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解读 ASH/ADA/NKF 三大指南 诠释高血压伴糖尿病的综合防治

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解读 ASH/ADA/NKF 三大指南 诠释高血压伴糖尿病的综合防治. 高血压与糖尿病的相互关系. 1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71. 高血压伴糖尿病的危害. 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近 2 倍 ,糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加 2 倍 。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的 4-8 倍 高血压和糖尿病并存时,患心血管疾病的概率可 高达 50 % 当糖尿病和高血压同时存在时,患者死亡率增加 7.2 倍.

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Presentation Transcript
slide1

解读ASH/ADA/NKF三大指南

诠释高血压伴糖尿病的综合防治

slide2

高血压与糖尿病的相互关系

1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71

slide3
高血压伴糖尿病的危害
  • 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子
  • 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍,糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍
  • 高血压和糖尿病并存时,患心血管疾病的概率可高达50%
  • 当糖尿病和高血压同时存在时,患者死亡率增加7.2倍

1 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94

2 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13

slide4

三大学科相继推出

高血压伴糖尿病诊治指南

ASH

ADA

NKF-KDOQI

2007美国肾脏基金会

糖尿病肾病诊治指南

2009美国糖尿病协会

糖尿病诊治指南

2008美国高血压学会

高血压伴糖尿病最新声明

ash ada nkf 1
ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(1)
  • 2008年美国高血压协会(ASH)指南

基于自JNC-7以来最新临床研究证据

更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程

首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件

首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标

首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的降压药

George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13

ash ada nkf 2
ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(2)
  • 2009年美国糖尿病协会(ADA)指南

分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病伴肾病的治疗建议

  • 2007年美国肾脏基金会NKF

第一个针对糖尿病肾病的诊治指南

修改糖尿病肾病英文名称

(Diabetic NephropathyDiabetic Kidney Disease)

糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面

新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议

AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154

Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61

ash ada nkf
ASH/ADA/NKF三大指南的共同点
  • 强调多因素综合防治
  • 治疗目标一致

NKF

ADA

ASH

  • 生活方式改变
  • 血压<130/80mmHg
  • LDL水平 <100mg/dl

最佳 <70mg/dl

  • 血糖HbA1c<7%
  • 抗血小板治疗
  • 饮食蛋白摄入量为

0.8g/kg/d

  • 生活方式改变
  • 血压<130/80mmHg
  • 血糖HbA1c<7%
  • LDL水平

无CVD <100mg/dl

有CVD <70mg/dl

  • 抗血小板治疗
  • 饮食蛋白摄入量

早期 0.8-1g/kg/d

晚期 0.8g/kg/d

  • 生活方式改变
  • 血压<130/80mmHg
  • 血糖HbA1c<7%
  • LDL水平<70mg/dl
  • 抗血小板治疗
  • 起始治疗6个月内,

蛋白尿下降>30%

slide8

高血压伴糖尿病的降压治疗

George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13

Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61

slide9
糖尿病伴高血压强化降压循证依据
  • UKPDS研究
  • HOT研究:糖尿病亚组分析
  • SHEP研究:糖尿病亚组分析
  • Syst-Eur研究:糖尿病亚组分析
slide10

高血压伴糖尿病血压控制目标

ASH

NKF

ADA

<130/80mmHg

George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13

AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154

Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61

slide11

更低的血压值(SBP<120mmHg)

是否带来更多获益?

slide12

ACCORD研究

  • ACCORD 研究是一项糖尿病患者中进行的多中心、随机双盲、对照研究
  • 分析更严格的血压控制、血糖控制和血脂控制是否给糖尿病患者带来更多的心血管风险获益
  • 共入选10251名患者
  • 血压控制对比:SBP控制在<120mmHg和<140mmHg对糖尿病患者心脑血管事件的影响
  • 随访4-8年,预计2010年初公布结果

www. accordtrail. org

slide13
高血压伴糖尿病患者的治疗目标最大限度地降低心-肾终点事件高血压伴糖尿病患者的治疗目标最大限度地降低心-肾终点事件

ASH高血压伴糖尿病治疗建议-1

首次将降低肾脏终点事件作为治疗目标

George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13

slide14
ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程

糖尿病患者血压>130/80mmHg

(eGFR≥50ml/min)

SBP高于目标血压≥20mmHg)

起始应用ARB 或ACEI

+ 噻嗪类利尿剂或CCB

SBP高于目标血压<20mmHg)

起始应用ARB或ACEI,并逐步加至足量

2-3周内复查血压仍未达标

2-3周内复查血压仍未达标

加用CCB或β受体阻滞剂

加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB

2-3周内复查血压仍未达标

使用醛固酮受体阻滞剂

若已用CCB,加用另一亚类CCB药物

4周内复查血压仍未达标

建议高血压专科医生会诊

George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13

slide15

对于高血压伴糖尿病患者

仅仅降压达标是不够的

slide16

在任何血压水平下

蛋白尿越严重 肾脏终点事件危险越高

当前收缩压(mmHg)

