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類風濕關節炎

類風濕關節炎. 邁向關節炎治療的美麗新世界. 台中榮民總醫院 過敏免疫風濕科 蔡易成醫師 謝祖怡醫師 2010/7. Syllabus. Introduction Arthritis and Extra-articular symptoms Diagnosis and Activity evaluation Subtypes: seronegative, EORA, Felty ’ s syndrome, Caplan ’ s syndrome, … Treatment and Prognosis. 類風濕關節炎 關節炎之王.

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類風濕關節炎

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Presentation Transcript

  1. 類風濕關節炎 邁向關節炎治療的美麗新世界 台中榮民總醫院 過敏免疫風濕科 蔡易成醫師 謝祖怡醫師 2010/7

  2. Syllabus • Introduction • Arthritis and Extra-articular symptoms • Diagnosis and Activity evaluation • Subtypes: seronegative, EORA, Felty’s syndrome, Caplan’s syndrome, … • Treatment and Prognosis

  3. 類風濕關節炎關節炎之王 • 關節炎中破壞力最廣最強者，首推類風濕關節炎，也是國人常見的慢性關節疾病。目前盛行率約為0.4%。(World-wide: 0.5%-1%) • 類風濕關節炎為全民健保重大傷病之一種，以全身對稱性之週邊關節慢性發炎為主要症狀，但也會有內臟器官之發炎。 • 若未好好治療，病患會成殘廢，內臟病變影響所及，也使其平均壽命較短。

  4. 類風濕關節炎不再無藥可救 • 類風濕關節炎在三十年前幾乎無藥可治，依據當時之研究，類風濕關節炎宿命不佳，約三分之二病人，週邊關節到處受破壞，注定殘廢。醫師及大眾對類風濕關節炎曾頗為悲觀，而有「一日類風濕，終身類風濕」之說法。 • 但時隔三十年之現在，類風濕關節炎能早期診斷及改變病程抗風濕藥物(DMARDs)之及早治療，已使得部份骨侵蝕之早期類風濕病患，侵蝕處又回復完好，此為類風濕關節炎病患之曙光。

  5. 類風濕關節炎的初期症狀 • 約有三分之二的病人起初只有一些不典型的不適，例如疲倦、噁心、全身無力、骨頭肌肉隱隱作痛．之後才出現滑囊膜發炎。 • 有大約三分之一的病人起始是以局限在一個或數個關節炎 • 約有10％的人是以急性多發性關節炎、關節疼痛來表現，多伴隨有全身性症狀，包括發燒、淋巴腺腫大或脾臟腫大

  6. 關節症狀 • 類風濕關節炎會造成滑囊膜發炎引起關節腫脹、壓痛、活動不良 • 最常見的關節症狀是疼痛，活動時加劇 • 關節僵硬則出現於長期間不活動之後，例如清晨剛睡醒時

  7. 典型的侵犯關節是在手腕，手部的PIP和MCP關節。典型的侵犯關節是在手腕，手部的PIP和MCP關節。 早期的手肘侵犯會引起伸屈不良，膝關節侵犯則易引起慢性關節積液，或造成貝克氏囊腫。腳部、腳踝也會受侵犯 以上肢為主的多發性、對稱性發炎性關節炎 關節症狀

  8. 關節痛V.S.關節炎 關節痛 關節炎 疼痛: Pain on range of motion 腫脹 局部灼熱 發紅(少見)

  9. 關節的計數方法 單一關節炎:僅一個關節影響 寡關節炎:二至四個關節影響 多關節炎:大於四個關節影響

  10. Diagnostic spectrum Mono..(1) Oligo..(2-4) Poly..(>=5) OA OA OA septic psoriatic psoriatic gout reactive RA pseudo gout enteropathic crystal AS CTDs septic sarcoid sarcoid

  11. 關節炎發作模式 急性發作: 數分鐘至幾小時 亞急性發作: 數小時至幾天 慢性發作: 超過 2 星期

  12. 關節炎發作模式 偶發性: 游走性: 加成性: Pain-free interval

  13. 關節炎發作模式 偶發性: 游走性: 加成性:

