Zorgpaden

1. Jacintha Eben 31 maart 2010 Zorgpaden

2. Inhoudstafel Wat zijn zorgpaden? Waarom zorgpaden? Ontwikkeling van een zorgpad Ervaringen Familiehulp Ingrediënten voor een goed zorgpad Gegroeid vanuit gezondheidszorg (klinische paden). Steeds meer ook welzijnszorg. Zorgpaden kunnen een middel zijn om de linken te verstevigen tussen gezondheidszorg en welzijn. Doel presentatie: warm maken om zorgpaden in een breder geheel te zien en niet enkel in de gezondheidszorg. In deze presentatie trachten we samen een vertaling te maken van deze in oorsprong gestarte zorgpaden in de gezondheidszorg naar zorgpaden in de gezondheids- en welzijnszorg. Gegroeid vanuit gezondheidszorg (klinische paden). Steeds meer ook welzijnszorg. Zorgpaden kunnen een middel zijn om de linken te verstevigen tussen gezondheidszorg en welzijn. Doel presentatie: warm maken om zorgpaden in een breder geheel te zien en niet enkel in de gezondheidszorg. In deze presentatie trachten we samen een vertaling te maken van deze in oorsprong gestarte zorgpaden in de gezondheidszorg naar zorgpaden in de gezondheids- en welzijnszorg.

3. 1. Zorgpaden? Vraag naar wat zijn zorgpaden volgens publiek? (aftoetsing type publiek en reeds bestaande kennis in publiek omtrent dit thema) Situering: Gezondheidszorg en welzijnszorg goed organiseren en structureren is een complexe uitdaging. Ondanks al deze termen en de nuanceverschillen bij de invulling van de concepten is de essentie ervan hetzelfde nl. samenwerking optimaliseren, zorg op een goede en kwaliteitsvolle manier organiseren over grenzen van de organisaties heen, steeds vertrekken vanuit de gebruiker Vraag naar wat zijn zorgpaden volgens publiek? (aftoetsing type publiek en reeds bestaande kennis in publiek omtrent dit thema) Situering: Gezondheidszorg en welzijnszorg goed organiseren en structureren is een complexe uitdaging. Ondanks al deze termen en de nuanceverschillen bij de invulling van de concepten is de essentie ervan hetzelfde nl. samenwerking optimaliseren, zorg op een goede en kwaliteitsvolle manier organiseren over grenzen van de organisaties heen, steeds vertrekken vanuit de gebruiker

4. Uitgangspunt zorgpaden Alle cliënten: Elk proces moet gestuurd worden Sommige cliëntgroepen kunnen min of meer eenzelfde traject doorlopen. (60- 80% van groep heeft zelfde pad, traject) Alle patiënten volgen het pad, sommige patiënten worden extra gemanaged: Case management (iedere persoon is anders waardoor je geen zelfde pad kan maken) = levend KP Alle cliënten: Elk proces moet gestuurd worden Sommige cliëntgroepen kunnen min of meer eenzelfde traject doorlopen. (60- 80% van groep heeft zelfde pad, traject) Alle patiënten volgen het pad, sommige patiënten worden extra gemanaged: Case management (iedere persoon is anders waardoor je geen zelfde pad kan maken) = levend KP

5. Taakafspraken Andere: vb. wegloopgedrag bij personen met dementie: naast hulpverleners ook politie betrekken? Vb. bij kinderen met ontwikkelingsstoornissen of kinderpsychiatrische problematiek (vb. angst en depressiestoornissen): onderwijsverantwoordelijke, psycholoog, clb, sociaal verpleegkundigen, ergotherapeute, opvoedsters Vb. problematische opvoedingssituaties: thuisbegeleidingsdienstAndere: vb. wegloopgedrag bij personen met dementie: naast hulpverleners ook politie betrekken? Vb. bij kinderen met ontwikkelingsstoornissen of kinderpsychiatrische problematiek (vb. angst en depressiestoornissen): onderwijsverantwoordelijke, psycholoog, clb, sociaal verpleegkundigen, ergotherapeute, opvoedsters Vb. problematische opvoedingssituaties: thuisbegeleidingsdienst

6. Definitie zorgpaden Een zorgpad = klinisch pad Is een complexe interventie om zorgprocessen te structureren, te organiseren voor een specifieke groep cliënten en wordt gebruikt om de verschillende zorgverleners van de gebruikersgroep op elkaar af te stemmen volgens het subsidiariteitsbeginsel. Beschrijft proactief de opeenvolgende stappen in het zorgproces voor een cliënt met een specifieke zorgvraag. Situering: “klinische paden” want gestart in gezondheidszorg, meer bepaald in de ziekenhuizen. ? trend naar transmurale samenwerking ? “zorgpaden” Maar deze methodiek is een methodiek die zeker ook toepasbaar is voor de multidisciplinaire samenwerking in andere sectoren dan louter en alleen zorg, vb. ook voor partnergeweld, kindermisbehandeling, oudermisbehandeling,… (methodiek is eigenlijk overgewaaid vanuit de industrie naar de gezondheidszorg) Toelichting elementen in definitie: - complexe interventie: combinatie van verschillende componenten Het geheel is meer dan enkel de som van de deelelementenSituering: “klinische paden” want gestart in gezondheidszorg, meer bepaald in de ziekenhuizen. ? trend naar transmurale samenwerking ? “zorgpaden” Maar deze methodiek is een methodiek die zeker ook toepasbaar is voor de multidisciplinaire samenwerking in andere sectoren dan louter en alleen zorg, vb. ook voor partnergeweld, kindermisbehandeling, oudermisbehandeling,… (methodiek is eigenlijk overgewaaid vanuit de industrie naar de gezondheidszorg) Toelichting elementen in definitie: - complexe interventie: combinatie van verschillende componenten Het geheel is meer dan enkel de som van de deelelementen

7. 4 pijlers van Zorgpaden Een expliciete vermelding van de doelen en de sleutelinterventies gebaseerd op evidentie, best practice en patiëntverwachtingen en kenmerken; ? Korte uitleg vier pijlersEen expliciete vermelding van de doelen en de sleutelinterventies gebaseerd op evidentie, best practice en patiëntverwachtingen en kenmerken; ? Korte uitleg vier pijlers

8. Relatie zorgpaden- zorgtrajecten De synergie van zorgtrajecten en zorgpaden wordt toegelicht aan de hand van de figuur. Zorgtrajecten en zorgpaden sluiten elkaar niet uit. In deze figuur wordt de diabetespatiënt als voorbeeld genomen. Besluit: zorgpaden kunnen gezien worden als de organisatorische vertaling van zorgtrajectenDe synergie van zorgtrajecten en zorgpaden wordt toegelicht aan de hand van de figuur. Zorgtrajecten en zorgpaden sluiten elkaar niet uit. In deze figuur wordt de diabetespatiënt als voorbeeld genomen. Besluit: zorgpaden kunnen gezien worden als de organisatorische vertaling van zorgtrajecten

9. Relatie zorgpaden- zorgprogramma Relatie tussen zorgprogramma en zorgpaden wordt weergegeven (hier voorbeeld voor geriatrie)Relatie tussen zorgprogramma en zorgpaden wordt weergegeven (hier voorbeeld voor geriatrie)

10. Relatie zorgpad- zorgplan Allebei leggen ze proactief afspraken vast Maar: zorgpaden leggen deze afspraken vast voor een patiëntengroep; zorgplannen voor een specifieke complexe situatie vb. bij een diabetespatiënt die zwanger is zullen andere afspraken nodig zijn dan bij de patiëntengroep bevallingAllebei leggen ze proactief afspraken vast Maar: zorgpaden leggen deze afspraken vast voor een patiëntengroep; zorgplannen voor een specifieke complexe situatie vb. bij een diabetespatiënt die zwanger is zullen andere afspraken nodig zijn dan bij de patiëntengroep bevalling

11. Samengevat Cliënt staat centraal Kwaliteitsvolle totaalzorg Op maat Samenvatting van al deze thema’sSamenvatting van al deze thema’s

12. 2. Waarom zorgpaden?

