截断逆挽法治疗慢重肝

1. 截断逆挽法治疗慢重肝 钱 英 首都医科大学 2009年10月

2. 一、对慢重肝发病学的认识 中医文献中类似病证和证治的描述，多记载于“瘟黄”、“急黄”、“鼓胀”、“血证”、“虚损”、“关格”、“痉厥”、“闭证”、“脱证”等。 隋·巢元方《诸病源候论》称“脾胃有热，谷气郁蒸，因热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也”。 清·沈金鳌《杂病源流犀烛》“又有天行疫疠，以至发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”。

3. 一、对慢重肝发病学的认识 综观历代文献，有关慢重肝的发病学规律大致如下： ⑴“时行疫气”入侵，湿热疫毒蕴结肝胆，内阻中焦； ⑵疫毒久羁，损伤肝络，痰瘀互结； ⑶癥积日久，气滞血瘀水停，三焦壅滞，气化失司 ； ⑷毒热炽盛，迫入营血 ； ⑸湿浊痰瘀蒙蔽心窍和肝风内动 ； ⑹久病多虚、多瘀、及肾 ； ⑺命门火衰，肿胀兼备，终发癃闭、关格； ⑻中土衰败，升降失职，毒蕴阳明，导致土壅木郁，再次毒损肝络，终致肝阴枯竭，肝阳衰微。

4. 一、对慢重肝发病学的认识 我们在2005年对国内九省市201例慢性病毒性乙型重型肝炎患者进行证候学流调，将乙型慢重肝的病因病机和发病规律概括描述为“肝胆热毒炽盛，或湿毒壅盛，毒瘀胶着，肝体肝用俱损，脾肾气阴或阴阳两伤”。

5. 一、对慢重肝发病学的认识 目前国内首次较大样本对慢重肝发病学的研究，可见以下四大特点： ⑴疾病传变接近终点 ； ⑵病机转化复杂多变；湿（浊）→瘀（毒）→虚（气血、阴阳），本虚标实的病机特点。 ⑶脏腑传变、多脏损伤。肝病传变一般可见乘胃、克脾、扰心、累肾的特点 ； ⑷体用俱损、寒热错结 ；

6. 二、“截断逆挽法”治疗慢重肝 • “截断逆挽法”是“快速截断法”和“逆流挽舟“法的综合运用。 • “快速截断法” 主要精神是：抓紧早期治疗，快速控制疾病，截断病势发展。 • “逆流挽舟法”是采用扶正祛邪的方法，强调尽早采用补肝法以扶正，补肝体而益肝用，使元气充足，不致使正气衰亡，邪气内陷。 • 截断法和逆挽法是对立的统一，二者结合，将形成中医特色的新诊疗体系。

7. 二、“截断逆挽法”是治疗慢重肝的重要法则 • 病因病机截断逆挽法：重点解决湿、毒、瘀、虚。 • 脏腑传变截断逆挽法：防止传脾、及肾、损及本经。 传心包 同为厥阴 足厥阴肝经 传胆、三焦 厥阴、少阳相表里

8. 截断法 “截断法” 主要精神是：抓紧早期治疗，快速控制疾病，直捣病巢，迅速祛除病原。其主要治法是 ①清热解毒是截断的关键（清除病因—疫毒）； ②通腑攻下是截断的转机（净化肠道，阻断二次打击）； ③凉血化瘀是截断的要点（顿挫病势，防止传入营血）。

9. 截断法 • 姜春华教授经验 • 继承《内经》“上工救其萌芽”思想，创立“快速截断”法，包括清热解毒、通腑攻下、凉血化瘀三个具体治法。 • 处方举例： 广犀角三钱 桃仁三钱 生地一两 生大黄八钱 牡丹皮四钱 连翘四钱 黑豆一两 对座草一两 龙胆草三钱 黄连二钱 栀子三钱 田基黄一两 白茅根一两 茵陈一两

