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中暑及其併發症之治療

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中暑及其併發症之治療. 朱柏齡. 三軍總醫院 腎臟科. 熱傷害 - 部隊環境因素. 同儕競爭 “peer pressure” 隨身裝備 ( 武器、鋼盔、通訊器材等 ) 陽光、濕、熱 先前的熱壓力. 熱傷害 - 個人體質因素. 過重 BMI 22-26 ( 危險性 1.7 倍 ) BMI >26 ( 危險性 3.6 倍 ) 跑步過慢 : >8 min/ 英里 ( 危險性 5.6 倍 ) 過度使勁 發燒、腸道、呼吸系統疾病 使用藥物 脫水、曾經熱傷害、熱適應不佳. 熱痙攣之處置. 短暫休息和讓身體冷卻 喝些含電解質的運動飲料或果汁

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Presentation Transcript
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中暑及其併發症之治療

朱柏齡

三軍總醫院 腎臟科

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熱傷害-部隊環境因素

  • 同儕競爭“peer pressure”
  • 隨身裝備 (武器、鋼盔、通訊器材等)
  • 陽光、濕、熱
  • 先前的熱壓力
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熱傷害-個人體質因素

  • 過重
    • BMI 22-26 (危險性1.7倍)
    • BMI >26 (危險性 3.6倍)
  • 跑步過慢: >8 min/英里 (危險性5.6倍)
  • 過度使勁
  • 發燒、腸道、呼吸系統疾病
  • 使用藥物
  • 脫水、曾經熱傷害、熱適應不佳
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熱痙攣之處置

  • 短暫休息和讓身體冷卻
  • 喝些含電解質的運動飲料或果汁
  • 做些柔軟的伸展操和溫和地按摩受到影響的肌肉

大都持續1-3分鐘,亦可長達8小時

  • 如果痙攣的現象在一個小時後沒有緩解,便需要找醫生協助
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肌肉痙攣

休息、按摩、伸展、飲水、冰鎮10-15分後再評估

血清鈉,給予生理食鹽水2公升,10-15分鐘後再評估

若治療反應不佳需後送醫院

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運動性橫紋肌溶解

(Exertional Rhabdomyolysis)

  • 病因
    • 大量運動, 肌肉損害
  • 症狀
    • 肌肉疼痛, 但不會抽筋
    • 腫脹
    • 尿液呈可樂色
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確定診斷

  • 身體檢查
    • 肌肉腫脹、壓痛

溫度略升高

    • 肌肉緊繃
    • 患側肌肉無力
    • 肌肉被動拉扯時疼痛
    • 若在下肢,可有步態不穩
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檢驗報告

  • 肌肉酵素 (CPK)升高,在受損後1-2天達到最高點
  • 若肌肉酵素持續升高,表示已進行至腔室症候群(compartment syndrome)
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熱衰竭之處置

  • 避開太陽並移至陰影處或有空調的地方
  • 讓病人平躺並稍微地提高下肢
  • 鬆開或解開身上的衣物
  • 讓病人喝點冰水,但非冰塊或含電解質的飲料
  • 使用冰水噴灑、揩拭或風扇吹的方式來幫助降溫
  • 小心地監測病人的狀況。熱衰竭可以很快就進展成熱休克
  • 如果體溫高於39oC或出現暈眩、神智錯亂、痙攣的現象,要呼叫緊急救護員來處理

By Mayo Clinic Staff Jan 4, 2006

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“中暑” 的診斷

“中暑的診斷很簡單:ㄧ個過去健康的人長時間暴露在炎熱環境下而昏厥,其直腸溫度高於 40.C(104oF),基本上就可以確定診斷中暑 “

Epstein Y. Am J Med Sports 2:143-152, 2000

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風險確認

風險最高的月份

  • 風險始於 >75ºF(>23.8oC)
  • 大多數熱損傷發生在四月至九月

Data Source: Army Medical Surveillance Activity (AMSA) from Defense Medical Surveillance System (vol. 07/No. 03).

