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Dénutrition du sujet âgé prévention et prise en charge

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Dénutrition du sujet âgé prévention et prise en charge . Les besoins nutritionnels du SA (1). 2 à 2,5 l d ’eau/j (50% boissons) 1800 Kcal (moyenne)/j ou 30Kcal/Kg/j 60% métabolisme de base 10% effet thermique des aliments 20% (facteur de variabilité) pour activité physique Répartition GLP

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Presentation Transcript
les besoins nutritionnels du sa 1
Les besoins nutritionnels du SA (1)
  • 2 à 2,5 l d ’eau/j (50% boissons)
  • 1800 Kcal (moyenne)/j ou 30Kcal/Kg/j
    • 60% métabolisme de base
    • 10% effet thermique des aliments
    • 20% (facteur de variabilité) pour activité physique
  • Répartition GLP
    • Protéines : 12% soit 1,1 à 1,2 g/kg/j (60% P animales)
    • Glucides 50% (privilégier glucides complexes)
    • Lipides : 38%

Corpus de gériatrie,Tome 1 ,2000

les besoins nutritionnels du sa 2
Les besoins nutritionnels du SA (2)
  • Vitamines idem adultes (carences vit D et B en institution)
  • Minéraux
    • Calcium :1200mg/j (4 produits laitiers/j)
    • Magnésium : 6mg/kg/j (Chocolat, fruit sec, fruits de mer)
    • Fer : 9à12 mg/j
    • Phosphore : 450 mg/j
  • Oligoéléments
    • Zinc : 9 à 12 mg (huîtres, produits carnés)

Une alimentation régulière > 1500 Kcal/j

couvre les besoins

Corpus de gériatrie,Tome 1 ,2000

les fausses id es re ues 1
Les fausses idées reçues (1)

Sur les apports en général

  • Les personnes âgées n’ont pas besoin de manger autant que les jeunes
  • A mon âge, il n’est plus besoin de faire autant de repas qu’avant
  • Si je mange ce soir, je vais mal dormir

Au sujet des laitages

  • Le lait, c’est fait pour faire grandir les enfants
  • Le lait est indigeste
  • Le lait donne de la diarrhée
  • Le lait écrémé est moins riche en calcium que le lait entier
  • Le gruyère est un fromage de régime
  • Les yaourts décalcifient les os
les fausses id es re ues 2
Les fausses idées reçues (2)

Au sujet des aliments protéiques

  • Les œufs font mal au foie et donnent de l’albumine
  • Le foie de veau est le plus nourrissant
  • La viande blanche est moins nourrissante que la viande rouge
  • Le poisson nourrit moins que la viande
  • Il n’est pas utile de manger du poisson ; à mon âge, la mémoire ne reviendra plus

Au sujet des glucides

  • Les fruits et légumes crus font mal au ventre
  • Les épinards sont riches en fer
  • Les fruits et légumes sont moins bons en conserve ou en surgelés
  • Les biscottes ne font pas grossir
  • Le pain fait grossir
  • Les féculents constipent
  • Le chocolat est dangereux et constipe
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L’évaluation du statut nutritionnel

  • Interrogatoire
    • Perte de poids
    • Quantification des apports
    • Mini Nutritional Assessment (MNA)
  • Critères anthropométriques
    • poids, Indice de Masse Corporelle (poids/taille2)
    • Impédancemétrie (circonférences du mollet et brachiale, plis cutanés)
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Quantification des apports alimentaires

  • Questionnement sur l’alimentation des 24 dernières heures
  • Feuille détaillée de surveillance alimentaire (3 à 7 jours)
  • Histoire alimentaire
  • Pesée des plateaux (pour la recherche à l’hôpital)
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Les critères anthropométriques

  • Le poids

Cassure de la courbe de poids ?

