עדכונים בפסיקת בתי-המשפט בתביעות רשלנות רפואית

1. עדכונים בפסיקת בתי-המשפטבתביעות רשלנות רפואית עו"ד טליה חלמיש-שני החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ מקבוצת מדנס מאי 2009

2. תמונת המצב • בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה. • העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים. • התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית, גדלו בעשור האחרון ב- 700%. • במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים הוגבלו. • מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים בסיכון גבוה (לידות,US מיילדותי, כירורגיה פלסטית וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.

3. התפתחות התביעות בבימ"ש2008 - 1994

4. מדד גידול התשלומים2008 - 1995

5. התפתחות התביעות בבימ"שמיילדות וגינקולוגיה

6. מדד גידול התשלומיםמיילדות וגינקולוגיה

7. מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון2008 - 1991

8. דו"ח ועדת "שפניץ"-הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית • מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה המקובלת), המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה) וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת) וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה). • מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.

9. הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים שנת תשלוםתשלוםממוצע לתובע (בדולר) 2004 21,872 2005 33,700 2006 34,935 2007 44,839 2008 62,374

10. פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100% נכות1997-2008

11. פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)1998-2006

13. ההתפתחויות המשפטיות עמדה סלחנית עמדה ביקורתית עמדה מחמירה

14. סלחנות שיפוטית (1961) "אשה... באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום לכל ימי חייה... הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות, אשר הביאו לידי תוצאות מעציבות במצב בריאותה... רופא בשר ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות..." התביעה נדחתה (ע"א 280/60 פרדו נ' פלדמן, פד' (טו') 1961)

15. בקרה שיפוטית • עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות מקצועיים. ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול רפואי נאות. • לא כל טעות באבחנה או בטיפול מצביעה בהכרח על רשלנות. אחריות הרופאים, ברשלנות אזרחית או פלילית, צריכה להיקבע, רק אם הוכח שבנתוני זמן אמת פעלו הרופאים באי מיומנות מקצועית.

16. בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את בטיחות הטיפול ? Most patient-safety experts continue to believe that the threat of liability is the primary barrier to the development of effective and comprehensive patient safety programs in hospitals. I suggest, on the contrary…that judicial recognition of an explicit “right to safety” for hospital patients, with correlative duty of hospitals to implement patient-safety measures can become the primary motivator for the development of systems to improve patient safety. George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006

17. בקרה שיפוטית  שיפור איכות הרפואה • תקשורת עם מטופלים • הסכמה מדעת • גילוי נאות על תקלות • הרשומה הרפואית • רישום מפורט יותר • שמירה על רשומות • תהליך הבקרה הרפואית • ניהול סיכונים • אבטחת איכות • ניהול הטיפול הרפואי • פרוטוקולים ונהלים • הנחיות קליניות

18. החמרה שיפוטית  רפואה מתגוננת • ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים • יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל • הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח • סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה • קושי להשיג כיסוי ביטוחי

19. החמרה שיפוטית (1998) "חיובם של הרופא וקופת חולים בדין הוא פרי של חוכמה לאחר מעשה. הרף שהוצב לקביעת אחריותם, הוצב בגובה כה רב, עד שלא רק הרופא הסביר אינו יכול לעוברו, אלא גם הרופא המומחה המובהק ייכשל בכך". (השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט ע"א 3709,3264/96 קופ"ח נ' פלד ואח')

20. החמרה שיפוטית – ההנמקה "אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית על החולה, אלא מן הראוי כי יוטל, עקרונית, על הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית. יתרה מזו, הטלת האחריות האישית על הרופא... עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית להתעדכנות בספרות המקצועית..." (השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96 קופ"ח נ' פלד ואח')

21. ההחמרה השיפוטית –שאלת האחריות

22. "החמרת" האחריות של המטפלים • "פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה" • החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית- "דרך עוקפת פרקטיקה מקובלת" • מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר" • החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים • החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי" • החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי" • קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר למתן לטיפולים רפואיים

23. "פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה" העובדות - רביד נ' קליפורד ביום 5.4.84 הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך טיפול שיניים. כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין. הרופא השתמש לצורך ההזרקה במזרק לא שואב, שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה (פרקטיקה מקובלת). זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה להתייצב. היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-חולים. כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות. הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם לקריש דם ולאוטם מוחי.

24. "פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה" ההכרעה המשפטית • העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת בתחומו, היא כשלעצמה, אינה מעניקה לו הגנהמוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע, כי פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת הזהירות של רופא כלפי מטופל. • פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר, ואפילו פרמטר חשוב, במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי, אולם אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.

25. די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק, דבר אשר עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות. כל זאת ללא תוספת עלות משמעותית. בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות שימוש במזרקים שואבים. רביד נ' קליפורד

26. ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות • הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים, אלא על-ידי בית-המשפט. • שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו. • עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה, הרדמה וטיפול נמרץ כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים, כפי שבא לידי ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל, אין לראות בה משום נורמה נכונה, ולפיכך אין לפעול על-פיה.

27. ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות (2) • אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים, כי המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד, והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו, אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו, וחייבת להיות הדדיות ביניהם, ולמרות שאין למנתח "אחריות על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח, לא פחות מאשר למרדים, ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל, אינה משקפת את הנורמה המחייבת.

28. ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות (3) • המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות הרפואית בישראל, קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן לנהוג, אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים, כפי שהרופא המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא המנתח, איננה נורמה שיש לפעול על-פיה, שכן ברור שהמנתח אינו אחראי על פעולות המרדים, אולם אין בכך כדי לסייג אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.

29. ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות (4) • כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם המרדים וקשר אחר עם המנתח... יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם הפעולה הכירורגית, המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא. • כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח, גם תוך כדי ובמהלך הניתוח, ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית על כך על כתפי המרדים. • חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים. אם הוא לא עושה כן הוא מתרשל. • המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות. פ (תא) 40016/07 מ"י נ' אסותא ואח'

30. החלת נורמות רטרוספקטיבית • בשנת 1986 נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין. • בשנת 1997 הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון, בטענה של רשלנות באי אבחון חסר כף היד. • ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה, שכן בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת גפיים ודחה את התביעה. • לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע בשנת 2005 כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת 1986 !!!ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית... ע"א 4960/04 סידי

31. החלת נורמות רטרוספקטיבית - 2 • ילדה נולדה בשנת 1995 כשהיא סובלת מתסמונת X שביר. • ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת את הרופא הסביר. • ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994 מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או לצרכים אחרים, היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי "בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ. • הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע על קומה ולא גילה להורים על קיומה. • הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת X שביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה. א (ים)5416/03 שיר סגל

32. "כלל 30 הדקות" – OUT • השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ? • פרק הזמן של 15 דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין... יש להשלים, חרף העובדה שהדבר אינו רצוי, גם עם חלוף פרק זמן ארוך יותר של כ- 25-30 דק' עד לניתוח. אולם שיהוי כזה בביצוע הניתוח, כדי שיתקבל כשיהוי סביר, מחייב מתן הסבר, המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון, ועל כך שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא הסתייע באותן נסיבות.

33. "כלל 15 הדקות" – IN • במקרה שלפנינו, לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע בפועל. • במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ- 6 דקות גם בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד לביצועו. מכאן, שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק בביצוע הניתוח הקיסרי, העולה כדי רשלנות, של 31-33 דקות, ולמצער שיהוי של 21 דקות. א (ים) 8005/06 ב.ר. נ' בי"ח מאיר

34. החמרה שיפוטית –סטנדרט המומחה הטוב • על הרופא להשתמש ברמת ידע, כשרון ואיכפתיות, הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה ולא ממוצעת. • כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו מומחה, הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.

35. החמרה שיפוטית –"המתמחה חשוד" • אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית, נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי, נזק זה יוחס לפגיעה במהלך ההרדמה. • וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת הניתוח: "רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך לטעמי, גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב, יש בו כדי ליצור חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של ההרדמה..." ת"א 072682/99 פני אלמליח

36. החלת כלל הדבר מדבר בעדו • בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן "ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם. • התנאים להחלת הכלל (ס' 41 לפקודת הנזיקין): • התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאו לידי הנזק • הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק • המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנות מאשר עם העדרה

37. העברת הנטל בסיבוכים נדירים • אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18 להריונה, אשר הסתבך בזיהום תוך רחמי, שהוביל לספסיס סוער ולמותה של האישה. • ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו. • בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני, ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה. • לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם, והם בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".

38. העברת הנטל בסיבוכים נדירים • ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר הראיות שהובא, ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא... ואין לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו" • ואולם העובדה - שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם האשה ומותה עקב כך - תומכת בתחולת הכלל של הדבר מדבר בעדו. זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר על העדרה.

39. העברת הנטל בסיבוכים נדירים • אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך, שוכנעתי – על-פי מאזן ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה לא היתה תוצאה של התרשלות כזו. • נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל. • נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא באחריותו. א (ת"א) 89/96 עזבון המנוחה ג'ומאנהמראר

40. רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי" "מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה, ולא ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה, יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת, שיכלו להתבהר מתוך הרישום, אל כתפי הרופא או המוסד, שבמסגרתו ניתנו השירותים הרפואיים."

41. נתונים על העברת נטל הראיה –דו"ח ועדת שפניץ • נראה שנושא הרשומה הרפואית, ליקוי בה או היעדרה הוא בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית, היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון בתביעה. • בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים, בשל ליקוי ברשומה הרפואית, הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו, ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.

42. רשלנות רישומית בהחייאה • התובע יליד 1939 אושפז עקב אוטם שריר הלב. בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג אורוגרפין. • סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה לא טובה. תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ הדם, פרפור חדרים ואיבוד הכרה.

43. רשלנות רישומית בהחייאה (2) • האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד. • החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית ומנהל יחידת הצינתורים.

44. רשלנות רישומית בהחייאה (3) • פעולות ההחייאה כללו: עיסוי חזה, מכות חשמל, החדרת קוצב לב זמני והזלפת תרופות שונות. • רק בחלוף כ- 40 דקות חזר הלב לתפקד, אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע נותר במצב וגטטיבי.

45. רשלנות רישומית בהחייאה (4) • נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע עד שלב ההחייאה. • השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה בסבירות ובמיומנות. • עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על מתן לידוקאין, אין רישום ישיר כלשהו על מצב התובע במהלך המשבר.

46. רשלנות רישומית בהחייאה (5) • אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע רישומים, אולם מהנתונים עולה כי חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או לא ברורים דיים.

47. רשלנות רישומית בהחייאה (6) • התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.

48. רשלנות רישומית בהחייאה (7) • הסברי הנתבע, לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב לרישום, הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים מלאים. • הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או אבחנה אחרת. איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה גדולה של אדרנלין, ומה היו התגובות לכך...

49. רשלנות רישומית בהחייאה (8) • אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה, הן על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם, יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה אפשר לנקוט דרכים נוספות. • נקבע כי הנתבעים אחראים ל- 30% מן הנזק של התובע.

50. העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה • אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3 שנים של טיפולי עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה- 31 להריון לאחר שחשה ברע. בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי, על רקע רעלת הריון. • השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום, היה יכול כבר אז, לאבחן הפרדות שיליה, לשלוח אותה בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.