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受訓時間

  • 30 Department of Defense recruits died between 1977-2001
  • First 2-3 weeks of BCT/OSUT are a high risk period (acclimatization is incomplete)
  • FTXs and 10-15k marches are potentially very high risk during summer months
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比較倖存組和死亡組達到冷卻目標 38.5oC所需時間

Intensive Care Med 2009 (29 Apr); 30: S776

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熱中暑之快速降溫原理-1

  • 傳導 Conduction
    • 泡入冰水中(循環冰水浴)
    • 合併使用按摩可加速散熱
    • 缺點
      • 皮下血管收縮及造成震顫
      • 病人不適
      • 不利於心肺復甦
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熱中暑之快速降溫原理-2

  • 對流 Convection
    • 將病人置於擔架上用床單蓋好,用水淋濕, 用冰袋輕輕摩擦,再使用大電扇吹拂。 (較肥胖患者或於第一現場時可使用)
    • 缺點
      • 降溫較慢
  • 當氣溫低於20o C時,熱量散失主要以輻射及 傳導為主
  • 當氣溫高於20o C時,熱量散失主要以蒸發為主
    • 此時蒸發散熱效果可達80%以上
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熱中暑之快速降溫原理-3

  • 蒸發Evaporation
    • 病人裸身躺於降溫中心吊床上,從上下兩方面噴灑15o C之加壓水霧於全身
    • 45o C 溫暖氣流以 30公尺/分鐘 之速度吹向病人
    • 皮膚溫度維持在30o C ,以利於蒸發、皮下血管擴張、及身體中心熱量向外傳送
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熱中暑病人的預後

  • 決定熱中暑病人的預後
    • 處於高溫的程度和持續的時間。
    • 最重要的是快速降溫。
  • 降溫
    • 在熱衰竭時要立即啟動
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熱中暑一般性處理原則

  • 肛溫監測,體溫大於42 o C時,持續 監測至少48小時。
  • 保持呼吸道通暢,必要時行氣管插管。
  • 確保靜脈輸液通暢,必要時使用中央 靜脈輸液。
  • 持續監測心臟及生命現象。
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熱中暑一般性處理原則

  • 基本實驗室檢查
    • 血液和凝固測試
      • CBC, PT, PTT, ACT, BUN, Cr, serum electrolyte
    • 腎功能
      • Microscopic analysis, urine SG or osmolality, urine Na concentration, Urine/Plasma urea
    • 肝功能
      • Serum bilirubin, albumin, SGOT, SGPT, serum amylase
    • 氧氣、酸鹼平衡
      • ABG, serum lactate
    • 橫紋肌溶解
      • CPK, myoglobulin
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中暑之降溫方法及程序

A. 第一現場救助

  • 將病患移至陰涼處
  • 去除衣著
  • 用冷水將身體弄濕,放置於電扇前
  • 將冰袋或冰毛巾置於頸部,腋窩,腹部,及鼠膝部
  • 將病人置放於開放性且空氣流通之運輸工具上,盡速送醫。運送時並持續降溫治療。
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中暑之降溫方法及程序

B. 急診室

  • 檢查或確立並持續第一現場救助程序
  • 轉送到熱中暑病房或設備相近的加護病房以接受進一步治療
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中暑之降溫方法及程序

C. 中暑病房

  • 快速降低中心體溫到38.9o C,往往隨後體溫會緩慢降至正常
  • 假如體溫反彈升高,重新進行前述降溫步驟
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儘快後送,途中持續降溫

全時((100%)持續監測

用水浸泡和風扇

更換掉濕熱的被毯

下肢抬高

覆蓋頭部上端

覆蓋冰毯

解開內衣

冰毯處理

停止降溫,如果出現冷顫或肛溫37.7ºC

基本需求:8條被毯浸泡冰水中備用

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野外緊急措施 快速降溫

  • 如無冰毯可使用,利用手邊任何可用的降溫方式
    • 小溪或小河
    • 挖掘洞穴,並填滿冷或冰水
    • 可利用雨衣或放水布襯裡
  • 必須有人全時持續照護.
  • 如果出現冷顫或肛溫達38ºC,停止降溫
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熱傷害後送標準

  • 推測士兵可能有熱中暑或熱衰竭而使用冰毯
  • 意識喪失或神智改變
  • 嘔吐超過一次
  • 休息及補充水分30分鐘後無改善
  • 處理過程中,病況惡化
  • 肛溫大於 > 40oC
  • 後送任何需要使用冰毯的士兵
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懷疑有中暑的士兵

(頭暈、頭痛、口乾、嘔吐、虛弱、肌肉痙攣)

是否有?

