La schizophrénie: quelle prise en charge précoce? Et Pourquoi?...

1. La schizophrénie:quelle prise en charge précoce?Et Pourquoi?... Thomas CHARPEAUD Aurillac, le 10 octobre 2013

2. Conflits d’intérêt Consultant et interventions ponctuelles pour les Laboratoires: • Lündbeck • Janssen-Cilag • Bristol Myers Squib. Aurillac, le 10 octobre 2013

3. La schizophrénie • Prévalence vie entière: 0,30 – 0,66%. • Incidence: 10,2 – 22,0 pour 100000 personnesannée. • 8ème cause d’incapacitéajustéeàl’âge. • Coût de santé majeur: 77 297 $ par malade et par an en Australie, dont la moitiéestliéeà la baisse de productivité… Van Os J et Kapur S 2009, Rössler et al 2005, Neil et al. 2013. Aurillac, le 10 octobre 2013

4. La schizophrénie Critères diagnostiques du DSM-IV: • 2 ou plus des symptômes suivants (pendant au moins un mois): • Idées délirantes • Hallucinations • Discours, comportement désorganisés • Symptômes négatifs • Dysfonctionnement social / des activités • Perturbation persiste pendant au moins 6 mois, avec au moins 1 mois de symptômes Aurillac, le 10 octobre 2013

5. Modèle théorique de la schizophrénie et de son déterminisme… Van Os J et Kapur S 2009. Aurillac, le 10 octobre 2013

6. La schizophrénie: le scénario catastrophe… PRODROMES ARRET TRAITEMENT DUP Aurillac, le 10 octobre 2013

7. Plan Aurillac, le 10 octobre 2013

8. Historique: Kraepelinet la notion de démence précoce • Psychose chronique • survenue chez un adolescent ou un jeune adulte • caractérisée par de graves troubles intellectuels et affectifs • évolution progressive vers un effondrement psychique. • Symptômes : • troubles de la mémoire, du langage, du raisonnement • accès de négativisme, de maniérisme • période d’excitation

9. L’enquête de Lausanne • 220 patients au diagnostic de schizophrénie, suivis sur 20 ans. • Évolution « oscillante » pour 47%. • Évolution favorable pour près de 50% des malades. • Critiques méthodologiques nombreuses, notamment sur les critères diagnostiques utilisés… Ciompi et Muller 1976 Aurillac, le 10 octobre 2013

10. La schizophrénie: Quelle évolution? • 18 études. • Suivi supérieur ou égal à un an, après un diagnostic initial de schizophrénie. • Évolution hétérogène: • Défavorable dans moins de 50% des cas • Favorable dans moins de 50% des cas Van OS J et Kapur S 2009 Aurillac, le 10 octobre 2013

11. Modélisation théorique de l’évolution de la maladie en fonction d’une analyse dimensionnelle Van Os J et Kapur S 2009 Aurillac, le 10 octobre 2013

12. Message n°1 La schizophrénie n’est pas associée à une évolution péjorative systématique. • Existence de facteurs prédictifs de réponse au traitement? • Ces facteurs peuvent-ils influencer la prise en charge thérapeutique? Aurillac, le 10 octobre 2013

13. 1. La mauvaise observance au traitement. «Drugsdon’twork in patients whodon’ttakethem… » C. Everett Koop • Phénomène « dynamique » • Influencé par: • Un faible niveau d’insight, • Une attitude négative vis-à-vis des médicaments, • Des antécédents de mauvaise observance, • Une hygiène de vie inadaptée, • Un faible niveau d’alliance thérapeutique • Une mauvaise tolérance • Un nombre important de prises quotidiennes • La « pression de l’entourage » • Les éventuels troubles cognitifs • La « stigmatisation dans la société »… Keith & Kane J Clin Psychiatry 2003 Lacro et al. J Clin Psychiatry 2002 Aurillac, le 10 octobre 2013

14. 2. Les comorbidités psychiatriques. • ADDICTIONS • DEPRESSION • TOC • PHOBIE SOCIALE Aurillac, le 10 octobre 2013

15. 3. La durée de Psychose non-traitée (DUP) Une durée de Psychose non-traitée inférieure à 60 jours est corrélée avec l’absence de récidive après 1er épisode psychotique, sur une durée de 7 ans. Aurillac, le 10 octobre 2013

