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子宫颈癌 (cervical cancer). 复旦大学附属妇产科医院 尧良清. 概述. 两位英年早逝的明星. 概述. 最常见 的妇科恶性肿瘤 以 鳞状细胞癌 为主. 宫颈癌筛查的普及,使其发病率和死亡率明显下降 高发年龄 50-55 岁,近年来发病有年轻化的趋势. 目录. 病因. 病理. 转移和分期. 临床表现和诊断. 治疗原则. 预后随访和预防. 病因. HPV , human papilloma virus. 宫颈癌前病变及宫颈癌的 基本原因 99.8% 宫颈癌标本中存在 HPV 型 DNA 存在

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Presentation Transcript
cervical cancer

子宫颈癌(cervical cancer)

复旦大学附属妇产科医院

尧良清

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概述

两位英年早逝的明星

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概述

  • 最常见的妇科恶性肿瘤
  • 以鳞状细胞癌为主
  • 宫颈癌筛查的普及,使其发病率和死亡率明显下降
  • 高发年龄50-55岁,近年来发病有年轻化的趋势
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目录

病因

病理

转移和分期

临床表现和诊断

治疗原则

预后随访和预防

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病因

HPV,human papilloma virus

  • 宫颈癌前病变及宫颈癌的基本原因
  • 99.8%宫颈癌标本中存在HPV型DNA存在
  • 其中2/3为HPV16或18型
  • HPV高危型别的DNA能随机整合到宿主基因组并表达E6、E7癌基因并使宿主细胞永生化

机体免疫因素

宫颈局部微环境

抑制抑癌基因

抑制凋亡,逃逸监视

激活端粒酶

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病因

性行为:早婚(18岁以前)

性生活过早(16岁以前)

性生活紊乱

初婚年龄在18岁以下者,比25岁以上患病率高13.3倍。

男性因素:阴茎癌

(高危男子) 前列腺癌

前妻曾患有宫颈癌

配偶阴痉癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高3-6倍

分娩因素:多孕、多产、密产、宫颈裂伤

分娩1-3次患病率最低(110.38/10万)分娩7次以上明显增高(377.52/10万)

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病理

宫颈癌

演变过程

宫颈癌

好发部位

宫颈上皮生理:

宫颈管部被覆柱状上皮

宫颈阴道部被覆鳞状上皮

原始鳞柱交接部

移行带区

E2 柱状上皮外移至宫颈阴道部

E2 柱状上皮又退缩至颈管内部

生理性鳞柱交接部

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病理

宫颈癌

演变过程

鳞状上皮化生(Squamous metaplasia)

当鳞柱交界位于宫颈阴道部时,暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响,移行带区柱状上皮下未分化储备细胞开始增生,并逐渐转化为鳞状上皮,继之柱状上皮脱落,而被复层鳞状上皮所替代。

它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮,又不同于非典型增生(更不能认为它是癌)。

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病理

宫颈癌

演变过程

鳞状上皮化(Squamous epithelazation)

宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间,直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见于宫颈糜烂愈合过程。

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病理

  • 宫颈癌
  • 形成过程

不典型增生(cervical dysplasia ):

  • 细胞分化不良,排列紊乱
  • 核深染,核异型,核分裂相

轻度(I级)mild (grade I)

病变局限在上皮层下1/3;

中度(II级)moderate (grade II)

病变局限在上皮层下2/3;

重度(III级)severe (grade III)

病变几乎累及全部上皮层(上1/3)

宫颈原位癌(carcinoma in situ)CIS:指宫颈上皮细胞发生癌变,但基底层未穿透,间质无浸润,也称为上皮内癌( Broders首先提出,1932)。

宫颈浸润癌(invasive carcinoma of cervix)