  14. 關節炎發作模式 偶發性 游走性 加成性 第一個關節痛到最痛時、第二個關節開始疼痛 第二個關節痛到最痛時、第一個關節已經不痛 沒有pain-free interval

  15. 關節症狀 • 脊椎則易侵犯頸椎，嚴重的話會引起第1、2節頸椎半脫臼、壓迫脊柱神經引起myelopathy。 • 長期的發炎之後，類風濕關節炎會引起特定的關節變形

  16. Ulnar deviation Volar subluxation Intrinsic muscle atrophy Swan-neck deform. Boutanere’s deform. Z-shape deform. Tendon rupture 類風濕關節炎:手部變形

  17. 晚期類風濕關節炎:足部變形 足部變形, 導致穿鞋困難及容易受傷 • 姆趾外翻 Hallus vulgus • 鎚狀趾 Hammer toes

  18. 足部變形 姆趾外翻 鎚狀趾 晚期類風濕關節炎:足部變形

  19. 類風濕關節炎是全身性疾病 • 類風濕關節炎也可以影響身體其他器官，如眼睛、皮膚、肺部、心包膜和血管等。 • 類風濕因子指數高的患者，容易罹患關節外侵犯

  20. 類風濕結節 • 由於局部的血管炎演變而來的。主要發生於關節週圍及伸張側。 • 也會在頭部枕骨,脊椎突出部, 腳跟處發現

  21. Rheumatoid nodule of eyes

  22. 關節外侵犯 • 眼睛 • 乾眼症、鞏膜炎 (Scleritis)。 • 血管炎 • 包括手指動脈炎、週邊神經病變、表皮潰瘍，可摸性紫斑，心包膜炎、內臟的動脈炎。病理上可見它是全動脈炎，管壁各層都有單核球侵犯，內膜增生可導致血栓。 • 肺部侵犯 • 動脈炎併肺動脈高壓、細支氣管炎、肺部結節，肺間質纖維化，肋膜炎，肺炎。

  23. 關節外侵犯Extra-articular Involvement • 心臟 • 心包膜炎、心肌炎、心內膜發炎等，多與心血管炎或肉芽組織增生有關。 • 腎臟疾病 • 類風濕關節炎很少侵犯腎臟，大多是間接的原因使腎臟受傷，例如Amyloidosis以及藥物治療的副作用所致命。 • 少數侵犯腎臟者以FSGS (Focal segmental glomerular sclerosis) 為多

  24. 類風濕關節炎之診斷 類風濕關節炎主要是一個臨床診斷，醫師一般使用美國風濕病學會的建議(西元1987年)作標準，若符合下列四個或以上條件便可達成診斷 • 1. 晨醒關節僵硬，而且僵硬不適的感覺超過一小時以上。 • 2. 三個或以上關節發炎。 • 3. 手指關節發炎。 • 4. 對稱性關節發炎。 • 5. 在身體特定部位可摸到皮下結節（類風濕結節）。 • 6. 血清類風濕因子（一種自體抗體）呈陽性反應。 • 7. 關節的X光檢查存在病變。 1-4項需持續6weeks以上

  25. Images • 與clinical assessment & serology 同等重要 • 每半年至少要照 X-ray of hands & feet做為評估

  26. Rheumatoid arthritis: 早期

  27. Rheumatoid arthritis: 中期

  28. Rheumatoid arthritis: 晚期

  29. Progression of Erosion

  30. 類風濕關節炎病情X光分期

  31. Rheumatoid arthritis • Large joints: Knee, Hip, Shoulders • symmertrical joint space narrowing of joint space without prominent erosion • 無明顯侵蝕之對稱性廣泛關節腔狹窄

  32. RA C spine involvement C1-2 subluxation第一二節頸椎滑脫 >5mm

  33. 類風濕關節炎的關節功能分級

  34. 特殊類風濕關節炎亞型 Seronegative RA 血清陰性類風濕關節炎 Felty’s syndrome Caplan’s syndrome Elderly onset Rheumatoid arthritis EORA

