ヒューマンエラーに起因する　　　　事故の防止

ヒューマンエラーに起因する　　　　事故の防止ヒューマンエラーに起因する　　　　事故の防止ＬＰＧ関東液化石油ガス協議会　　　　　保安委員会

ヒューマンエラーに対する古い考え ①腐ったリンゴ理論・・腐ったリンゴは周りを腐らす　　　　　　　　　　　　　　事故発生者＝腐ったリンゴ ②ヒューマンエラーが事故を引き起こす ③一人前のプロはエラーをしない ④また同じミスだ、考えられない ⑤初歩的なミスだ ⑥注意力が足りない ⑦気持ちがたるんでいるから起こる

ヒューマンエラー（human error)とは… • 人為的過誤や失敗（ミス）のこと • 「意図しない結果を生じる人間の行為」 • 　　　　　　　　　（ＪＩＳＺ８１１５：２０００） • 効率や安全性やシステムパフォーマンスを阻害する、あるいは阻害する可能性がある、不適切または好ましからざる人間の決定や行動（Sanders＆McCormick) • 達成しようとした目標から意図とは異なって、逸脱することになった、期待に反した • 　人間の行動（日本ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ研究所）

ヒューマンエラーとは、 人間の生れながらに持つ諸特性と人間を取り巻く広義の環境等により決定された行動のうち、ある期待された範囲から逸脱したもの。忙しい記憶容量エラールール無視年齢知識不足体調睡眠不足

ヒューマンエラーは、人間の本来持っている特性と、人間を取り巻く広義の環境等がうまく合致しないために引き起こされるものであるヒューマンエラーは、人間の本来持っている特性と、人間を取り巻く広義の環境等がうまく合致しないために引き起こされるものであるつまり、ヒューマンエラーは原因ではなく結果である（むしろヒューマンエラーは、より深いところにある問題の産物であり、すなわち問題の徴候である。ヒューマンエラーをもって結論とするのではなく、問題調査の開始点である。

ＬＰガス一般消費者事故件数推移（平成15年～24年）ＬＰガス一般消費者事故件数推移（平成15年～24年）高止まりが継続中！ーーー＞

平成２４年原因者別事故件数 （件）（件）

平成２４年原因別事故件数 （件）（件）

（錯視１）

（錯視２） 「チェッカーシャドウ錯視」

人間の情報処理モデル ケイダルのモデルを日本ヒューマンファクターの黒田勲氏が修正 • 入力情報量は多いが中枢の処理能力はすくない（単一情報処理） • 情報処理のスピードは遅い（パソコンの１０００倍時間がかかる） • 故に前処理により必要な情報を選択しなければならない • 莫大な長期記憶がある（通常パソコンの１０億倍） • この為、なるべく省エネルギーの方向に情報処理を変化 • 意識レベルで支えられている（意識喪失で全停止）

知覚における２つの処理 データ駆動型の処理情報が豊富であれば、誰が見てもこれがキュウリであることはわかります概念駆動型の処理情報が不足していると、それを記憶情報などの助けも借りて概念上のダルメシアン犬をつくりあげて認識する薄暗い場所の幽霊もこの働きによる

ヒューマンエラー（３つの基本エラー） 誰でも起こるＤ．Ａ．Ｎｏｒｍａｎ・ミステイク（間違い）（間違える）・行為のスリップ（注意の欠落）（うっかりする）・記憶のラプス（記憶の欠落）（忘れる）計画の失敗実行の失敗

ミステイク ・・・・見間違い、聞き違い、勘違い人間の認知システムはコンピューターと同じように働くが、大きな違いは情報が不完全でもあいまいでも、前例や記憶、状況等を手掛かりにアウトプットをだすこと。人間の素晴らしい認知能力の副作用この　ぶんょしう　は　にげんん　は　もじ　を　にしんき　する　とき　その　さしいょ　と　さいご　の　もさじえ　あいてっればじばんゅん　は　めくちちゃゃ　でも　ちんゃと　よめる。

行為のスリップ ・・・・行為の目標は適切だが、意図しな　　　い動作のミスをおかしてしまうこと慣れた動作は体が記憶しており、いつもの動作のきっかけで、意図しないのに動作を行ってしまうことがある。行為の熟練に伴う副作用慣れた動作の実行プロセス意図の形成スキーマの活性化トリガー（外部条件など）無意識的プロセススキーマの実行あらゆる動作の熟練作業は意図だけを意識すれば後は勝手に体が動く