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病理

宫颈上皮内瘤变

cervical intra-epithelial neoplasia

包括所有癌前病变和原位癌

CIN I 级:mild dysplasia

轻度不典型增生

CIN II级:moderate dysplasia

中度不典型增生

CIN III级:severe dysplasia+ carcinoma in situ

重度不典型增生+原位癌

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病理

1、鳞状细胞癌:80%-85%

  • 【巨检】外生型,内生型,溃疡型,颈管型
  • 【镜检】1)镜下早期浸润癌
  • 2)宫颈浸润癌(Ⅰ级,Ⅱ级,Ⅲ级)
  • 2、腺癌:15%
  • 粘液腺癌-来源于柱状粘液细胞
  • 宫颈恶性腺瘤-MDC
  • 鳞腺癌-少见,由储备细胞同时向腺癌和鳞状上皮非典型增生鳞癌发展而形成
  • 3、其类型:鳞腺癌、肉瘤、小细胞癌等

组织学

类型

宫颈癌类型(巨检) (1)外生型 (2)内生型 (3)溃疡型 (4)颈管型

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转移和分期

2.淋巴转移(Lymphatic metastasis)

1.直接蔓延(Direct extension)

向上 宫腔

向下 阴道壁

两侧 宫旁及盆壁

向前 膀胱 膀胱阴道瘘

向后 直肠 直肠阴道瘘

为主要转移途径,且转移较早

3.血行转移(Blood vessel teransport)

较晚而少见,多发于肺、肾、脊柱等。

因癌组织破坏小血管,经体循环转移所致。

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转移和分期

临床分期

(FIGO 2000)

────────────────────────── 期别 肿 瘤 范 围──────────────────────────0期 原位癌(浸润前癌) Ⅰ期 癌灶局限在宫颈(包括累及宫体)ⅠA肉眼未见癌灶,仅在显微镜下可见浸润癌。ⅠA1 间质浸润深度≤3mm,宽度≤ 7mm ⅠA2 间质浸润深度> 3mm至≤ 5mm,宽度≤ 7mmⅠB临床可见癌灶局限于宫颈,或显微镜下可见病变>ⅠA2 ⅠB1 临床可见癌灶最大直径≤ 4cm ⅠB2 临床可见癌灶最大直径>4cm─────────────────────────

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转移和分期

临床分期

(FIGO 2000)

────────────────────────── 期别 肿 瘤 范 围──────────────────────────Ⅱ期 癌灶已超过宫颈,但未达盆壁。癌累及阴道,但未 达阴道下1/3ⅡA无宫旁浸润(A1, A2)ⅡB有宫旁浸润Ⅲ期 癌肿扩散盆壁(或)累及阴道下1/3,导致肾盂积 水或无功能肾ⅢA癌累及阴道下1/3,但未达盆腔ⅢB癌已达盆壁,或有肾盂积水或无功能肾ⅣA癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜

ⅣB远处转移 ─────────────────────────

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转移和分期

临床分期

(FIGO 2000)

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临表和诊断

(一)症状

早期常无症状,与慢性宫颈炎无明显区别,40%的病人通过防癌普查发现。

晚期主要为出血、排液、疼痛三大症状

1)阴道出血-接触性出血

2)阴道排液

3)疼痛-腰骶部持续性或深钻性疼痛,沿坐骨神经放射

4)泌尿及直肠症状

5)恶病质

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临表和诊断

(二)体征

CIN、镜下早期浸润癌,局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现。

外生型:宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状,质脆、触及易出血。合并感染时表面附之脓苔。

内生型:宫颈膨大成桶状,如形成溃疡整个宫颈有时成空洞,表面附之坏死组织,恶臭,内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁,晚期可形成冰冻骨盆。

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临表和诊断

(三)辅助检查

1. 宫颈刮片细胞学检查移行带区普查宫颈癌的最常用的方法

2. 碘及醋酸白试验(Schiller and Ac test)对癌无特异性,主要识别宫颈病变的危险区

3. 阴道镜检查(Colposcopy)

4.宫颈液基细胞学及HPVDNA检查-LCT,TCT

5. 宫颈和宫颈管活组织检查(Cervical Biopsy)