10. 截断法 • 王国申教授 经验 • 重型肝炎的治疗，关键在于早期诊断，迅速截断。中医通过四诊，迅速捕捉证候要素十分重要 。提高早期诊断水平。 • 望诊：黄疸加深极快，全身情况极差，高度乏力，食欲骤减，恶心、呃逆、呕吐频发，腹胀严重，出血倾向显现，持续低热，腹水迅增，扑翼震颤，行为乖僻，意识障碍。 • 闻诊可见：肝臭、语言重复。 • 问诊可见：家属代述肝病日久且近日转重，性格改变，语言重复，构思能力及定向能力障碍，或嗜睡，或不寐。 • 切诊可见：脉率加快，肌张力增加，锥体束征及踝阵挛阳性，血压下降等。

11. 逆挽法 • “逆流挽舟法”（简称逆挽法）由清初喻嘉言始立“逆挽”之名。他治外邪陷里而成痢疾者，使陷里之邪，仍由里出表而愈，如逆水中挽舟上行之意，故称逆流挽舟。 • 人参败毒散为逆流挽舟法的代表方,其中风药在方中具有升举清阳、鼓舞正气、宣通气机、枢转邪气外出的作用,是其能于"逆流中挽舟楫上行"的主要配伍。逆挽法即是“顺应调节”，也是“反向思维”的体现。

12. 逆挽法 • 逆流挽舟法是针对慢重肝因虚致邪的病机，采用扶正祛邪的方法，强调尽早扶正，不致使正气先虚和更虚，防止邪气炽盛如顺风之船急流直下，巩固未受邪之地，更有助于截断病势，是为“上工救其萌芽”之创新诠释。 ①滋肝肾之阴——肝肾（乙癸）同源 ②益肝脾之气——见肝之病，知肝传脾，当先实脾 ③温脾肾之阳——肾为人体阳气之根本，在肾阳温煦鼓舞下，肝阳得以疏泄气血，脾阳得以斡旋上下。

13. 典型病例1 高某，男性，59岁，住院号：82262 乙肝病史18年，乏力尿黄加重1个月。 主证：口苦、腹胀、便干、齿衄，脉滑数，舌质暗红，苔薄黄。 化验： ALT364.5u/L，AST170U/L,TBiL 5.16mg/dl,Dbil3.74mg/ dl， PTA 51.5%。 B超：肝硬化，脾大，胆囊炎，腹水少量。 西医诊断：肝炎肝硬化，失代偿期，乙型 中医诊断：黄疸，鼓胀

14. 典型病例1 辨证：肝胆湿热，肝脾血瘀。 立法：清利肝胆湿热，兼以活血化瘀。 方药： 茵陈80g，生熟军各3g， 栀子6g， 丹皮15g， 丹参15g，赤白芍各15g，郁金12g， 苦参15g， 猪苓30g，水红花子10g，茺蔚子12g, 半边莲20g。 每日1剂，共服7剂。

15. 典型病例1 二诊： 主证：乏力，面色晦暗，舌质淡，苔薄白，脉弦细。 化验： ALT 115U/L,AST 46U/L,TBiL 5.22mg/dl,DBiL 3.73mg/dl, PTA 27.3%。 改以益气健脾兼以清利湿热之法，以黄芪六君子汤加味。 方药：生黄芪30g，党参10g，炒白术15g，茯苓15g， 炙甘草15g，陈皮 5g 法半夏10g， 苡米30g， 龙胆草 5g，当归10g，赤白芍各10g，滑石30g， 五味子10g，黄连 5g，栀子10g， 麦冬15g 14剂，每日1剂。