  • Index de masse corporelle (IMC ou BMI)

Poids / Taille ²

Dénutri si BMI  20

  • La circonférence brachiale
  • Le pli cutané tricipital.
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Les indicateurs biologiques

  • Albumine (nle 40g/l)
    • Marqueur de dénutrition chronique
    • Facteur pronostique
  • Préalbumine (Transthyréine)
    • Baisse rapidement lors des dénutritions et des inflammations
    • Critère d’efficacité d’une renutrition
  • CRP (nle 20mg/l)
    • Marqueur d’inflammation aiguë
    • Permet de dissocier une infection d’une autre inflammation
  • Orosomucoïde
    • Marqueur d’inflammation chronique
    • Utile pour dissocier une guérison d’un passage à la chronicité.
  • Taux de lymphocytes sanguins
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Des causes multifactorielles de dénutrition

Vieillissement

Malnutrition

Environnement

Affections

Médicaments

et régimes

vieillissement
Vieillissement
  • Modification de la composition corporelle
  • Anorexie du sujet âgé
  • Intervention hormones et neuromédiateurs
  • Perte de la sensation de soif
  • Modification du goût (sucré+++)
  • Etat buccodentaire
    • 3% des 80+ ont une denture saine
    • 50% édentation complète
  • Hypochlorhydrie gastrique
  • Malabsorption digestive
  • sécrétion enzymes de digestion

Bonin-Guillaume S., Neuropsychogériatrie, 2002

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Affections

  • Dépression +++
  • Syndromes infectieux et inflammatoires
  • Intervention chirurgicale
  • Néoplasies
  • Pathologies digestives
  • Affections chroniques invalidantes
  • Escarres.
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L’environnement

  • Isolement matériel et affectif
  • Perte d ’autonomie
  • Hospitalisation
  • Revenus précaires
  • Séjour en institution
  • Domicile inadapté.
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Médicaments et régimes

  • Polymédication
  • Régime sans sel
  • Régime sans fibres
  • Régime sans sucre
  • Régime sans graisses
  • Idées reçues et tabous alimentaires.
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Les douze signes d’alerte (1)

  • Revenus insuffisants
  • Perte d’autonomie physique ou psychique
  • Veuvage, solitude, état dépressif
  • Problèmes bucco-dentaires
  • Régimes
  • Troubles de la déglutition
  • Deux repas par jour
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Les douze signes d’alerte (2)

  • Constipation
  • > 5 médicaments par jour
  • Perte de 2 kg dans le dernier mois

ou de 4 kg dans les 6 derniers mois

  • Albuminémie < 35 g/l, cholestérol < 1,6 g/l
  • Toute maladie aiguë

Aucun de ces signes n ’évoquent à lui seul une dénutrition

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Conséquences MPE (1)

  • Facteur indépendant de surmortalité : RR: 2,53 (IC95%: 1,55-5,25)
  • Augmentation des coûts de santé (jour) :

+60,5% (138$ vs 228$/pt)

  • Augmentation de la durée d’hospitalisation

16.7±24.5 vs 10.1±11.7 (jours)

  • Fréquence pathologies infectieuses X2

Covinski et al.,Ann Intern Med. 1999130:563-569;

Isabel M, et al, Clinical Nutrition (2003) 22(3): 235–239

cons quences de la mpe 2
Escarres

Troubles fonctions immunitaires

Infections

Fracture

Troubles cognitifs

Surdosage médicamenteux

Anémie

Faiblesse musculaire

Fatigue

Œdème

Décès

Conséquences de la MPE (2)
mesures pr ventives
Mesures préventives
  • Évaluation régulière du poids, MNA, biologie (Albuminémie)
  • Éviter les régimes stricts et réévaluer tous les régimes
  • Éviter la polymédication
  • Lutter contre les fausses idées reçues
  • Maintenir un nombre de repas suffisants
  • (3 principaux et 2 collations)
  • Préserver la convivialité des repas
  • Activité physique régulière (maintien du capital musculaire)
strat gie nutritionnelle
Stratégie Nutritionnelle

ALIMENTATION ORALE

repas enrichis

compléments alimentaires

(10h-16h-21h)

Pas à la place de ...mais en plus de...

strat gie nutritionnelle alimentation artificielle
Stratégie NutritionnelleALIMENTATION ARTIFICIELLE

