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急性心肌梗死不典型心电图的解读. 临床诊断心肌梗死依靠症状、心电图改变和酶学变化三项指标，急性期三项指标可能同时具备，急性期过后，遗留的往往只有心电图改变。心电图对急性心肌梗死、新近期心肌梗死和陈旧性心肌梗死都有较大的诊断价值。. 一、急性心肌梗死定义的变迁. 一、急性心肌梗死定义的变迁. （一）透壁梗死、非透壁梗死和心内膜下心肌梗死 透壁和非透壁型本来为病理诊断，此分法在 1985 年以前常用，与病理实际情况非常不符，后被抛弃。. 一、急性心肌梗死定义的变迁. （二） Q 波心肌梗死（ QwMI ）和非 Q 波心肌梗死（ NQMI ）：
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临床诊断心肌梗死依靠症状、心电图改变和酶学变化三项指标，急性期三项指标可能同时具备，急性期过后，遗留的往往只有心电图改变。心电图对急性心肌梗死、新近期心肌梗死和陈旧性心肌梗死都有较大的诊断价值。临床诊断心肌梗死依靠症状、心电图改变和酶学变化三项指标，急性期三项指标可能同时具备，急性期过后，遗留的往往只有心电图改变。心电图对急性心肌梗死、新近期心肌梗死和陈旧性心肌梗死都有较大的诊断价值。
一、急性心肌梗死定义的变迁 （一）透壁梗死、非透壁梗死和心内膜下心肌梗死 透壁和非透壁型本来为病理诊断，此分法在1985年以前常用，与病理实际情况非常不符，后被抛弃。
一、急性心肌梗死定义的变迁 （二）Q波心肌梗死（QwMI）和非Q波心肌梗死（NQMI）： 正在使用的方法，实际上在心肌梗死病人，能否形成Q波是回顾性的，对于心梗的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义。
（三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）（三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI） 此分型既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了ST段抬高与不抬高病理生理基础，治疗和预后有明显差别。 一、急性心肌梗死定义的变迁
一、急性心肌梗死定义的变迁 （三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高者是血栓闭塞动脉的结果，而ST段不抬高往往是非闭塞性，以血小板为主的血栓形成的结果。
急性冠脉综合征 ST段不抬高 持续ST抬高 CK-MB≥正常上限的2倍 CK-MB＜正常上限的2倍 QwMI NQMI UAP
（一）Q波的形成及非Q波心肌梗死的机制 长期以来，人们认为病理性Q波（宽度＞0.04s，深度＞R波的1/4）是诊断透壁心肌梗死的重要依据。经过大量心电图与尸检资料对比，发现以病理性Q波作为透壁性心肌梗死或非透壁性心肌梗死（心内膜下心肌梗死）的鉴别诊断依据，既不敏感，又不特异。
1、Q波形成的条件 (1) 梗死的范围：一般认为梗死的直径＞25～30mm，才会出现病理性Q波。 (2) 梗死的深度：左室心内膜下区约占左室厚度的50%，既往有的学者认为心内膜下工为电静止区，故梗死的厚度＞左室厚度的50%才会出现病理性Q波。
1、Q波形成的条件 (3) 梗死部位QRS起始40ms除极部位，才会出现病理性Q波。心室起始40ms的除极部位包括室间隔，左、右室前壁，左、右心室心尖部和左室侧壁。这些部位发生心肌梗死，如果梗死的直径和深度达到上述条件，则会出现病理性Q波。
2、心肌梗死不出现Q波的机制 （1）梗死的面积过小，≤25mm，累及左室面积≤10%，一般不出现病理性Q波，但可出现小q波或等位性Q波。 （2）梗死的深度＜左室厚度的50%，一般也不出现病理性Q波，但可引起QRS波形的改变，如R波振幅降低、出现顿挫或切迹等。
2、心肌梗死不出现Q波的机制 （3）某些部位的心肌梗死：左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始40～50ms之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波。
2、心肌梗死不出现Q波的机制 （4）其他因素：多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死，产生的梗死向量可互相抵消，而不形成病理性Q波，但可引起QRS电压降低和时间增宽；多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波，可能引起QRS电压降低；室内传导异常特别是LBBB，由于起始向量异常可影响病理性Q波的形成。
（二）不典型心肌梗死的表现 由于梗死的部位、面积等因素或因描记时间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊断造成很大的困难。近年来，国内外学者提出一些诊断新指标，可统称为等位性Q波（相当性Q波），对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值。