16. 典型病例1 三诊：症见下肢凉，夜尿频，舌质淡，苔薄白，脉沉细。 化验：ALT 51U/L,AST 30U/L,TBiL 5.07mg/dl,PTA 67.3%。 改以温肾阳以暖肝阳，宗桂附八味汤加味。 方药：熟地40g，山药20g，山茱萸20g，丹皮15g， 茯苓15g，肉桂 5g，枸杞子15g，附子 5g， 菊花20g，牛膝15g，五味子10g，菟丝子15g, 7剂，每日1剂 2周后复查ALT：29U/L，AST：24U/L，TBIL：1.8mg/dl，PTA：72.18%，痊愈出院。

17. 体 会 患者虽未达到重肝诊断标准，但PTA迅速下降，已呈慢重肝趋势，为了尽早截断扭转欲成急黄之势，开始投以清热凉血化瘀解毒之剂。但是，事与愿违。 二诊时黄疸不退而PTA下降至27.3%。再辨证，患者虚证显露，脉细、舌淡。立即改拟益气健脾兼以清利，以防过伤脾阳，转为阴黄。使治疗更加棘手。此仿“逆流挽舟”法，补气健脾以固中州而护肝体。 三诊时PTA升至67.3%，证明“截断扭转”与“逆流挽舟”两法并施而不悖。最后以温肾阳以暖肝阳而善后收功。共治疗48天，三次诊治变了三个治法（清泻法→补泻兼施法→温阳法），以防止“急黄”（坏病）的发生。

18. 典型病例2 赫某，男性，45岁，课题病历号YC014 主诉：肝病10余年，乏力、纳差、身目发黄5天 现病史：乙肝病史10余年，近5日无明显诱因感乏力，纳差，黄疸迅速升高，肝功重度异常。 查体：神清，精神可，面色暗，皮肤，巩膜中重黄染，慢肝体征（＋），心肺未及异常，腹软，压痛（-），反跳痛（－），肝肋下未及，脾肋下未及，质中，触痛（－）肝肾叩击痛（－），腹水征（-），双下肢无水肿。

19. 典型病例2 一诊：（2005年11月11日） 化验：ALT 1243U/L 1 TBIL10.53mg/DL，PTA:29%，B超：弥漫性肝病表现，脾大，胆囊炎，胸腔积液少量。 西医诊断：病毒性肝炎 乙型 慢性 重型 舌质暗红，边有齿痕，白厚腻罩黄苔 左脉沉细无力，右脉沉弱无力，双手尺脉弱。 辨证：脾虚湿热，瘀血发黄

20. 典型病例2 立法：益气升阳，健脾化湿，兼以清热凉血，化瘀退黄。快速截断病势 处方： 生黄芪30g 升麻15g 葛根15g 苡米30g 炒栀子 6g 佩兰12g 杏仁10g 茵陈80g 生大黄10g 赤芍30g 丹参20g 桃仁10g 每日一剂，服14剂。

21. 典型病例2 二诊：(2005年11月21日)纳可，尿黄、乏力好转，舌质暗，苔黄厚，脉滑数。 复查：ALT166U/L，TBiL 7.24mg/dL，PTA84% 继守前法，加强解毒。 处方：前方加草河车20g，连翘20g，14付。

22. 典型病例2 三诊：黄疸消退，体力好转，脉滑，舌尖红,舌根苔黄厚腻。化验：ALT41U/L，TBiL1.77mg/dL，PTA94%。 前方去茵陈、栀子、大黄，加白蔻6g，14剂，保胃气以善其后

23. 体 会 此例属疫毒而发“瘟黄”，亦称“急黄”。一则因舌质暗红，苔黄厚腻，舌下静脉增粗，而投茵陈蒿汤，清热凉血化瘀解毒，以期快速截断扭转病势；二则因乏力，脉弱无力，舌边有齿痕，而投黄芪、升麻、葛根益气升阳，以期逆挽挽舟；兼投苡仁、杏仁化湿畅中，使脾升胃降，运化有权。属“治肝当先实脾”，以开气血生化之源。使血充肝体得补，气足肝用得益，“体用同调”而收效。

24. 谢 谢！