13. Zorg bekeken vanuit verschillende perspectieven

14. Zorg bekeken vanuit de patiënt/cliënt Poort huisarts Na diagnose, probleemstelling: verschillende hulpverleners, ondersteuningsmogelijkheden, infopunten moeten/kunnen bezocht worden of worden aanbevolen In eerste instantie is er de keuze voor bijvoorbeeld een bepaalde hulpverlener uit tal van hulpverleners van die discipline (vb keuze voor kine A naast de 20 andere kinesisten in het dorp) Ten tweede: afspraken op welk moment de cliënt wie moet zien? De weg die de patiënt/cliënt dient af te leggen is niet altijd transparant voor de patiënt/client. Hoe kan de patiënt/cliënt het bos door de bomen zien en zijn weg vinden in de complexe structuur? Hoe zit het met de terugbetalingsmodaliteiten? Bij wie kan hij daarvoor terecht?, …. Ten derde: hoe moet de communicatie gebeuren? Is het de patiënt/cliënt die telkens zijn medische en niet- medische informatie dient mee te nemen? Of maken de hulpverleners hier afspraken rond? Ten vierde: Wat is de huidige best practice, evidence based care? Zijn we wel goed bezig als hulpverlener? Patiënt heeft geen nood aan (klinische) differentiatie (zp = hulpmiddel voor professionelen op het terrein)Poort huisarts Na diagnose, probleemstelling: verschillende hulpverleners, ondersteuningsmogelijkheden, infopunten moeten/kunnen bezocht worden of worden aanbevolen In eerste instantie is er de keuze voor bijvoorbeeld een bepaalde hulpverlener uit tal van hulpverleners van die discipline (vb keuze voor kine A naast de 20 andere kinesisten in het dorp) Ten tweede: afspraken op welk moment de cliënt wie moet zien? De weg die de patiënt/cliënt dient af te leggen is niet altijd transparant voor de patiënt/client. Hoe kan de patiënt/cliënt het bos door de bomen zien en zijn weg vinden in de complexe structuur? Hoe zit het met de terugbetalingsmodaliteiten? Bij wie kan hij daarvoor terecht?, …. Ten derde: hoe moet de communicatie gebeuren? Is het de patiënt/cliënt die telkens zijn medische en niet- medische informatie dient mee te nemen? Of maken de hulpverleners hier afspraken rond? Ten vierde: Wat is de huidige best practice, evidence based care? Zijn we wel goed bezig als hulpverlener? Patiënt heeft geen nood aan (klinische) differentiatie (zp = hulpmiddel voor professionelen op het terrein)

15. De thuiszorg in Vlaanderen bekeken vanuit de huisarts Te veel versnippering, steeds sterker verticale uitbouw (de huisartsenpraktijken, het WGK en de zelfstandige thuisverpleging, de diensten gezinszorg,…), te weinig vaste horizontale integratie teams in basiszorg Naar wie doorverwijzen? Naar wie moet de juiste informatie en welke informatie doorgegeven worden (privacy)? Wat moet door wie aan interventie worden uitgevoerd? Hulpverleners: Elkaars situatie niet kennen en begrijpen. Tekort aan kennis van elkaars werelden. Te veel versnippering, steeds sterker verticale uitbouw (de huisartsenpraktijken, het WGK en de zelfstandige thuisverpleging, de diensten gezinszorg,…), te weinig vaste horizontale integratie teams in basiszorg Naar wie doorverwijzen? Naar wie moet de juiste informatie en welke informatie doorgegeven worden (privacy)? Wat moet door wie aan interventie worden uitgevoerd? Hulpverleners: Elkaars situatie niet kennen en begrijpen. Tekort aan kennis van elkaars werelden.

16. De cliënt centraal zorgconcept Organiseren als 1 groot netwerkorganisatie (efficiëntie organisatie): 3 dimensies: Operationele dimensies (huisarts, thuisverpleegkundige, ziekenhuis, gezinszorg, Serviceflats,informatiepunten ,CGG’s …) Verschillende groepen (medici, verpleegkundigen, administratieve diensten, welzijnswerkers, paramedici,…) Hoe loopt patiënt/ cliënt doorheen de zorgorganisatie Derde dimensie heeft voorrang op andere dimensies. Van de derde dimensie de eerste dimensie maken. (patiënt/cliënt staat centraal) Organiseren als 1 groot netwerkorganisatie (efficiëntie organisatie): 3 dimensies: Operationele dimensies (huisarts, thuisverpleegkundige, ziekenhuis, gezinszorg, Serviceflats,informatiepunten ,CGG’s …) Verschillende groepen (medici, verpleegkundigen, administratieve diensten, welzijnswerkers, paramedici,…) Hoe loopt patiënt/ cliënt doorheen de zorgorganisatie Derde dimensie heeft voorrang op andere dimensies. Van de derde dimensie de eerste dimensie maken. (patiënt/cliënt staat centraal)

17. Zorgpad & verschillende zorgmodellen

18. “Every process is perfectly designed to achieve exactly the results it gets…” (P. Batalden)

19. 3. Ontwikkeling van een zorgpad

20. Front office/ Back office Vertrekpunt: vanuit een vraaggerichte visie zorgpaden ontwikkelen Het is belangrijk dat hetgeen in front office gebeurt, meteen goed gebeurt. Vergelijking met vb. restaurant. Front office: goede hulpverlening Back office: hoe gaan we die “goede hulpverlening” organiseren? ? Zorgpaden worden back office ontwikkeld ? Bij de ontwikkeling van een zorgpad: patiënt/cliënt en zijn omgeving betrekken Vertrekpunt: vanuit een vraaggerichte visie zorgpaden ontwikkelen Het is belangrijk dat hetgeen in front office gebeurt, meteen goed gebeurt. Vergelijking met vb. restaurant. Front office: goede hulpverlening Back office: hoe gaan we die “goede hulpverlening” organiseren? ? Zorgpaden worden back office ontwikkeld ? Bij de ontwikkeling van een zorgpad: patiënt/cliënt en zijn omgeving betrekken

21. Zorgpaden en continu kwaliteitsverbetering Deze methodiek werd opgesteld om een projectmedewerker die gevraagd wordt om een multidisciplinair team te begeleiden bij de optimalisatie of (re)organisatie van een zorgproces, stap/fase voor stap/fase te ondersteunen Cave: 7 fasen is geen stand order Cave: toelichting aan multidisciplinair team Per fase zodat projecten beter gestructureerd en opgevolgd kunnen worden Bedoeling is om deze methodiek kort toe te lichten zodat de deelnemers aan de workshop, na deze workshop weten hoe ze van start kunnen gaan bij de ontwikkeling van een zorgpad. Tijdens iedere stap zullen een aantal tips gegeven worden op basis van de ervaringen van FamiliehulpDeze methodiek werd opgesteld om een projectmedewerker die gevraagd wordt om een multidisciplinair team te begeleiden bij de optimalisatie of (re)organisatie van een zorgproces, stap/fase voor stap/fase te ondersteunen Cave: 7 fasen is geen stand order Cave: toelichting aan multidisciplinair team Per fase zodat projecten beter gestructureerd en opgevolgd kunnen worden Bedoeling is om deze methodiek kort toe te lichten zodat de deelnemers aan de workshop, na deze workshop weten hoe ze van start kunnen gaan bij de ontwikkeling van een zorgpad. Tijdens iedere stap zullen een aantal tips gegeven worden op basis van de ervaringen van Familiehulp