16. 4. Autres… • Age au début de la maladie • Sévérité de la maladie Aurillac, le 10 octobre 2013

17. Message n°2 Un certain nombre de facteurs influencent la réponse au traitement et donc le pronostic de la maladie. Comment prendre en charge les 1ers épisodes psychotiques en fonction de ces facteurs? Aurillac, le 10 octobre 2013

18. Objectifs Aurillac, le 10 octobre 2013

19. Le niveau de rémission obtenu au bout de la deuxième année est corrélé avec le pronostic à long terme. • Intérêts de repérer les facteurs de risque de mauvaise observance: • Niveau de fonctionnement prémorbide faible • Maladie addictive comorbide • Symptômes délirants sévères et niveau de méfiance élevé. • Au bout de 2 ans, les patients présentant ces facteurs de risque: • Sont plus souvent hospitalisés • Ont une évolution plus critique de la maladie. Aurillac, le 10 octobre 2013

20. Aurillac, le 10 octobre 2013

21. Étude prospective ouverte (2008): • 50 patients: 2 groupes: • 22 traités par rispéridone retard (dose moyenne: 28,98 mg/15 jours, SD +/- 6,00) • 28 traités par rispéridone orale (dose moyenne: 2,79 mg/jour, SD +/- 0,92) • Suivi pendant 2 ans après un 1er épisode psychotique • Critères de jugement: • Adhérence au traitement (mesurée par le nombre de consultations pour injection, ou renouvellement traitement) • Taux de rechute: augmentation d’au moins 5 points des scores positifs de la PANSS, score à la GAF inférieur ou égal à 30 • Scores à la PANSS, GAF, et CGI.

22. Meilleure amélioration des scores à la PANSS, GAF et CGI dans le groupe RLAI. • Niveau d’adhérence et taux de rechute à 1 an et 2 ans significativement meilleurs dans le groupe RLAI.

23. Oral Versus Injectable AntipsychoticTreatment in EarlyPsychosis: Post Hoc Comparison of TwoStudiesRobin Emsley, MD; Petrus Oosthuizen, MD; Liezl Koen, MD; DanaJ.H. Niehaus, MD;RossellaMedori, MD; and Jonathan Rabinowitz, PhDClinical Therapeutics/Volume 30, Number 12, 2008 • Comparaison de 2 études aux critères d’inclusion et d’exclusion identiques: • 1ère étude: ouverte suivant 50 patients ayant présenté un 1er épisode psychotique, sur 2 ans et traités par RLAI (Emsley et al. J Clin Psychopharmacol 2008): évaluation efficacité & tolérance • 2ème étude: randomisée, contrôlée, en double aveugle, sur 555 patients ayant présenté un 1er épisode psychotique (Schooler et al. Am J Psychiatry 2005), répartis en 2 groupes: • Un groupe traité par rispéridone oral • L’autre par halopéridol oral • Évaluation efficacité & tolérance. • Objectif: comparer l’évolution des patients traités par RLAI dans la 1ère étude à ceux traités par rispéridone orale dans la 2ème.

24. Oral Versus Injectable AntipsychoticTreatment in EarlyPsychosis: Post Hoc Comparison of TwoStudiesRobin Emsley, MD; Petrus Oosthuizen, MD; Liezl Koen, MD; DanaJ.H. Niehaus, MD;RossellaMedori, MD; and Jonathan Rabinowitz, PhDClinical Therapeutics/Volume 30, Number 12, 2008 • 1ère étude: suggère un bon niveau d’efficacité et de tolérance de RLAI • 2ème étude: suggère une supériorité de la rispéridone par rapport à l’halopéridol en termes: • De taux de rechute (42% pour rispéridone vs 55% pour halopéridol) • De durée moyenne avant rechute (466 jours pour rispéridone vs 205 pour halopéridol) • De tolérance (neurologique notamment).