心智狀況轉變?

OR

嘔吐追蹤2次以上?

OR

失去意識 > 1 minute?

OR

直腸肛溫 > 40oC (Medic or EMT task)?

治療: 停止、冷卻

  • 減少衣物
  • 將士兵安置在有陰影或陰涼處
  • 補充水分:30分鐘內給予1公升的水,分三次
  • 給予含鹽的小點心
  • 自中暑撤退: 停止、冷卻、求救
  • 讓士兵平躺,腳抬高,並置較陰涼的環境
  • 鬆開衣物
  • 提供冷毯、風扇、浸泡冷水
  • 評估士兵:
    • 若士兵尿量排出減少,給予冷的電解質容液,千萬不要給予純水
  • 若撤離時間 >10 min, 則先以靜脈注射 冰過的生理食鹽水500 CC
  • 在撤離中若士兵已有顫抖,或直腸溫度已達 38 C 時,則停止降溫

若在 30 minutes 未改善情況?

撤離

  • 當天稍後工作量予以減低,並安排至室內工作
  • 尋求醫療資源
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處置重點

  • 當身處較熱的環境中,假設熱中暑可能發生在任何一位軍人,處理步驟: 快速降溫
  • 快速評估中心體溫,但這並不是決定熱中暑的絕對標準
  • 中暑 = 體溫>40ºC並合併中樞神經異常及器官損傷時  「降溫」及「後送」!
  • 降溫: 風扇 + 冰毯 + 冰袋
  • 回復時機
    • 熱痙攣: 當天
    • 輕度熱傷害: 1-3 days
    • 中暑: 2-3 weeks at least
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中暑水分體液補充-1

  • 高心輸出量患者(Hyperdynamic)
    • 稍為降低血壓、低週邊血管阻力、稍為增加中央靜脈壓
    • 降溫後,血壓多會恢復
  • 低心輸出量患者(Hypodynamic)
    • 明顯低血壓、發紺、中央靜脈壓顯著增高
    • 降溫治療往往甚至需使用昇壓藥物Dopamin
  • 有效降溫前,給予過量水份以矯正低血壓是不智的。
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中暑水分體液補充-2

  • 降溫治療開始後,快速靜脈注射250~500 c.c. 生理鹽水。嚴密監測血壓、尿量、肺部症狀、及中央靜脈壓。
  • 如果血壓仍偏低且中央靜脈壓偏高, 此時應考慮使用Dopamin。
  • 脫水如超過體重的3%,即為中暑之危險因子。
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中暑各種問題之處理

  • 癲癇
    • 靜脈注射Diazepam
  • 顫抖
    • 靜脈注射Chlorpromazine
    • 可能引起血壓降低
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中暑的併發症

  • 中樞神經系統: 腦水腫、癲癇、昏迷
  • 肝功能受損
  • 腎功能受損
  • 心臟功能異常: 心律不整、充血性心衰竭、低血壓
  • 肺功能異常: 肺水腫、呼吸窘迫症候群
  • 凝血功能
    • 瀰漫性血管內凝血(最常見的死亡原因)
  • 橫紋肌溶解症
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中暑之併發症 - DIC

  • 散在性血管內凝固(DIC)
    • 遲延24~72小時發生
    • 出血傾向
    • 突然、快速發生、嚴重
    • 打針處出血
    • 診斷
      • 低血小板、PT, PTT, ACT延長、紅血球呈裂體狀、Fibrinogen濃度降低、出現FDP
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中暑之併發症

  • 急性腎衰竭
    • 常常因橫紋肌溶解造成,合併出現高尿酸血症及 肌球蛋白尿 (myoglobulinuria)
    • 肌肉酵素 (CPK)增高
    • 急性腎小管壞死
      • urine osmolality < 350 mOsm/Kg
      • urine UUN / plasma BUN < 3:1
      • urine Na > 40 meq/L
    • 及早治療
      • Mannitol 25 gms of 20% and IV furosemide ( 40 - 120 mg) plus an adequate fluid volume
      • 寡尿型急性腎衰竭: 血液透析
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中暑之併發症 Electrolyte and Acid-Base Disturbance