22. Gefaseerde ontwikkeling van zorgpad

23. Fase 1: Screening Vraag of nood naar herwerking zorgproces Doelstelling: ? Is een zorgpad een juiste methodiek voor het oplossen van de gestelde vraag Methodiek: ? Soort team: draagkracht, innovatie, veranderingsbereidheid ? Onmiddellijk beschikbare informatie huidig zorgproces Zorgpaden zijn niet voor alle problemen een oplossing Gaat het over (re)organisatie van een zorgproces: communicatieproblemen, coördinatieproblemen, transparantie, standaardisatie, opvolging van goede zorg (veilig, efficient, effectief, tijdig, gebruiker centraal, billijk) Methodiek: gevoeligheden – conflicten binnen team: team bevragen, management bevragen Onmiddellijk beschikbare informatie huidig zorgproces: klachtenbrieven, functioneringsgesprekken, teammetingen, operationele databanken (aantallen/volume),… Verzamelen van nieuwe informatie (quickscan) indien geen of weinig info beschikbaar(geen prospectieve metingen): vb. brainstrom, welke organisatiestructuur en cultuur,…. Toepassing: Er blijkt een nood voor de structurering of herwerking van het proces van hulpverlening in het kader van kindermisbehandeling Vb. er is een probleem van herkenning en signaleren van de problematiek. De stap naar vb. het vertrouwenscentrum wordt niet snel genoeg gezet, of men weet niet naar wie men moet doorverwijzen, er is te weinig transparantie in de sleutelmomenten in het proces Kan zorgpaden hier een goede methodiek zijn? Denk eens na over de interne organisatie van de werking? Zijn er reeds conflicten in het team omtrent deze items? Toets eens af bij het team? Hoe staat het management tegenover eventuele veranderingen? Hoe kan dit worden aangebracht? Hoe zit het met de samenwerking met externe partners? Zullen deze bereid zijn hieraan mee te werken? Kunnen we informatie halen uit reeds beschikbare bronnen zoals tevredenheidsmetingen medewerkers en cliënten? Dossiers?... = snelle scan Vb. zorgpad dementie: startvergadering georganiseerd in de regio en de nood afgetoetst via discussie over de huidige hiaten. Conclusie was dat er een grote vraag maar ook bereidheid was om samen aan een zorgpad te werken.Zorgpaden zijn niet voor alle problemen een oplossing Gaat het over (re)organisatie van een zorgproces: communicatieproblemen, coördinatieproblemen, transparantie, standaardisatie, opvolging van goede zorg (veilig, efficient, effectief, tijdig, gebruiker centraal, billijk) Methodiek: gevoeligheden – conflicten binnen team: team bevragen, management bevragen Onmiddellijk beschikbare informatie huidig zorgproces: klachtenbrieven, functioneringsgesprekken, teammetingen, operationele databanken (aantallen/volume),… Verzamelen van nieuwe informatie (quickscan) indien geen of weinig info beschikbaar(geen prospectieve metingen): vb. brainstrom, welke organisatiestructuur en cultuur,…. Toepassing: Er blijkt een nood voor de structurering of herwerking van het proces van hulpverlening in het kader van kindermisbehandeling Vb. er is een probleem van herkenning en signaleren van de problematiek. De stap naar vb. het vertrouwenscentrum wordt niet snel genoeg gezet, of men weet niet naar wie men moet doorverwijzen, er is te weinig transparantie in de sleutelmomenten in het proces Kan zorgpaden hier een goede methodiek zijn? Denk eens na over de interne organisatie van de werking? Zijn er reeds conflicten in het team omtrent deze items? Toets eens af bij het team? Hoe staat het management tegenover eventuele veranderingen? Hoe kan dit worden aangebracht? Hoe zit het met de samenwerking met externe partners? Zullen deze bereid zijn hieraan mee te werken? Kunnen we informatie halen uit reeds beschikbare bronnen zoals tevredenheidsmetingen medewerkers en cliënten? Dossiers?... = snelle scan Vb. zorgpad dementie: startvergadering georganiseerd in de regio en de nood afgetoetst via discussie over de huidige hiaten. Conclusie was dat er een grote vraag maar ook bereidheid was om samen aan een zorgpad te werken.

24. Gefaseerde ontwikkeling van zorgpad

25. Fase 2: Projectmanagementfase Doelstelling: Afbakenen van pad Samenstellen van kernteam en werkgroep Taakverdeling en taakafspraken Projectmatige aanpak plannen De beslissing is genomen om een zorgpad te ontwikkelenDe beslissing is genomen om een zorgpad te ontwikkelen

26. Afbakenen van het pad Vb. dementie Vroegdetectie? Diagnosestelling? Geheel traject? Na diagnosestelling? Moeilijk hanteerbaar gedrag? Jongdementie? Leeftijdsgrens? Regio? Ontslag? … Vb. IFG Partnergeweld? Oudermisbehandeling? Kindermisbehandeling? < 3 jaar? > 3 jaar? Vroegdetectie? Regio? …Vb. IFG Partnergeweld? Oudermisbehandeling? Kindermisbehandeling? < 3 jaar? > 3 jaar? Vroegdetectie? Regio? …

27. Samenstelling van team Wordt bepaald door gedefinieerd tijdskader en gebruikersgroep Kernteam Vertegenwoordigers die rechtstreeks contact hebben met de gebruikersgroep Zorgpadbegeleider Werkgroep Kernteam + Meerdere vertegenwoordigers van de verschillende discipline Ondersteunende diensten Management Andere lijn (Gebruikers) Wordt bepaald door gedefinieerd tijdskader en gebruikersgroep Vb. in een zorgpad rond kindermisbehandeling voor kinderen onder de 3 jaar zullen andere partners zitten dan boven de 3 jaar (vb. exclusief scholen, CLB) Indien het rond vroegdetectie gaat is het net wel belangrijk dat deze partners mee bij de ontwikkeling van het zorgpad worden betrokken. Kernteam: voorkeur voor max. 7 personen, maar binnen FH zijn er zeker ook voorbeelden waar de groep groter is. Vb. dementie Vb. valpreventie: Kernteam: Huisarts, ergotherapie, kine, verpleegkunde, diensten gezinszorg, Logo’s, ziekenhuis afdeling geriatrie, SEL, ouderenvereniging Werkgroep: kernteam+ klusjesdienst, gemeenten, Leveranciers hulpmiddelen, ziekenfondsen, thuiszorgwinkels,… Vb. Wegloopgedrag bij personen met dementie: Kernteam: huisarts, thuisverpleging, gezinszorg, mantelzorg,expertisecentra dementie, centra kortverblijf… Werkgroep: kernteam + politie, andere? Vb. ADHD Kernteam: kinderpsychiater, klinisch kinderpsycholoog, opvoedster, sociaal verpleegkundige, psychiatrisch verpleegkundige, onderwijsverantwoordelijke, ergotherapeute Werkgroep: er kan bijvoorbeeld verondersteld worden dat alle leden die belangrijk zijn voor deze doelgroep, in de werkgroep zitten. Praktische aanpak: Versturen van uitnodigingen naar de andere partners Om mede-eigenaarschap te krijgen is duidelijke info over de meerwaarde en de beperkingen van zorgpaden van belang (geen doel op zich, geen oplossing voor alle frustraties). Het voltallige team(werkgroep) wordt ingelicht over het project + verwachtingen + timing + afspraken over hoe zij op de hoogte worden gehouden (mailing, nieuwsbrief, infovergadering,…)Wordt bepaald door gedefinieerd tijdskader en gebruikersgroep Vb. in een zorgpad rond kindermisbehandeling voor kinderen onder de 3 jaar zullen andere partners zitten dan boven de 3 jaar (vb. exclusief scholen, CLB) Indien het rond vroegdetectie gaat is het net wel belangrijk dat deze partners mee bij de ontwikkeling van het zorgpad worden betrokken. Kernteam: voorkeur voor max. 7 personen, maar binnen FH zijn er zeker ook voorbeelden waar de groep groter is. Vb. dementie Vb. valpreventie: Kernteam: Huisarts, ergotherapie, kine, verpleegkunde, diensten gezinszorg, Logo’s, ziekenhuis afdeling geriatrie, SEL, ouderenvereniging Werkgroep: kernteam+ klusjesdienst, gemeenten, Leveranciers hulpmiddelen, ziekenfondsen, thuiszorgwinkels,… Vb. Wegloopgedrag bij personen met dementie: Kernteam: huisarts, thuisverpleging, gezinszorg, mantelzorg,expertisecentra dementie, centra kortverblijf… Werkgroep: kernteam + politie, andere? Vb. ADHD Kernteam: kinderpsychiater, klinisch kinderpsycholoog, opvoedster, sociaal verpleegkundige, psychiatrisch verpleegkundige, onderwijsverantwoordelijke, ergotherapeute Werkgroep: er kan bijvoorbeeld verondersteld worden dat alle leden die belangrijk zijn voor deze doelgroep, in de werkgroep zitten. Praktische aanpak: Versturen van uitnodigingen naar de andere partners Om mede-eigenaarschap te krijgen is duidelijke info over de meerwaarde en de beperkingen van zorgpaden van belang (geen doel op zich, geen oplossing voor alle frustraties). Het voltallige team(werkgroep) wordt ingelicht over het project + verwachtingen + timing + afspraken over hoe zij op de hoogte worden gehouden (mailing, nieuwsbrief, infovergadering,…)