Alimentation entérale

Alimentation parentérale

Sonde naso-gastrique

Voie veineuse centrale

Durée limitée

C I voie entérale

Risque infectieux

Durée limitée

Voie naturelle

Risque reflux

Portacath

Sonde de gastrostomie

Durée illimitée

Peu d ’effets secondaires

Durée illimitée

Peu de risque infectieux

complications nutrition ent rale
Complications nutrition entérale
  • Mortalité (8%) et morbidité (22%) précoces (<30 jours)
  • Diarrhée (40%) la plus souvent osmolaire
  • Occlusion de sonde
  • SNG
    • Reflux gastro-oesophagien
    • Pneumopathies d’inhalation (43%)
  • GPE:
    • Hématome ou infection de paroi
    • Fuite de la stomie

Lenerve et al, Traité de Nutrition Artificielle de l’adulte, 2ème éd, 2001, 957p

complications nutrition parent rale
Complications nutrition parentérale
  • Plaies veineuses, malposition du cathéter
  • Obstruction du cathéter
  • Complications thrombotiques
    • VVP: 70% à J5
    • VVC: 10%
  • Complications infectieuses (18-25%)
  • Complications métaboliques
    • Hyperglycémie (20%)
    • Troubles Hydroelectrolytiques (Na+, K+, Ca++, Mg)

Lenerve et al, Traité de Nutrition Artificielle de l’adulte, 2ème éd, 2001, 957p

indications de la gpe
Indications de la GPE
  • Pronostic > 4 semaines
  • Obstruction oesophagienne (tumeur bénigne ou maligne)
  • Dysphagie sans obstruction (AVC, paralysie pseudobulbaire)
  • Refus alimentaire (dépression mélancolique)?
  • Alimentation associée au cours de chimiothérapie ou radiothérapie
efficacit de la renutrition
Efficacité de la renutrition
  • Appétit
  • Guérison des infections
  • Cicatrisation des escarres
  • Reprise de la force musculaire
  • Augmentation de la préalbumine et albumine et diminution de CRP
dimension thique
Dimension éthique
  • Améliorer le pronostic
  • Eviter les complications
  • Assurer le confort
cas clinique
Cas clinique
  • Madame X 85 ans est hospitalisée pour une infection pulmonaire basse. Le problème infectieux est en voie de résolution après 48 heures d’antibio. ATCD: insuffisance cardiaque, état anxiodépressif et mise en place de prothèse totale de hanche il y a 1 an suite à une fracture.
cas clinique30
Cas clinique
  • TTT actuel: lasilix et augmentin
  • Mme X est apyrétique mais reste asthénique et anorexique. On note un amaigrissement de 2 kg en 1 mois avec un poids de 48 kg pour 1,65 m. Difficultés à se lever de son siège mais station debout possible.
cas clinique31
Cas clinique
  • Que pensez-vous de l’état général de cette patiente?
cas clinique32
Cas clinique
  • Existence d’une malnutrition protéino-énergétique par hypercatabolisme
  • IMC < 18
  • Perte de poids
  • Anorexie
  • Episode infectieux récent
cas clinique33
Cas clinique
  • Que demandez-vous à la patiente concernant ses habitudes?
cas clinique34
Cas clinique
  • Enquête alimentaire au mieux sur 3 jours
  • Echelle MNA
cas clinique35
Cas clinique
  • Quelles constantes biologiques peuvent vous aider?
cas clinique36
Cas clinique
  • Albumine
  • Préalbumine
  • CRP
cas clinique37
Cas clinique
  • Quelles conséquences redoutez-vous?
cas clinique38
Cas clinique
  • Risque de fonte musculaire aggravée ou sarcopénie
  • Risque de chutes et de perte d’autonomie
  • Risque d’escarres
  • Nouvel épisode infectieux
cas clinique39
Cas clinique
  • Quels moyens peut-on proposer?
cas clinique40
Cas clinique
  • Couvrir les besoins énergétiques minimum de 1700Kcal/j
  • Suppléments oraux si nécessaire
  • Voire nutrition entérale
  • Éviter la nutrition parentérale car insuffisance cardiaque