25. Oral Versus Injectable AntipsychoticTreatment in EarlyPsychosis: Post Hoc Comparison of TwoStudiesRobin Emsley, MD; Petrus Oosthuizen, MD; Liezl Koen, MD; DanaJ.H. Niehaus, MD;RossellaMedori, MD; and Jonathan Rabinowitz, PhDClinical Therapeutics/Volume 30, Number 12, 2008 Résultats favorables à RLAI concernant: • L’adhérence au traitement à 12 et 24 mois • La diminution des scores à la PANSS • Le taux de rémission à la fin de l’étude • Et le taux de rechute parmi les répondeurs. Résultats de la comparaison RLAI versus rispéridone / halopéridol oral:

26. Message n°3 Un traitement antipsychotique retard permet de réduire le risque de rechute lié à la mauvaise observance • L’observance au traitement est un facteur essentiel au pronostic. • Quels sont les autres moyens thérapeutiques? Aurillac, le 10 octobre 2013

27. L’éducation thérapeutique • Droit fondamental du malade d’être informé de la maladie et de ses traitements (charte du patient hospitalisé, code de déontologie médicale, code de la santé publique, résolution 46/119 de l’ONU). • L’éducation thérapeutique vise à répondre à ce droit, mais également se fixe pour objectifs: • L’amélioration de la qualité de vie des malades, • L’amélioration de leur pronostic fonctionnel, • La consolidation de l’alliance thérapeutique, • L’optimisation du traitement médicamenteux. • Il s’agit d’un travail « au quotidien » avec le malade, en consultations individuelles, ou de manière plus structurée, lors de programmes de groupes d’éducation thérapeutique…

28. ETP et Schizophrénie • La prise en charge de la schizophrénie est multifocale: pharmacologique, psychothérapique, sociale… • L’éducation thérapeutique est un volet de la prise en charge, permettant probablement d’aboutir à: • Une meilleure observance au traitement, • Une diminution du risque de rechute, • Un meilleur fonctionnement social, • Une meilleure évaluation de la qualité de vie, • Une plus grande satisfaction des patients vis-à-vis des soignants. Xia et al. 2011

29. ETP & Observance Xia et al. 2011

30. ETP et Risque de rechute (avec réadmission à l’hôpital) Xia et al. 2011

32. Exemple de l’activité physique adaptée • Différent d’une activité sportive. • Objectif de prévenir les complications métaboliques. • Permet de réduire les symptômes négatifs et thymiques. Aurillac, le 10 octobre 2013

33. Exemple de l’activité physique adaptée Comparaison avant/après (v2-v1) sur les facteurs de la PANSS et les sous échelles de la PANSS et l’échelle CGI. Test t de Wilcoxon (valeurs répétées) Diminution significative de 2 points sur les symptômes négatifs et l’échelle générale de la PANSS. Différence de 4,5 points sur la PANSS totale ( soit delta de 6%).

34. Autres aspects de la prise en charge • Soutien aux familles. • Réinsertion sociale et professionnelle la plus rapide possible. • Prise en charge des addictions: entretiens motivationnels… Vers des unités spécifiques de prise en charge des 1ers épisodes psychotiques… Abdel-Baki 2011. Aurillac, le 10 octobre 2013

35. Message n°4 La prise en charge des 1ers épisodes psychotiques doit être INTENSIVE et multidisciplinaire. • L’objectif est: • L’obtention du meilleur niveau de rémission à court terme, • Le maintien de la rémission sur le long terme. Aurillac, le 10 octobre 2013

36. Le maintien de la réponse Revue de la littérature, 6 études évaluant l’évolution après un 1er épisode psychotique. • Risque de rechute à 1 an, évalué à 77% en cas de discontinuation de traitement . • Pas de recommandation claire après un 1er épisode psychotique… • « Patients who have made a functionalrecovery and have been in remission on medication for at least one to twoyearsmaybeconsidered candidates for a trial of no medication. » Canadian clinical practice 1998 • Pour l’American Psychiatric Association, 2 possibilités (Lehman et al. 2004): • « indefiniteantipsychotic maintenance medication, • Or discontinuation followingat least one year of symtomremission. »

37. Perspectives d’avenir • Traiter avant l’apparition de la maladie… Vers des biomarqueurs de la maladie… Rössler et al. 2005 Aurillac, le 10 octobre 2013

38. Conclusion Aurillac, le 10 octobre 2013

39. Merci de votre attention Aurillac, le 10 octobre 2013