28. Taakverdeling en taakafspraken Projectmanagement: Rol en verantwoordelijkheid van begeleider Voorzitterschap kernteam/werkgroep Gantt Chart voor project

29. Gefaseerde ontwikkeling van zorgpad

30. Fase 3: Diagnose en objectivering Huidige organisatie: 4 invalshoeken

31. Doelen van een zorgproces bepalen (op verschillende domeinen: Service, proces, team, klinisch, financieel Activiteiten plannen om doelen te bereiken (sleutelmomenten en criteria voor transfer), werkpunten/onduidelijkheden oplijsten Knelpunten analyseren (dossieranalyse, process mapping, prospectieve meting, interviews, focusgroepen, bevraging teamleden, …) Doelen van een zorgproces bepalen (op verschillende domeinen: Service, proces, team, klinisch, financieel Activiteiten plannen om doelen te bereiken (sleutelmomenten en criteria voor transfer), werkpunten/onduidelijkheden oplijsten Knelpunten analyseren (dossieranalyse, process mapping, prospectieve meting, interviews, focusgroepen, bevraging teamleden, …)

32. Doelen Dit was het eerste multidisciplinair zorgpad waarbij Familiehulp het initiatief tot ontwikkeling ervan nam. De grote ambitie weerspiegelt zich in het aantal geformuleerde doelstellingen (de slide is indicatief en niet op inhoud van de doelstellingen, dus niet nodig om dit duidelijk te kunnen lezen) Hier werd het klinisch pad kompas (instrument van CCM- NKP) als instrument gehanteerd voor het formuleren van de algemene doelstellingen Al snel werd duidelijk in andere zorgpaden dat dit als insteek gehanteerd kan worden, maar werd het klinisch pad kompas slechts gedeeltelijk gehanteerd (vb. niet voor klinische indicatoren) ? Vermoedelijk kan dit instrument niet volledig gehanteerd worden door deze sector vb. klinische doelstellingen? Wel is het belangrijk op verschillende domeinen doelstellingen te formuleren (evenwichtig) Dit was het eerste multidisciplinair zorgpad waarbij Familiehulp het initiatief tot ontwikkeling ervan nam. De grote ambitie weerspiegelt zich in het aantal geformuleerde doelstellingen (de slide is indicatief en niet op inhoud van de doelstellingen, dus niet nodig om dit duidelijk te kunnen lezen) Hier werd het klinisch pad kompas (instrument van CCM- NKP) als instrument gehanteerd voor het formuleren van de algemene doelstellingen Al snel werd duidelijk in andere zorgpaden dat dit als insteek gehanteerd kan worden, maar werd het klinisch pad kompas slechts gedeeltelijk gehanteerd (vb. niet voor klinische indicatoren) ? Vermoedelijk kan dit instrument niet volledig gehanteerd worden door deze sector vb. klinische doelstellingen? Wel is het belangrijk op verschillende domeinen doelstellingen te formuleren (evenwichtig)

33. Doelen Voor kraamzorg hebben we duidelijk realistischere en meer meetbare doelstellingen voorop gesteld zoals bv. Aantal verzorgenden in 1 kraamgezin beperkt tot 2 Andere doelstellingen werden via bevragingen en kennistests gemeten Voor kraamzorg hebben we duidelijk realistischere en meer meetbare doelstellingen voorop gesteld zoals bv. Aantal verzorgenden in 1 kraamgezin beperkt tot 2 Andere doelstellingen werden via bevragingen en kennistests gemeten

34. Doelen Om deze doelstellingen concreet te maken hebben we deze zelf ondergebracht in drie grote domeinen waaraan we wilden werken met telkens de subdoelstellingen.Om deze doelstellingen concreet te maken hebben we deze zelf ondergebracht in drie grote domeinen waaraan we wilden werken met telkens de subdoelstellingen.

35. Doelen Bij het zorgpad dementie hebben we zelf vier domeinen bepaald waaraan we specifiek wensten te werken. Per domein werden de doelstellingen concreter verwoord en werd nagegaan op welke doelgroep dit betrekking had. Ik vermoed dat het klinisch pad kompas voor de meeste hulpverleners aanwezig in de workshop niet meteen toepasselijk zal zijn. Toch is het belangrijk om op verschillende vlakken doelstellingen te formulieren (zie volgende slide) Bij het zorgpad dementie hebben we zelf vier domeinen bepaald waaraan we specifiek wensten te werken. Per domein werden de doelstellingen concreter verwoord en werd nagegaan op welke doelgroep dit betrekking had. Ik vermoed dat het klinisch pad kompas voor de meeste hulpverleners aanwezig in de workshop niet meteen toepasselijk zal zijn. Toch is het belangrijk om op verschillende vlakken doelstellingen te formulieren (zie volgende slide)

36. Doelen: Conclusie Gemeenschappelijke doelen Verschillende manieren Belangrijk rekening te houden met verschillende domeinen en verschillende doelgroepen bij het formuleren van doelstellingen Hou het realistisch: het is niet het aantal dat telt, maar het verwezenlijken en de impact bij het verwezenlijken ervan. Iedereen heeft eigen agenda Belangrijk om tot één agenda te komenIedereen heeft eigen agenda Belangrijk om tot één agenda te komen

37. Activiteiten Activiteiten plannen om doelen te bereiken (sleutelmomenten, transfercriteria) en werkpunten/onduidelijkheden op lijsten In gezondheidszorg: “Time- task matrix” In welzijnssector: “Fase – task matrix” Uitschrijven van verschillende verantwoordelijkheden: “Wie doet wat?” Beschrijven van verschillende processtappenUitschrijven van verschillende verantwoordelijkheden: “Wie doet wat?” Beschrijven van verschillende processtappen

38. Hoe verloopt het momenteel, eventueel kan er al nagedacht worden waar men naar toe wilt (dan komt het er op neer dat ook de hiaten/knelpunten in kaart gebracht worden) Vb. dementie: doelstelling was vroegtijdig zorg aanbieden, vroegdetectie: In de oorspronkelijke situatie werd dit nog niet gestructureerd georganiseerd. Het werd duidelijk bij deze discussie dat het niet altijd duidelijk is wat precies de signalen zijn en wanneer en naar wie er precies moet worden doorverwezen. Dit werd dan ook een item op het linker bord, knelpuntenbord Vb. informatiedoorstroming (vaak wordt gestoten op het privacy probleem ? linker bord): hoe en naar wie mag/kan welke informatie worden doorgegeven. ? Intrafamiliaal geweld: hulpverlener – welke informatie aan politie en op welk moment?Hoe verloopt het momenteel, eventueel kan er al nagedacht worden waar men naar toe wilt (dan komt het er op neer dat ook de hiaten/knelpunten in kaart gebracht worden) Vb. dementie: doelstelling was vroegtijdig zorg aanbieden, vroegdetectie: In de oorspronkelijke situatie werd dit nog niet gestructureerd georganiseerd. Het werd duidelijk bij deze discussie dat het niet altijd duidelijk is wat precies de signalen zijn en wanneer en naar wie er precies moet worden doorverwezen. Dit werd dan ook een item op het linker bord, knelpuntenbord Vb. informatiedoorstroming (vaak wordt gestoten op het privacy probleem ? linker bord): hoe en naar wie mag/kan welke informatie worden doorgegeven. ? Intrafamiliaal geweld: hulpverlener – welke informatie aan politie en op welk moment?