（二）不典型心肌梗死的表现 1.小Q波（q波） 梗死部位位于QRS起始40ms除极部位，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准，但与病理性Q波有等同的诊断价值。常见的表现有以下几种： (1)Q波深度不及R波的1/4，但宽度≥0.04s且Q波内出现粗钝与切迹。
（二）不典型心肌梗死的表现 1.小Q波（q波） (2) V1、V2导联rS型波之前小Q波，提示室间隔梗死的存在，但应排除右室肥厚和左前分支阻滞等。右室肥厚在V3R、V4R导联出现qR型，且电轴右偏；左前分支阻滞在第三肋间相当于V1、V2部位描记，q波更加明显，而于第五肋间相应部位描记，q波消失。
（二）不典型心肌梗死的表现 1.小Q波（q波） （3）V3～V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准，但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波，如QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6。
（二）不典型心肌梗死的表现 1.小Q波（q波） （4）陈旧性下壁心肌梗死者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的Q波很难都达到病理性Q波的诊断标准。按照Schamroth的意见，Ⅲ导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度≥0.02s，Ⅱ导联能看到小Q波即可肯定下壁心肌梗死的诊断。另外，aVR导联若出现起始的r波（反映QRS起始向量向上，背离下壁）对下壁心肌梗死也很有诊断价值。
（二）不典型心肌梗死的表现 2.R波振幅变化 此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见情况有：
（二）不典型心肌梗死的表现 2.R波振幅变化 （1）R波振幅进行性降低：在观察过程中R波振幅进行性降低，对心肌梗死有一定诊断价值，但应注意胸前导联电极安放的位置必须固定，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大。
（二）不典型心肌梗死的表现 2.R波振幅变化 （2）胸前导联R波逆向递增：正常情况下，V1～V5导联R波应该逐导递增，若出现逆向递增，如RV1＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞RV5，提示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。
（二）不典型心肌梗死的表现 2.R波振幅变化 （3）V1、V2导联R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜像改变，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1、或V2导联R波振幅增大，同时伴有ST段压低和T波高耸。
（二）不典型心肌梗死的表现 3.进展性Q波 观察过程中，Q波出现动态变化，如Q波加深和加宽，原无Q波的导联出现小q波等，称为进展性Q波。要诊断进展性Q波，必须注意胸前导联安放的位置必须固定，此外，还应排除间歇性束支传导阻滞和预激综合征。
（二）不典型心肌梗死的表现 4.QRS波起始部位出现顿挫和切迹。 Sele-Vester等提出，V4～V6导联R波起始部位出现＞0.5mm的负向波，提示小面积心肌梗死的存在。
5.病理性Q波区 如果某导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间，下一肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出Q波，则反映存在病理性Q波区，为诊断心肌梗死的有力佐证。许多非梗死性Q波不存在Q波区，如左前分支阻滞，在V1、V2导联出现的q波，肺气肿患者在胸前导联出现的QS型，降低一个肋间描记，q波可能消失，QS型可能转变为rS型。 （二）不典型心肌梗死的表现
（二）不典型心肌梗死的表现 6.心电图一过性伪正常化 新近Sclarovsky报道了急性后侧壁心肌梗死发病12～24h可能出现心电图一过性伪正常化。
（三）束支阻滞合并心肌梗死的心电图诊断 右束支阻滞（RBBB）不影响QRS起始向量，因而不影响病理性Q波的形成，RBBB合并心肌梗死一般不难诊断。左束支阻滞（LBBB）可影响QRS起始向量，因而可掩盖或改变心肌梗死的病理性Q波。此外，LBBB的继发性ST-T改变也能抵消AMI出现的原发性ST-T改变。因此，LBBB合并心肌梗死是一个诊断难题。
1.原发性ST-T改变伴有动态变化 LBBB合并AMI时，2/3患者可出现原发性ST-T改变，使继发性ST-T改变的特点改变：①ST段抬高取决于心肌梗死的部位，而与QRS主波的方向无关；②抬高的ST段呈凸面向上，即所谓弓背状，抬高的程度十分显著，有时抬高的ST段与同QRS振幅的比值＞1；③ST段呈动态变化。