确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法

6.宫颈锥切术(Conization of the Cervix)

当宫颈细胞学检查多次阳性,活检阴性,或活检为原位癌但不能除

外浸润癌时可做宫颈锥切术。

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临表和诊断

  • (四)鉴别诊断
  • 宫颈良性病变:宫颈糜烂、息肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻、宫颈结核性溃疡
  • 宫颈良性肿瘤:宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤
  • 宫颈恶性肿瘤:原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌;与子宫内膜癌并存
  • 主要依据活检!!
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治疗

手术、放疗及化疗综合治疗

1.宫颈上皮内瘤样病变:

CIN I 级 按炎症处理

CIN II 级 电熨、冷冻、激光或锥切

CIN III 级 子宫全切术,若年轻需要生育

者可锥切,应严密定期复查

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治疗

2. 宫颈浸润癌(1) 手术治疗 (Ⅰa~Ⅱb期)ⅠA1期:全子宫切除,卵巢正常保留ⅠA2期-ⅡB早期:广泛子宫切除+盆腔淋巴清扫术

(2) 放射治疗 (ⅡB晚期、 Ⅲ 、Ⅳ期;不能耐受手术者)

体外照射:治疗盆腔淋巴结及宫旁组织等处病灶腔内放疗:用于控制局部病灶 早期病例:腔内放疗为主,体外照射为辅 晚期病例:相反

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治疗

  • 2. 宫颈浸润癌(3)手术及放射综合治疗
    • 术前放疗:适用于较大的病灶;术前先放疗,待病灶缩小后再手术。
    • 术后放疗:术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或残端有浸润,放疗为术后补充治疗。

(4) 化疗(主要用于晚期或复发转移者)常用药物:DDP、CRP、CTX、IFO、5-Fu、BLM、MMC、VCR 鳞癌常用方案:PVB、BIP

腺癌常用方案:PM、FIP

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治疗

3.妊娠合并宫颈癌的处理

  • 不能经阴道分娩:将癌细胞挤入血流加速扩展
  • 原位癌:可继续妊娠,足月时剖宫取胎
  • 确认为浸润癌:立即终止妊娠
  • Ia合并各期妊娠:剖宫取胎后行扩大子宫全切术
  • Ib-IIa合并早孕:子宫根治术及盆腔淋巴结清除术,或体外照射流产后再腔内
  • Ib-IIa合并中、晚期妊娠者:同时剖宫取胎,子宫根治或取胎行体外及腔内放疗
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预后、随访、预防

  • 与分期、病理类型及治疗方法有关
  • 早期病例,放疗与手术效果相近
  • 腺癌对放疗不敏感;
  • 无淋巴转移者,预后好。
  • 五年存活率:
    • Ⅰ期 93.4%
    • Ⅱ期 82.7%
    • Ⅲ期 26.6%

晚期死亡主要原因为尿毒症、出血、感染及全身恶病质。

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预后、随访、预防

1. 时间 出院后1年内:出院后第1个月第1次随访,

每2~3个月1次。 出院后2年内:3~6个月复查1次。 出院后3~5年:半年复查可1次 第6年开始:每年复查1次。2. 内容:临床检查(盆腔检查+阴道图片细胞性检查)

胸透

血常规

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预后、随访、预防

  • 晚婚、少育
  • 性教育
  • 宫颈癌疫苗
  • 普查普治
  • 积极治疗炎症
  • CIN处理
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HPV疫苗使用规范(2007美国癌症协会-ASC)

  • 推荐11~12岁女性接种;
  • 9岁以上也可接种;13~18岁可以补充接种;
  • 19~26岁接种,证据不确切,因疫苗效力因性伴增加效率下降;
  • 不推荐男性或26岁以上女性接种。
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思考题

什么是CIN?

2. 宫颈上皮内瘤变和宫颈癌的诊断方法?

3. 各期宫颈癌的治疗原则?