39. Activiteiten: Besluit Bepaal of je volgens een tijdsschema de activiteiten kunt vastleggen. Indien niet: welke fasen kunnen onderscheiden worden en wat zijn daar de sleutelmomenten. Geleidelijk aan komen hiaten aan het licht. Noteer deze, zonder er al meteen oplossingen voor te willen zoeken. Toets steeds je activiteiten af aan je doelstellingen Rudimentair huidige situatie in kaart brengenRudimentair huidige situatie in kaart brengen

40. Knelpunten Objectiveren Analyseren: Dossieranalyse (20- tal dossiers) Process mapping Prospectieve meting Interviews – focusgroepen – Bevragingen aan teamleden Documentenanalyse Objectiveren om bespreekbaar te stellen (sommige items kunnen soms gevoelig liggen en zullen op die manier bespreekbaar gesteld kunnen worden) Analyseren: waar ligt de oorzaak? Halen we misschien reeds een heel aantal doelstellingen? Op de slide staan de meest gebruikte methodieken om knelpunten te objectiveren, analyseren. Familiehulp heeft slechts met enkele van deze ervaring zoals procesmapping (uitleg), focusgroepen, bevraging teamleden (uitleg), documentenanalyse (uitleg) Toepassing: Vb. partnergeweld: kunnen bepaalde knelpunten aan het licht gebracht worden vanuit focusgroepen met slachtoffers? Met daders? Kunnen we inderdaad uit dossiers halen of bepaalde informatie al dan niet wordt doorgegeven en op welke manier? (en in hoeveel gevallen- gebeurt dit consequent?) Procesmapping: kunnen een 5 – tal slachtoffers (= walktrough) of hulpverleners “gevolgd” worden gedurende de hulpverlening a.d.h.v. een checklist waarbij op voorhand items kunnen worden aangevinkt indien deze al dan niet aanwezig zijn. Kan er op die manier het huidig proces in kaart gebracht worden? Indien we niet alle informatie uit bestaande bronnen kunnen halen: kunnen we aan de hand van prospectieve metingen (vb. tevredenheidsmetingen) bepaalde items al aftoetsen (ook de geformuleerde doelstellingen?) Objectiveren om bespreekbaar te stellen (sommige items kunnen soms gevoelig liggen en zullen op die manier bespreekbaar gesteld kunnen worden) Analyseren: waar ligt de oorzaak? Halen we misschien reeds een heel aantal doelstellingen? Op de slide staan de meest gebruikte methodieken om knelpunten te objectiveren, analyseren. Familiehulp heeft slechts met enkele van deze ervaring zoals procesmapping (uitleg), focusgroepen, bevraging teamleden (uitleg), documentenanalyse (uitleg) Toepassing: Vb. partnergeweld: kunnen bepaalde knelpunten aan het licht gebracht worden vanuit focusgroepen met slachtoffers? Met daders? Kunnen we inderdaad uit dossiers halen of bepaalde informatie al dan niet wordt doorgegeven en op welke manier? (en in hoeveel gevallen- gebeurt dit consequent?) Procesmapping: kunnen een 5 – tal slachtoffers (= walktrough) of hulpverleners “gevolgd” worden gedurende de hulpverlening a.d.h.v. een checklist waarbij op voorhand items kunnen worden aangevinkt indien deze al dan niet aanwezig zijn. Kan er op die manier het huidig proces in kaart gebracht worden? Indien we niet alle informatie uit bestaande bronnen kunnen halen: kunnen we aan de hand van prospectieve metingen (vb. tevredenheidsmetingen) bepaalde items al aftoetsen (ook de geformuleerde doelstellingen?)

41. Metingen: Besluit Niet eenvoudig bij samenwerking over de grenzen van de organisatie, maar wel belangrijk: Voor het bespreekbaar stellen van “gevoelige” zaken Om zicht te krijgen in welke mate bepaalde doelstellingen reeds worden ingevuld Voor de opvolging van het zorgpad (voor- en nameting) Bepalen: Wat hebben we nu? Wat willen we zelf meten? Nulmeting ? VerbeteractiesBepalen: Wat hebben we nu? Wat willen we zelf meten? Nulmeting ? Verbeteracties

42. Visie van de gebruiker/omgeving Interviews Focusgroepen Bevragingen aan gebruiker en omgeving Walktrough Betrekken patiëntenvereniging www.vlaamspatientenplatform.be www.zelfhulp.be www.npcf.nl Voorbeeld belang betrekken gebruiker en/of omgeving: Vb. zorgpad kraamzorg: gerichte tevredenheidsbevraging bij cliënten waarbij de hulpverlening was afgelopen. Deze test in combinatie met de personeelstevredenheid en de kennistest heeft Familiehulp doen beslissen om in die regio te starten met kraamzorgequipes waarbij de verzorgenden specifiek opgeleid worden specifiek voor de kraamzorgsituaties. Zonder deze metingen zouden we geen aparte equipe op dat moment hebben opgericht in die regio. Vb. betrekken van 2 mantelzorgers bij het zorgpad dementie in het kernteam. Principe walktrough: een aantal gebruikers worden doorheen hun zorgtraject gevolgd en aan de hand van een checklist of vragenlijst wordt het zorgtraject beoordeeld en in kaart gebracht. (zie uitleg processmapping)Voorbeeld belang betrekken gebruiker en/of omgeving: Vb. zorgpad kraamzorg: gerichte tevredenheidsbevraging bij cliënten waarbij de hulpverlening was afgelopen. Deze test in combinatie met de personeelstevredenheid en de kennistest heeft Familiehulp doen beslissen om in die regio te starten met kraamzorgequipes waarbij de verzorgenden specifiek opgeleid worden specifiek voor de kraamzorgsituaties. Zonder deze metingen zouden we geen aparte equipe op dat moment hebben opgericht in die regio. Vb. betrekken van 2 mantelzorgers bij het zorgpad dementie in het kernteam. Principe walktrough: een aantal gebruikers worden doorheen hun zorgtraject gevolgd en aan de hand van een checklist of vragenlijst wordt het zorgtraject beoordeeld en in kaart gebracht. (zie uitleg processmapping)

43. Wetgeving en beschikbare evidentie Richtlijnen www.guideline.gov www.cbo.nl www.kce.fgov.be Set evidence based sleutelinterventies (Evidence Questionnaire) www.cebam.be www.cochrane.be www.cochrane.nl www.ncbi.nlm.nih.gov www.mapofmedicine.com www.zynx.com http://group.bmj.com/products/evidence-centre Benchmarking Performantie-indicatoren www.navigator.czv.be www.jointcommission.org www.ahrq.gov www.medal.org Standaarden (wetgeving) ? Zorgtrajecten / zorgprogramma’s www.riziv.fgov.be www.health.fgov.be www.zorg-en-gezondheid.be/ Deze lijst is van toepassing op gezondheidszorg Maar Familiehulp heeft ook reeds een aantal van deze website kunnen hanteren voor de ontwikkeling van een zorgpad vb. dementie: websites van de richtlijnen Er is weinig beschikbare evidentie in de welzijnszorg, maar het is toch belangrijk om dit na te gaan. Soms bestaan er goede praktijken in het buitenland en kunnen deze misschien geextrapoleerd worden naar Belgie. En tot slot: wetgeving (uiteraard)Deze lijst is van toepassing op gezondheidszorg Maar Familiehulp heeft ook reeds een aantal van deze website kunnen hanteren voor de ontwikkeling van een zorgpad vb. dementie: websites van de richtlijnen Er is weinig beschikbare evidentie in de welzijnszorg, maar het is toch belangrijk om dit na te gaan. Soms bestaan er goede praktijken in het buitenland en kunnen deze misschien geextrapoleerd worden naar Belgie. En tot slot: wetgeving (uiteraard)

44. Partners in andere lijn Hoe denken andere partners over de organisatie? Vragenlijsten m.b.t. coördinatie en samenwerking Vb. in het kernteam werden nog geen scholen betrokken voor wat betreft kindermisbehandeling ? aftoetsingsmoment met de scholen van de regio? Vb. in het kernteam werden nog geen scholen betrokken voor wat betreft kindermisbehandeling ? aftoetsingsmoment met de scholen van de regio?