記憶のラプス ・・・・思い出すことを忘れる実行の途中で計画自体を忘れてしまうことであり、行うべき行為の予定をいったん記憶し、それを忘れたわけではないのに、適切なタイミングで思い出さないことである。（失念）記憶の三段階記憶（覚えること）保持（記憶を保つこと）想起（思い出すこと）

これらのエラーは何故起こる？ • うっかりしない • 忘れない • 間違わないオーバーヒート（脳の疲労を防御）脳の疲労を防御する機能から逃れることはできない・注意の賞味期限３０分・確認で意識集中　３秒 • うっかりしないように注意する • 忘れないように繰り返す • 間違えないように確認する

ヒューマンエラーに対して、「しっかりしろ！」と精神性にヒューマンエラーに対して、「しっかりしろ！」と精神性に訴えたり、「処罰」してもエラーの再発は防止できない。人間の脳にはエラーというモードはない、　　　　　　ただ、最良の出力を発揮するようにデザインされている。最善を尽くした結果がエラーとなった

人間の情報処理モデル • 入力情報量は多いが中枢の処理能力はすくない（単一情報処理） • 情報処理のスピードは遅い（パソコンの１０００倍） • 故に前処理により必要な情報を選択しなければならない • 莫大な長期記憶がある（通常パソコンの１０億倍） • この為、なるべく省エネルギーの方向に情報処理を変化 • 意識レベルで支えられている（意識喪失で全停止）

ではどうしたらヒューマンエラーを 防げるか（発生率を下げられるか）？意識レベルを上げるフェーズ理論意識レベル

ヒューマンエラー防止対策① 意識レベルをフェーズⅢにするために考案された方法一呼吸、間をおいて一呼吸置かないと、脳はギヤチェンジを行わず、無意識に動作を終了させる指差し呼称

ヒューマンエラー防止対策② 危険予知訓練（ＫＹＴ）人間本来の、感覚的な行為を防止し、危険への感受性を持ち、自分の内外にある危険因子を予知し、正しい方法で対処することが必要である。ＫＹＴの進め方（４ラウンドＫＹＴ）

ヒューマンエラー防止対策③ ハインリッヒの法則ヒヤリ・ハット運動 1件・・・死亡・重傷 29件・・・軽傷 300件・・・障害なしヒヤリ・ハット運動潜在危険危険予知訓練（ＫＹＴ）

ヒューマンエラー防止対策④ ５Ｓ活動・・・「周りを整える」直接の効果は職場環境の美化、従業員のモラル向上間接的な効果として、業務の効率化、ﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰ防止等問題点の顕在化整理：いるものといらないものをハッキリ分けていらないものを捨てること整頓：いるものを使いやすいようにきちんと置き、誰でもわかるように明示すること清掃：常に掃除をし、きれいにすること清潔：整理・整頓・清掃の３Ｓを維持すること躾　：決められたことを、いつも正しく守る習慣づけのこと

ヒューマンエラー防止対策⑤ チェックリスト、相互確認（ダブルチェック）復唱、確認会話、…etc. 発生率は下げることはできるが、ケースによっては下がらないこともある。システムの改善が必要！　　　（ハード＋ソフト）

Ｍ-ＳＨＥＬモデル（当事者と周りの関係） Ｓ・・・規則やルールＨ・・・機械や機材Ｅ・・・作業環境（温度、騒音等）Ｌ青・作業者（自分）Ｌ紫・同僚、上司、顧客等ｍ・・・経営方針、安全対策の理念人的ミスはＬ（自分）とその他の要素がうまくかみ合ってない時に発生する。一定でない各要素をうまく調整することがヒューマンエラーの防止につながり、調整をおこなうのがマネージメントである。作業者によるヒューマンエラーを防ぐために、周りが対策を考る。

まとめ ヒューマンエラーは、人間の本来持っている特性と、人間を取り巻く広義の環境等がうまく合致しないために引き起こされる。⇒原因ではなく結果である • 　ヒューマンエラー（３つの基本エラー） • ミステイク（間違える） • 行為のスリップ（うっかりする） • 記憶のラプス（忘れる）脳を守るため（人間の特性）対策（ヒューマンエラーの発生率を下げる）指差し呼称（意識レベルを上げるⅡ→Ⅲ）ＫＹＴ（危険予知訓練：危険を認識する感性を養う）ヒヤリハット（隠れた問題を取り除く）５Ｓ運動（周り＝環境を整える）システムの改善（Ｍ-ＳＨＥＬモデル）

ご清聴ありがとうございました。

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