  • 低血鉀(早期)
  • 高血鉀(腎衰竭)
  • 低血鈉、高血鈉、低血鈣
  • 乳酸中毒(運動型熱中暑)
  • 呼吸性鹼中毒 ±代謝性酸中毒   (典型熱中暑之早期)
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中暑之併發症Neuropsychological Sequelaes

  • 認知功能障礙
    • 注意力不集中
    • 記憶變差
    • 完全癡呆
  • 人格情感改變
  • 智力受損
  • 情緒不穩、易受刺激
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中暑預後不良的因子

  • 延遲降溫
  • 昏迷持續兩小時以上
  • CPK LDH ALP 檢測值升高
  • 24 小時內 AST 升高, 尤其大於1000 U /L
  • 低血壓
  • 凝血酶原( PT) 時間延長
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降低熱傷害風險作為(I)

  • 選擇較涼爽的工作時間和地點 (晨跑前需喝水).
  • 經常喝涼水 (不要超過 1.5 公升/hr or 12 公升/天)
  • 吃東西 (蔬菜、水果、含鹽零嘴、電解質、碳水化合物、蛋白質、飲料).
  • 補充足量電解質 (salty snacks, salty soups, electrolyte beverages).     
  • 確保降溫設備
  • 調整著裝配備
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增加熱傷害風險因素(II)

  • 在士兵出現中暑現象仍繼續操練他們
  • 食物剝奪
  • 在訓練開始前二天未給予高溫和工作量的充足適應
  • 在已有熱中暑傷害時仍未降低訓練的密度
  • 在熱分級上未調整適度的穿著、裝備和休息時間
  • 在晨跑前或操練時未給予充足水分
  • 無效的態度和迷思:
    • 在訓練中操練他們直到崩潰是為了防止士兵真正上戰場時崩潰
    • “在高溫環境下繼續操練他們是讓士兵提早適應沙漠環境”
  • 事實:
    • 在訓練時遵照IAW溫度預防手冊,則可讓士兵參與01F(救援伊拉克)
    • 現在開始做對的事,讓士兵現在就可學到對的事
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操練/休息及飲水參考表

適用於一般體型,已接受熱適應,穿著一般工作服於熱環境下工作者

  • 依照不同熱等級所訂定之工作/休息時間及飲水量,原則上可維持在同等環境下工作4小時。
  • 飲水量可根據個人之體型(±250cc/小時),或是否受日曬(±250cc/小時)而不同。
  • 軍用水壺每壺約1000cc
  • 休息:指在陰影下不做任何活動 (如站立或坐下)。
  • 注意尿液之顏色,若太深表示水分不足
  • 注意: 每小時飲水量勿超過1500cc,每日飲水量勿超過12公升(12000cc)。
  • 若全副武裝,需增加熱指數5分。
  • 若穿著核生化防護裝從事輕度工作,需增加熱指數10分。
  • 若穿著核生化防護裝從事中至重度工作需增加熱指數15分。

(三軍總醫院中暑防治中心製)

  • ※ 熱指數公式: 溫度(攝氏)+0.1(相對溼度);飲水量為每小時累計之水量,可分次飲用
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治療中暑

  • 停止: 停止活動
  • 休息:意識清楚的士兵用他們的頭盔,沙包把腳抬高,若意識不清楚,躺側邊(防止嗆傷與嘔吐)
  • 冷卻:

1.移動到陰涼的位置(樹蔭下,等)

2.解開武裝、鋼盔、脫掉靴子,換內衣,短褲     注意:確保儘可能使同一性別的助手在場

3.使用冰床單,蓋住全身除臉以外,以電風扇吹

4.如果出現寒顫停止冷卻。

5.若後送須延遲超過10分鐘,可靜脈給予500毫升生理食鹽水

  • 呼叫:要求後送,繼續冷卻
  • 檢查其他士兵是否有意識狀態失常,可能亦為中暑
  • 考慮調整訓練