45. Samengevat fase 3: Diagnose en objectivering Vanuit verschillende invalshoeken kritisch het zorgproces in kaart brengen Parallel Valkuil: alles willen doen Maar toch: “ We always overestimate what we can do in short term but we always underestimate what we can do in long term…” (Bill Gates)

46. Gefaseerde ontwikkeling van zorgpad

47. Fase 4: Ontwikkelingsfase Doelstelling: Voorstel zorgpad uitwerken o.b.v.: Doelstellingen screeningsfase en diagnose- objectiveringsfase Beschikbare informatie uit diagnose- en objectiveringsfase Nodige middelen ter beschikking stellen om zorgpad operationeel te maken Praktische uitwerking i.f.v. (elektronisch) dossier Vertrekkend van enerzijds doelstellingen en anderzijds de verzamelde informatie kan het proces nu verder uitgetekend worden. “praktische uitwerking ifv dossier”: als je met verschillende partners uit verschillende organisaties in het kernteam zit, ontwikkel het zorgpad en laat iedereen zelf zijn verantwoordelijkheid nemen om dit in zijn dossiers, of in zijn werking te integreren. Bij de praktische uitwerking is het zeer belangrijk om de integratie in dagelijkse werking te voorzien!Vertrekkend van enerzijds doelstellingen en anderzijds de verzamelde informatie kan het proces nu verder uitgetekend worden. “praktische uitwerking ifv dossier”: als je met verschillende partners uit verschillende organisaties in het kernteam zit, ontwikkel het zorgpad en laat iedereen zelf zijn verantwoordelijkheid nemen om dit in zijn dossiers, of in zijn werking te integreren. Bij de praktische uitwerking is het zeer belangrijk om de integratie in dagelijkse werking te voorzien!

48. Fase 4: Ontwikkelingsfase Time- task / Fase – task matrix Sleutelinterventies aanbrengen i.f.v. doelstellingen Zorgpaddocument uitwerken Infobrochure i.f.v. pad (cliëntenversie) Versie goedgekeurd door kernteam wordt finaal besproken met ondersteunende diensten/management/ andere lijn/… Ideale situatie aanpassen o.b.v. Mogelijkheden voor organisatie, haalbare doelstellingen en haalbare organisatie Finaal bespreken met…: SLA’s, relatie met andere zorgprocessen. Ideale situatie aanpassen o.b.v. Mogelijkheden voor organisatie, haalbare doelstellingen en haalbare organisatie Finaal bespreken met…: SLA’s, relatie met andere zorgprocessen.

49. Conclusie fase 4: Ontwikkelingsfase Enerzijds: het proces Anderzijds: het product Enerzijds is het proces uitgetekend, gekoppeld aan de doelstellingen en aan de resultaten van de objectiveringsfase Het zorgpad geeft een proces weer. Het product (document) is enkel een ondersteuningsmiddel (vergelijken met partituur waarbij de muzikant dit ook als ondersteuning gebruikt, maar kan afwijken wanneer hij het nodig acht). Een zorgpad is dus een hulpmiddel en geen verplichting. Enerzijds is het proces uitgetekend, gekoppeld aan de doelstellingen en aan de resultaten van de objectiveringsfase Het zorgpad geeft een proces weer. Het product (document) is enkel een ondersteuningsmiddel (vergelijken met partituur waarbij de muzikant dit ook als ondersteuning gebruikt, maar kan afwijken wanneer hij het nodig acht). Een zorgpad is dus een hulpmiddel en geen verplichting.

50. Conclusie fase 4: Ontwikkelingsfase het proces ? Flowchart: van aanvraag tot stopzetting het product ? In het bestaande dossier en het bestaande proces werden volgende elementen verwerkt: - Aanvraagformulier kraamzorg - Brochure adressen + uitleg - Communicatiefiche ziekenhuis - Communicatiefiche moeder - Tevredenheidsmeting kraamzorg - Checklist (“exit poll”)

51. Gefaseerde ontwikkeling van zorgpad

52. Fase 5: Implementatiefase Doelstelling: Alle betrokkenen inlichten over inhoud, wijzigingen, hun rol en taak, rapportage, communicatie… Pad uittesten Test-pad evalueren Pad implementeren voor dagelijks gebruik

53. Fase 5: Implementatiefase Methodiek: Opstellen implementatieplan en communicatieplan Informatiesessie en alle betrokkenen Testfase bespreken in kernteam Implementatieplan: Rolverdeling Communicatie bij knelpunten Praktische bruikbaarheid: hoe rapporteren, aan wie?,… Informatiesessie: Waarom? Wat veranderd? Hoe gebruik? Hoe communicatie?Implementatieplan: Rolverdeling Communicatie bij knelpunten Praktische bruikbaarheid: hoe rapporteren, aan wie?,… Informatiesessie: Waarom? Wat veranderd? Hoe gebruik? Hoe communicatie?

54. Gefaseerde ontwikkeling van zorgpad

55. Fase 6: Evaluatie van het zorgpad Doelstelling: Evaluatie van de bruikbaarheid Evaluatie van het effect Verschil tussen diagnosefase (voor implementatie) en evaluatiefase (na implementatiefase) statistisch testen Doelstelling: Evaluatie van de bruikbaarheid Evaluatie van het effect Verschil tussen diagnosefase (voor implementatie) en evaluatiefase (na implementatiefase) statistisch testen

56. Gefaseerde ontwikkeling van zorgpad

57. Fase 7: Continue opvolgingsfase Doelstelling: Keeping pathways alive Methodiek: Wie volgt op? Periodieke bijeenkomst kernteam Minimum elk jaar objectieve evaluatie met metingen Exit poll Periodieke bijeenkomst kernteam: bespreking inhoud pad Objectieve evaluatie: performantie van het pad Exit poll: 10 vragen bij ontslag/transfer van patiënt? Periodieke bijeenkomst kernteam: bespreking inhoud pad Objectieve evaluatie: performantie van het pad Exit poll: 10 vragen bij ontslag/transfer van patiënt?

