das Risiko von Thrombuseinwachsungen vom Nahtring • In 200.000 Implantaten keine Klappenfrakturen

8. Kippscheibenklappen I • Verhindern ein Zusammenstoßen der Klappe mit der Ventrikelwand • Produzieren einen zentraleren Blutfluss als die Kugelventilklappen

9. Kippscheibenklappen I Björk-Shiley-Klappe • seit 1986 nicht mehr implantiert • ca. 22.000 Patienten • Komplikation: outflow strut fracture Klappenfehlbewegungen (0.7-3.9%)

10. Kippscheibenklappen II Medtronic-Hall • Implantiert seit 1977 • Titanverkleidung • Scheibe mit Carbon beschichtet

11. Doppelflügelklappen St. Jude Medical • die aktuell weltweit am häufigsten verwendeten Klappenersatze (580.000) • im Gegensatz zu KV- und DS-Klappen sind die halbkreisförmigen Klappen fest am Gehäuse verankert

12. Biologische Klappen • Produziert aus biologischem Gewebe (Xenografts z.B. Schweineklappen, Klappen aus Rinderperikard; Homografts und Autografts) • Normalerweise keine Antikoagulation • Klappenersatz ca. alle 10 Jahre erforderlich

13. Schweineklappen I Carpentier-Edwards • Schweineklappen sind Aortenklappen umgeben von einem Polymergerüst die auf einen Stent aufgezogen werden können • Hancock-Klappe, Biocor

14. Schweineklappen II Toronto SPV Klappe • Um die Hämodynamik zu verbessern wurden nicht gestentete Schweine-klappen ohne Nahtring entwickelt • Sie besitzen eine enge Polymerhülle zur Förderung der Gewebseinwachsung

15. Bovine Pericard Klappen • aus bovinem Pericard manuell hergestellt • Symetrischere Öffnung führt zu verbesserter Hämodynamik • Höherer Kollagenanteil als Schweineklappen • Längerer Haltbarkeit als Schweineklappen

16. Pulmonaler Autograft Ross Procedure • Doppelklappenersatz (Aortenklappersatz durch eigene Pulmonalklappe, Pulmonalklappenersatz durch Homograft) • Exzellente LZ-Resultate • Wachstumsmöglichkeit • Einsatz häufig bei Kindern

17. Komplikationen I • Klappenthrombose • Thromboembolien • Blutungen • Klappendysfunktionen • Infektionen Das Gesamtrisiko eine Komplikation zu entwickeln liegt bei ca. 3% pro Jahr.

18. Klappendysfunktionen • Am häufigsten paravalvuläre Lecks (meistens geringgradig und ohne Progress) – LDH Kontrolle • Mechanische Klappen zeigen in Langzeitstudien fast keine Dysfunkionen/Frakturen (20-30a haltbar) • Biologische Klappen zeigen in ca. 20% (homografts) und 35% (xenografts) der Fälle nach 8-10 Jahren höhergradige Dysfunktionen (häufigste Ursache Endokarditis die zu einer Regurgitation über der Klappe führt), mit höherem Patientenalter längere Haltbarkeit • Höheres Risiko bei MKE als bei AKE (36 vs 15%)

19. Klappenthrombose • Vergleichbare Inzidenz bei mechanischen und biologischen Klappen (0.03-5.7%) • Höhere Raten finden sich bei Patienten mit Mitralklappenersatz und/oder subtherapeutischer Antikoagulation Therapie: Thrombolyse oder chirurgisch (hohe operative Mortalität)

20. Systemische Embolisationen • Tritt als Folge auf von : Klappenthrombose, Vegetationen, oder links atrialen Thromben • Risiko ca. 0.7-1% pro Jahr bei Patienten mit mechanischem Klappenersatz und Antikoagulation mit Marcumar, bei Mitralklappenersatz Risiko verdoppelt • Vergleichbares Risiko bei biologischen Klappen (Veterans Affairs Cooperative Study: Björk Shiley vs porcine biosynthetic valve)

21. Blutungen • Höheres Risiko bei mechanischen Klappen, wegen der erforderlichen lebenslangen Antikoagulation • Veterans Affairs Cooperative Study: 575 Patienten, 11-Jahres Risiko für Blutungen bei mechanischen Klappen 42% gegenüber 26% bei biologischen Klappen

22. Infektionen • Risiko für eine infektiöse Endokarditis ist vergleichbar bei mechanischem und biologischem Klappenersatz • Gesamtrisiko beträgt ca 1% pro Jahr (innerhalb der ersten 6 Monate ca 3.4%, in den weiteren Jahren ca 0.68%) • Konsequente Endokarditisprophylaxe erforderlich

23. Folgetherapie • Entlassung nach ca 2 Wochen post-OP bei komplikationslosem Verlauf in AHB • regelmäßige Evaluierung der Klappenfunktion • Antikoagulation • Endokarditisprophylaxe

24. Evaluierung der Klappenfunktion • regelmäßige mind. jährliche Anamnese und körperliche Untersuchung (Symptome des Herversagens, abnormaler Auskultationsbefund z.B. Fehlen des typischen Klappenöffnungs/verschlusstons) • regelmäßige echokardiographische Kontrollen vor Entlassung und bei den Folgeuntersuchungen (Fragestellung: Klappenstabilität, Regurgitation, transvalvuläre Druckgradienten), bei V.a. Dysfunktionen ggf. TEE

25. Antikoagulation I Mechanische Klappen • INR 2.5 bei AKE (KS/DFK) bei normaler LA-Größe, SR und normaler LV-Funktion • INR 3.0 bei MKE (KS/DFK), AKE (DFK) mit Vorhofflimmern • INR 3.0 plus low-dose Aspirin(80-100mg/d) bei KVKE und Patienten mit mechanischem Klappenersatz und Embolisation trotz effektiver Antikoagulation

26. Antikoagulation II Biologische Klappen • Antikoagulation (INR 2.0-3.0) für 3 Mo post-OP • INR 2.5 bei Patienten mit biologische Klappenersatz und Vorhofflimmern (diskutiert bei Herzschrittmacher, Z.n. sytemischer Embolisation, eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion <30%)

27. Endokarditisprophylaxe • Bei allen therapeutische und diagnostische Eingriffen, die mit dem Risiko einer erhöhten Bakteriämie einhergehen • 2g Amoxicillin 1h vor Eingriff, bei hohem Risiko ggf. 1g Amoxicillin zusätzlich 6h nach Eingriff • Bei Penicillinallergie 600mg Clindamycin 1h vor Eingriff • Bei unbehandelten Patienten liegt das Risiko eine Endokarditis zu entwickeln bei ca. 2.7%, bei effizienter AB-Prophylaxe nahe 0

28. Kernspintomographie ? • Die aktuelle Studienlage zeigt, das keine negative Auswirkungen durch Erwärmung der Herzklappe und die magnetisch wirkende Kräfte zu befürchten sind • Über ernsthafte Komplikationen nach MRT, bei den aktuellen KE, wird nicht berichtet • Voraussetzung: Sicherstellung der korrekten Klappenfunktion und korrektem Sitz des KE (ECHO) • Vorsicht bei Klappenersatz mit Baujahr <1969