当前蛋白尿<1g/d

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险

当前蛋白尿≥1g/d

P<0.001

<110

110-119

120-129

130-139

140-159

≥160

Tazeen H, et al. Ann Intern Med. 2003;139:244-252.

slide17
起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度与肾脏终点事件危险高度相关起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度与肾脏终点事件危险高度相关

肾脏终点事件

HR

治疗最初6个月蛋白尿每下降50%,肾脏终点事件危险下降45%

4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

.0

≥60

<-40

≥-40

≥-10

≥10

≥40

蛋白尿下降程度(%)

Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320

slide18
基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子

蛋白尿每增加1g/d,心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和26%

60

40

20

0

60

40

20

0

心血管复合终点

心力衰竭

心力衰竭终点(%)

心血管复合终点(%)

≥3.0g/d

≥1.5<3.0g/d

<1.5g/d

≥3.0g/d

≥1.5<3.0g/d

<1.5g/d

0

12

24

36

48

0

12

24

36

48

蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算

Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927

slide19

2.0

2.0

1.5

1.5

1.0

1.0

0.5

0.5

0.0

0.0

-90

-25

0

25

50

72

-90

-25

0

25

50

72

起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关

蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27%

心力衰竭

心血管复合终点

心力衰竭风险比

心血管事件风险比

蛋白尿下降程度(%)

蛋白尿下降程度(%)

Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927

slide20

ASH强调:高血压伴糖尿病治疗重点

应同时包括降低血压和控制蛋白尿

治疗靶点

最终目标

降低

心肾

终点事件

降低

蛋白尿

降低

血压

高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 心肾终点

事件

早期 中期 终末期

George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13

ash 2
ASH糖尿病伴高血压治疗建议-2
  • 应在起始治疗6-12个月内,蛋白尿水平下降30%以上

从而有效

  • 减少心血管事件
  • 延缓心衰进展
  • 减少肾脏终点事件

首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标

George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13

slide22
降低心血管事件需更严格降低蛋白尿

eGFR Catagories

Ganesevoort et al. JASN 2009; 20:465-468

slide23

对于高血压伴糖尿病患者

如何筛查蛋白尿?

slide24

NKF/ADA糖尿病肾病筛查建议

  • 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查
    • 1型糖尿病在确诊5年后进行初筛
    • 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查
    • 筛查应包括:
      • 尿白蛋白肌酐比值(ACR)
      • 血清肌酐和eGFR
  • 3-6个月内进行3次尿白蛋白测定,至少2次尿白蛋白升高,才能诊断

AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154

Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61

slide25

NKF/ADA糖尿病肾病筛查注意事项

  • NKF
    • 尿白蛋白肌酐比值增高时应排除尿路感染
  • ADA
    • 24小时或时段收集法费时费力,没有增加预测价值和准确性
    • 仅测量某时点的尿白蛋白,而没有同时测量尿肌酐,易出现假阴性或假阳性结果

AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154

Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61

slide26

NKF蛋白尿定义

ADA仅提及“点收集法”的蛋白尿定义,NKF更全面

AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154

slide27

NKF建议微量白蛋白尿筛查流程

检测微量白蛋白尿

白蛋白阳性

存在影响尿蛋白排泌的情况

去除影响因素再次检测

白蛋白阳性

3-6个月内重复检测2次

3次中有2次阳性

1年内复查

确诊微量白蛋白尿,开始治疗

slide28

NKF/ADA糖尿病肾病诊断建议

  • 以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病:
    • 存在大量蛋白尿 (B)
    • 或以下情况存在微量白蛋白尿:
      • 存在糖尿病视网膜病变 (B)
      • 1型糖尿病病程超过10年 (A)

AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154

Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61

slide29

如何兼顾降压和降蛋白

有效降低心肾终点事件?

slide30

ASH高血压伴糖尿病药物选择建议

  • 理想降压药应符合以下标准
  • 最好的临床疗效
    • 良好的降压疗效
    • 最大限度地减少蛋白尿
  • 最少的不良反应
  • 最低的治疗成本

首次强调应选择

有效减少蛋白尿

的降压药

George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13

slide31

NKF糖尿病肾病伴高血压治疗建议

  • 应使用ACEI或ARB治疗,常与利尿剂合用 (A)
  • 高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者,ARB或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中)
  • 高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者, ARB可有效延缓肾病进展,优于其他降压药物(强)
  • 高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者, ACEI可有效延缓肾病进展,优于其他降压药物(强)
  • 为达到血压目标,常需多个降压药物联合治疗

AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154

slide32

厄贝沙坦治疗高血压伴糖尿病的独特优势

阻断RAS

更强效更持久

循环RAS

组织RAS

降低血压

更强效

独立于降压以外的益处

肾脏保护贯穿全程

slide33

厄贝沙坦阻断AT1受体作用

更强效、更持久

缬沙坦

氯沙坦

厄贝沙坦

*

*

*

使用ARB后收缩压的升高程度(%)

*

*P<0.05 vs 厄贝沙坦

时间(小时)

Mazzolai L, et al. Hypertension 1999 ; 33 (3): 850-855

slide34

厄贝沙坦降压效果显著优于缬沙坦

收缩压

舒张压

血压下降值(mmHg)

P<0.01

P<0.01

(N=215)

6mmHg

(N=211)

收缩压每降低2mmHg,心血管死亡危险降低7%

Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-142

slide35

厄贝沙坦发病率/死亡率评价项目

A PRogram for IrbesartanMortality and Morbidity Evaluation

PRIME

终末期肾病

厄贝沙坦具有独立于降压以外

的肾脏保护作用

IRMA 2

IDNT

微量白蛋白尿

蛋白尿

slide36

IRMA-2研究

厄贝沙坦有效降低微量白蛋白尿

(n=201)

(n=195)

(n=194)

安慰剂

厄贝沙坦150mg

厄贝沙坦300mg

UAE降低比例(%)

P<0.001

Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878

slide37

IRMA-2研究

厄贝沙坦显著降低糖尿病肾病发生率

安慰剂

糖尿病肾病发生率(%)

厄贝沙坦

150mg

70%

P<0.001

厄贝沙坦

300mg

随访时间(月)

Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8

slide38

IDNT研究

厄贝沙坦降低大量蛋白尿优于CCB

(n=569)

(n=567)

(n=579)

安慰剂

氨氯地平10mg

厄贝沙坦300mg

UAE降低比例(%)

Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860

slide39

IDNT研究

厄贝沙坦降低肾脏终点事件显著优于CCB

氨氯地平(N=567)

0.6

安慰剂(N=569)

23%

0.5

厄贝沙坦(N=579)

vs 氨氯地平P=0.006

0.4

主要终点事件发生率(%)

0.3

0.2

0.1

0.0

0

6

12

48

18

24

36

54

42

30

随访时间(月)

Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860

slide40

厄贝沙坦肾保护

独具优势的“三个唯一”

1.MIMS 中国药品手册年刊 2007/2008; 2.2007年3月厄贝沙坦被SFDA批准获得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症; 3.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878;4.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860

slide41

厄贝沙坦显著降低

2型糖尿病肾病患者心衰风险

vs 安慰剂

vs 氨氯地平

心衰风险降低比例

P=0.048

P=0.004

Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.

slide42

厄贝沙坦可降低

2型糖尿病肾病患者心血管危险

荟萃分析IDNT、 IRMA2 和RENAAL研究

ARB可降低心血管危险达15%

30

25

0.85(95%CI 0.73-0.98)

P=0.034

20

到达CV终点患者比例(%)

15

10

5

0

安慰剂

N=1532

ARBs

N=1719

Berl T, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: S71-76

slide43
ICE研究:厄贝沙坦治疗依从性显著优于其他抗高血压药物

100

+

*

P=0.001;

vs伊贝沙坦

P=0.009,

90

除厄贝沙坦以外的ARB 包括氯沙坦

80

70

60.8

+

60

持续服用初始处方单药

治疗的患者比例(%)

*

*

51.3

*

*

49.7

44.7

50

43.6

42.0

34.4

*

40

30

20

10

0

利尿剂

血管紧张素转换酶抑制剂

钙拮抗剂

氯沙坦

血管紧张素II受体拮抗剂

厄贝沙坦

β受体

阻滞剂

(n=466)

(n=422)

(n=188)

(n=380)

(n=441)

(n=333)

(n=374)

slide45

厄贝沙坦是高血压伴糖尿病治疗的首选

  • 最好的临床疗效
    • 强效降压
    • 最大程度地减少蛋白尿
  • 最少的不良反应
  • 最低的治疗成本

厄贝沙坦

George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13

slide46

总 结

  • 高血压伴糖尿病患者应该每年常规进行蛋白尿筛查
  • 高血压伴糖尿病降压治疗ASH/ADA/NKF三大指南均建议
    • 治疗目标是降低心肾终点事件
    • 治疗靶点包括降压和控制蛋白尿
    • 目标血压为<130/80mmHg, 6-12个月内蛋白尿降低>30%
    • ARB是高血压伴糖尿病和蛋白尿治疗的一线用药
  • 厄贝沙坦是治疗高血压伴糖尿病和蛋白尿治疗的首选
    • 降压作用更强效, 全程肾保护证据更充足
    • 不良反应最少,治疗成本最低
    • 唯一具有合并高血压的糖尿病肾病适应症的ARB