58. Besluit: Fase 7 Opvolging Aanspreekpunt Neutraliteit In de mogelijkheid zijn het zorgpad mee te integreren in de dagelijkse werking Voldoende vertrouwd met het werkveld Belangrijk dat er iemand aangeduid wordt om het zorgpad op te volgen. Stel die persoon ook voor een deel vrij, maak een functieomschrijving Iemand die gekend is door de partners zal ook sneller aangesproken worden. Hoe het niet moet: zorgpad valpreventie: ik volg op: locatie Brussel… maar niet werkzaam in Asse, ik sta te ver van de situatie daar om dit goed te kunnen opvolgen. Opvolging binnen de eigen organisatie is dan wel weer mogelijk in dit zorgpad. Neutraliteit: soms kan het als een bedreiging worden ervaren als een organisatie de gegevens van een andere organisatie voor een stuk te zien krijgt. Bij zorgpaden wordt er soms gekeken richting de SIT’s (huidige SEL’s) maar dit is niet in iedere regio mogelijk en dan wordt er gezocht naar een andere oplossing vb. zorgpad dementie: momenteel zitten we in de fase voor het organiseren van de opvolging. We denken richting het vrijstellen van een persoon voor vb. 1 dag/ week (voor beperkte tijd: vb. jaar) om het zorgpad mee te helpen implementeren en opvolgen. De concrete uitwerking moet hier nog gebeuren. Soms kan men nog een stap verder gaan: Iemand nodig die begeleidt, de weg wijst, dat mensen niet verloren lopen (taak overheid voor verplichte trajectbegeleiding) Belangrijk dat er iemand aangeduid wordt om het zorgpad op te volgen. Stel die persoon ook voor een deel vrij, maak een functieomschrijving Iemand die gekend is door de partners zal ook sneller aangesproken worden. Hoe het niet moet: zorgpad valpreventie: ik volg op: locatie Brussel… maar niet werkzaam in Asse, ik sta te ver van de situatie daar om dit goed te kunnen opvolgen. Opvolging binnen de eigen organisatie is dan wel weer mogelijk in dit zorgpad. Neutraliteit: soms kan het als een bedreiging worden ervaren als een organisatie de gegevens van een andere organisatie voor een stuk te zien krijgt. Bij zorgpaden wordt er soms gekeken richting de SIT’s (huidige SEL’s) maar dit is niet in iedere regio mogelijk en dan wordt er gezocht naar een andere oplossing vb. zorgpad dementie: momenteel zitten we in de fase voor het organiseren van de opvolging. We denken richting het vrijstellen van een persoon voor vb. 1 dag/ week (voor beperkte tijd: vb. jaar) om het zorgpad mee te helpen implementeren en opvolgen. De concrete uitwerking moet hier nog gebeuren. Soms kan men nog een stap verder gaan: Iemand nodig die begeleidt, de weg wijst, dat mensen niet verloren lopen (taak overheid voor verplichte trajectbegeleiding)

59. Conclusie Zorgpad is een “complexe interventie” Concept – model – proces – product Gefaseerde aanpak noodzakelijk Geen rigide methodiek “geen rigide methodiek”: gestart vanuit de gezondheidszorg? Familiehulp en ook andere eerstelijnsorganisaties maakten zelf de vertaling naar de thuiszorg. Ondertussen werd de methodiek aangepast (van 30 stappenplan naar een 7 fasenmodel) waardoor iedereen zich hierin kan vinden en zelf op zoek moet/kan gaan naar de manier waarop bepaalde stappen kunnen worden ingevuld.“geen rigide methodiek”: gestart vanuit de gezondheidszorg? Familiehulp en ook andere eerstelijnsorganisaties maakten zelf de vertaling naar de thuiszorg. Ondertussen werd de methodiek aangepast (van 30 stappenplan naar een 7 fasenmodel) waardoor iedereen zich hierin kan vinden en zelf op zoek moet/kan gaan naar de manier waarop bepaalde stappen kunnen worden ingevuld.

60. 4 niveaus van zorgpad product Praktische uitwerking (ontwikkeling zorgpad) op niveau van het operationeel zorgpad Praktische uitwerking (ontwikkeling zorgpad) op niveau van het operationeel zorgpad

61. 4. Ervaringen Familiehulp

62. Toegevoegde waarden Bespreekbaar stellen van bepaalde knelpunten in het zorgverloop Kritische zelfreflectie Geïntegreerd zorgcontinuüm Link tussen gezondheidszorg en welzijn Best practice Rol gezinszorg en aanvullende thuiszorg is duidelijk(er) voor andere partners in de gezondheids- en welzijnszorg + omgekeerd Mogelijke ondersteuning voor het nemen van sommige beleidsbeslissingen Zelfde taal/terminologie (proceselementen) Toegevoegde waarden (ervaringen van Familiehulp): Bespreekbaar stellen van bepaalde knelpunten in het zorgverloop, lacunes in de zorg worden opgespoord Kritische zelfreflectie: Er wordt stilgestaan bij eigen dienstverlening en bij de samenwerking met andere disciplines De structuur van het zorgverloop wordt kritisch bekeken Geïntegreerd zorgcontinuüm: meer naar chronische zorg Link tussen gezondheidszorg en welzijn wordt versterkt. Vertrouwde methode om zorgprocessen te organiseren. Gemakkelijker om met ziekenhuizen de samenwerking op te starten. Ook contacten met de huisarts worden vergemakkelijkt Best practice: Duidelijker waar we als dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg extra aandacht aan moeten besteden bij de betrokken cliëntengroep Rol gezinszorg en aanvullende TZ is duidelijk voor andere partners in de gezondheids- en welzijnszorg: Door zorgpaden zijn partners in de gezondheidszorg meer op de hoogte van de rol die een dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg kan spelen in de voor- en nazorg voor hun patiënten. Duidelijker waar we als dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg extra aandacht aan moeten besteden bij de betrokken cliëntengroep (sleutelmomenten in kaart) Niet enkel deze aspecten, belangrijkste in zorgpaden is dat de gebruiker centraal wordt geplaatst: Vermoedelijk; gebruiker langer in de thuiszorg te laten blijven en om een hogere kwaliteit van zorg te bewerkstelligen. De gebruiker zal zich meer ondersteund voelen in de complexe zorgstructuur. Toegevoegde waarden (ervaringen van Familiehulp): Bespreekbaar stellen van bepaalde knelpunten in het zorgverloop, lacunes in de zorg worden opgespoord Kritische zelfreflectie: Er wordt stilgestaan bij eigen dienstverlening en bij de samenwerking met andere disciplines De structuur van het zorgverloop wordt kritisch bekeken Geïntegreerd zorgcontinuüm: meer naar chronische zorg Link tussen gezondheidszorg en welzijn wordt versterkt. Vertrouwde methode om zorgprocessen te organiseren. Gemakkelijker om met ziekenhuizen de samenwerking op te starten. Ook contacten met de huisarts worden vergemakkelijkt Best practice: Duidelijker waar we als dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg extra aandacht aan moeten besteden bij de betrokken cliëntengroep Rol gezinszorg en aanvullende TZ is duidelijk voor andere partners in de gezondheids- en welzijnszorg: Door zorgpaden zijn partners in de gezondheidszorg meer op de hoogte van de rol die een dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg kan spelen in de voor- en nazorg voor hun patiënten. Duidelijker waar we als dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg extra aandacht aan moeten besteden bij de betrokken cliëntengroep (sleutelmomenten in kaart) Niet enkel deze aspecten, belangrijkste in zorgpaden is dat de gebruiker centraal wordt geplaatst: Vermoedelijk; gebruiker langer in de thuiszorg te laten blijven en om een hogere kwaliteit van zorg te bewerkstelligen. De gebruiker zal zich meer ondersteund voelen in de complexe zorgstructuur.

63. Kritische noot Methodiek is ontstaan in ziekenhuiswereld Wetenschappelijke evidentie in de welzijnszorg is beperkt “Lange-termijn-resultaat” Vaak accent op het medische Integratie in de dagelijkse werking is een noodzaak “Team”? Spanning tussen standaardiseren en individuele begeleiding Lange termijn resultaat: tussendoelstellingen zijn essentieel om tot uiteindelijk resultaat te komen Accent op het medische: toch heel wat ZP die betrekking hebben op chronische zorg waarbij het zorg- en bijstandsaspect het grootste deel van uitmaakt. Laatste jaren is er een positieve attitudewijziging ZP sterven soms een stille dood ? integratie in de dagelijkse werking is een noodzaak. Vanuit macroniveau zijn hiervoor de enige mogelijke oplossing. Zorgpaden kunnen een kapstok bieden om meer evidentie in de praktijk te brengen en meer uniform te werken met respect voor de eigenheid van elke organisatie en discipline. Opm: Transmuraal: overleggen met team dat eigenlijk geen team is (clustering van mensen lokaal om tot overleg te komen) Lange termijn resultaat: tussendoelstellingen zijn essentieel om tot uiteindelijk resultaat te komen Accent op het medische: toch heel wat ZP die betrekking hebben op chronische zorg waarbij het zorg- en bijstandsaspect het grootste deel van uitmaakt. Laatste jaren is er een positieve attitudewijziging ZP sterven soms een stille dood ? integratie in de dagelijkse werking is een noodzaak. Vanuit macroniveau zijn hiervoor de enige mogelijke oplossing. Zorgpaden kunnen een kapstok bieden om meer evidentie in de praktijk te brengen en meer uniform te werken met respect voor de eigenheid van elke organisatie en discipline. Opm: Transmuraal: overleggen met team dat eigenlijk geen team is (clustering van mensen lokaal om tot overleg te komen)