  35. 類風濕因子Rhematoid Factor Anti-human IgG Fc Ab 一般是指anti-IgG IgM (RF-IgM) 許多狀況均可呈陽性, 不是類風濕因子陽性加關節炎就是類風濕關節炎 Autoimmune disease: RA, S.S.,SLE Infection:Bacterial: SBE HCV-infection TB/Fungal infection Malignancy

  36. 類風濕因子與類風濕關節炎的關係 (1)RF可在RA患者臨床症狀發生之前出現 (2)RA患者的IgM-RF的陽性率為70%~90%，高效價的IgM-RF一般而言有更嚴重的關節病變及關節外侵犯 (3)RF陽性患者多具RA易感基因HLA-DR4/DR1，顯示RF與RA發病及病變演變的密切關係 (4)RF陽性不能確診RA，RF陰性也不能排除RA，需要結合臨床綜合考慮

  37. Seronegative RA • 20% of total RA cases • Initially regarded as better prognosis • Few extra-articular manifestation • Very few with rheumatoid nodule

  38. Felty’s Syndrome • RA with splenomegaly & leukopenia • Clinical characteristics • In long standing cases • High titer rheumatoid factor • Rheumatoid nodules • 1/3 without active synovitis during Felty’s syndrome developed • Lower limb vasculitis/infarction • Pulmonary fibrosis

  39. Felty’s syndrome • Increased risk of bacterial infection • Increased incidence of lymphoprolferative malignancy

  40. Felty’s syndrome • Laboratory data • Leukopenia, thrombocytopenia • Very high titer RF • Presence of immunocomplex-coated granulocytes • Granulocyte-specific antinuclear Ab • Treatment • DMARDs are most important • Steroid with short term effect • Splenectomy is not effective

  41. Caplan’s syndrome • RA with Pulmonary nodules in peripheral lung & pneumoconiosis • Nodules usually > 1cm • Usually associated to exposure to coal or silicon

  42. 老年類風濕關節炎與60歲前發病的類風濕關節炎的區別老年類風濕關節炎與60歲前發病的類風濕關節炎的區別

  43. 早期診斷及預後評估之輔助方法 人類白血球抗原HLA檢查: 國人之早期類風濕關節炎，其遺傳基因若有一個HLA-DR4(0401、0405、0406)亞形，則預後較差，二個以上之HLA-DR4亞形則更差，治療需更積極。若有HLA-B27，則需考慮血清陰性脊椎關節病變。 CCP Ab/Anti-keratin 抗角質蛋白抗體: 早期類風濕關節炎患者的IgG型抗角質蛋白抗體陽生率為40%左右，有此抗體者，予後較壞。

  44. Related serological markers for RA other than RF Anti-perinuclear factor (1964) Anti-keratin antibodies (1979) Anti-filaggrin antibodies (1993) Anti-Sa (1995) Anti-citrullinated peptides (1998) Proved to be citrullinated antigens

  45. Cyclic Citrullinated Peptide: CCP Cyclisation of the peptide enhances its recognition by RA autoantibodies cfc1-cyc HQCHQESTXGRSRGRCGRSGS Schellekens et al. Arthritis Rheum 2000, 43:155-163

  46. 惡性類風濕關節炎 類風濕關節炎之病程可分為良性及惡性 惡性類風濕關節炎病患的臨床特色為 發病來勢洶洶，同時出現較多關節發炎 類風濕因子效價較高 血小板增加 C反應蛋白在2mg/dl以上 人類白血球抗原具有一個或二個HLA-DR4亞型 對類固醇之使用反應不佳 惡性類風濕關節炎須及早使用藥物聯合療法治療，否則關節容易被侵蝕，造成殘廢

  47. Cytokine Networks in RA

  48. 改變病情藥物(DMARDs)的定義及起效緩慢的原因

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