64. 5. Ingrediënten voor een goed zorgpad

65. Tips Afweging van de mate van multidisciplinariteit Betrekken van de gebruikersgroep Kritisch en objectief in kaart brengen van de huidige organisatie Geen top – down benadering Vorming Integratie in dagelijkse werking Opvolging door een centraal persoon/organisatie Goede IT- ondersteuning kan helpen Multidisciplinariteit: iedere schakel is belangrijk. De mate van betrokkenheid kan wel verschillen. Mogelijkheid: nodig iedereen uit bij een soort startvergadering en toets af op welke momenten sommigen eerder een ad hoc vergadering kunnen bijwonen om deze schakels er verder in te brengen of te optimaliseren Iedere schakel is belangrijk valt af te wegen tegenover het feit dat het soms eerst zinvol is om de zorgverlening binnen de eigen organisatie op punt te stellen. Vb. zorgpad kraamzorg? wel al met multidisciplinaire werkgroep gestart, de werking van FH kritisch bekeken. Dit zorgpad loopt goed, kan goed opgevolgd worden (want intern gestart), nu kunnen verder de schakels gaan maken met de andere actoren die van belang zijn voor deze doelgroep. Als je al enige multidisciplinariteit in de eigen organisatie hebt, kan je de methodiek van zorgpaden reeds hierop toepassen en nadien de samenwerking met externen verder in kaart brengen. Betrekken van gebruikersgroep: cf. supra (verschillende manieren) Afhankelijk van de doelgroep kan er gekeken worden op welke manier deze groep betrokken kan worden. Vb. zorgpad dementie: we betrekken mantelzorgers in de werkgroep (zorg ervoor dat persoonlijk verhalen niet te veel naar de voorgrond komen) Vb. zorgpad rond kindermisbehandeling: hoe kunnen we deze doelgroep betrekken (enerzijds ouders, anderzijds kinderen)? focusgroepen? Bevraging op maat?... Geen top- down benadering: niet ontwikkelen vanuit louter het management. Betrek de betrokkenen zelf tijdens/ bij de ontwikkeling. Vorming: vb. als het over signaleren van oudermisbehandeling gaat: wat zijn de algemene signalen, de signalen rond fysieke misbehandeling, de signalen van psychische misbehandeling… ? een checklist zal hier ondersteunend werken maar een vorming is noodzakelijk. Vaak een probleem van zorgpaden is dat deze te weinig aansluiten bij de dagelijkse werking (zeker als er over de grenzen van een organisatie heen wordt gewerkt). Hierdoor gaan ze een eigen leven leiden. Zorg ervoor dat er verankeringen zijn vb. in het dossier (de dossiers), vb. structureel overleg, vb. elektronische beschikbaarheid,… Belangrijk is dat het zorgpad wordt opgevolgd om bij te sturen. Ook hier loopt het vaak mis (zelfs in ziekenhuizen). In het zorgpad zelf moet het duidelijk zijn bij wie ze terecht kunnen voor vragen. Waar bepaalde formulieren terecht moeten (voor opvolging), die periodiek de metingen (benchmarking, voor- nameting…) uitvoert … Schrijf een functieomschrijving voor de persoon die het zorgpad zal opvolgen. Deze persoon zorgt ook voor het samenroepen van het kernteam. Goede IT- ondersteuning kan helpen: zeker naar privacy e.d. bij informatie overdracht. Hier is het belangrijk om te weten dat de Vlaamse Overheid zich de komende jaren zal engageren om de bestaande IT- systemen samen te brengen (met de federale overheid) en zorgpaden hierop te enten. Dit is één van de 5 pijlers waaraan de Overheid wilt werken in het kader van zorgpaden . Andere pijlers zijn ondersteuning op lokaal niveau (SEL’s), standaardisatie van werkmethodes, aanspreekpunten en concepten (zie tweede niveau van zorgpaden), expertise beschikbaar stellen en delen (internationaal en nationaal), daadwerkelijk centraal stellen van de patiënt/cliëntMultidisciplinariteit: iedere schakel is belangrijk. De mate van betrokkenheid kan wel verschillen. Mogelijkheid: nodig iedereen uit bij een soort startvergadering en toets af op welke momenten sommigen eerder een ad hoc vergadering kunnen bijwonen om deze schakels er verder in te brengen of te optimaliseren Iedere schakel is belangrijk valt af te wegen tegenover het feit dat het soms eerst zinvol is om de zorgverlening binnen de eigen organisatie op punt te stellen. Vb. zorgpad kraamzorg? wel al met multidisciplinaire werkgroep gestart, de werking van FH kritisch bekeken. Dit zorgpad loopt goed, kan goed opgevolgd worden (want intern gestart), nu kunnen verder de schakels gaan maken met de andere actoren die van belang zijn voor deze doelgroep. Als je al enige multidisciplinariteit in de eigen organisatie hebt, kan je de methodiek van zorgpaden reeds hierop toepassen en nadien de samenwerking met externen verder in kaart brengen. Betrekken van gebruikersgroep: cf. supra (verschillende manieren) Afhankelijk van de doelgroep kan er gekeken worden op welke manier deze groep betrokken kan worden. Vb. zorgpad dementie: we betrekken mantelzorgers in de werkgroep (zorg ervoor dat persoonlijk verhalen niet te veel naar de voorgrond komen) Vb. zorgpad rond kindermisbehandeling: hoe kunnen we deze doelgroep betrekken (enerzijds ouders, anderzijds kinderen)? focusgroepen? Bevraging op maat?... Geen top- down benadering: niet ontwikkelen vanuit louter het management. Betrek de betrokkenen zelf tijdens/ bij de ontwikkeling. Vorming: vb. als het over signaleren van oudermisbehandeling gaat: wat zijn de algemene signalen, de signalen rond fysieke misbehandeling, de signalen van psychische misbehandeling… ? een checklist zal hier ondersteunend werken maar een vorming is noodzakelijk. Vaak een probleem van zorgpaden is dat deze te weinig aansluiten bij de dagelijkse werking (zeker als er over de grenzen van een organisatie heen wordt gewerkt). Hierdoor gaan ze een eigen leven leiden. Zorg ervoor dat er verankeringen zijn vb. in het dossier (de dossiers), vb. structureel overleg, vb. elektronische beschikbaarheid,… Belangrijk is dat het zorgpad wordt opgevolgd om bij te sturen. Ook hier loopt het vaak mis (zelfs in ziekenhuizen). In het zorgpad zelf moet het duidelijk zijn bij wie ze terecht kunnen voor vragen. Waar bepaalde formulieren terecht moeten (voor opvolging), die periodiek de metingen (benchmarking, voor- nameting…) uitvoert … Schrijf een functieomschrijving voor de persoon die het zorgpad zal opvolgen. Deze persoon zorgt ook voor het samenroepen van het kernteam. Goede IT- ondersteuning kan helpen: zeker naar privacy e.d. bij informatie overdracht. Hier is het belangrijk om te weten dat de Vlaamse Overheid zich de komende jaren zal engageren om de bestaande IT- systemen samen te brengen (met de federale overheid) en zorgpaden hierop te enten. Dit is één van de 5 pijlers waaraan de Overheid wilt werken in het kader van zorgpaden . Andere pijlers zijn ondersteuning op lokaal niveau (SEL’s), standaardisatie van werkmethodes, aanspreekpunten en concepten (zie tweede niveau van zorgpaden), expertise beschikbaar stellen en delen (internationaal en nationaal), daadwerkelijk centraal stellen van de patiënt/cliënt

66. Meer informatie Netwerk Klinische Paden – KULeuven - www.nkp.be - nkp@med.kuleuven.be European Pathway Association - www.E-P-A.org - Kris.Vanhaecht@med.kuleuven.be