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La gestion du risque Aspergillaire au cours des travaux: Retour d’Expérience

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La gestion du risque Aspergillaire au cours des travaux: Retour d’Expérience. Sandra Malavaud et les UOH - CHU Toulouse. Deux situations distinctes. Travaux de grande envergure en site occupé: la mise en conformité sécurité incendie d’un Hôpital de 800 lits

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Presentation Transcript
la gestion du risque aspergillaire au cours des travaux retour d exp rience

La gestion du risque Aspergillaire au cours des travaux: Retour d’Expérience

Sandra Malavaud

et les UOH - CHU Toulouse

deux situations distinctes
Deux situations distinctes
  • Travaux de grande envergure en site occupé: la mise en conformité sécurité incendie d’un Hôpital de 800 lits

prévention et accompagnement

  • Travaux d’« humanisation »: réfection d’un hall d’accueil au RDC d’un pavillon de 7 étages

gestion d’un épisode de cas groupés

la mise en conformit si
La mise en conformité SI

6 projets successifs,

: dépose du réseau de gaz combustible (1999)

: dépose des convoyeurs de linge sale et gaines de fluides médicaux, rebouchage des trémies, mise en place des clapets coupe-feu, à chaque étage (2000 et 2001)

  • Intégration dans les CCTP des entreprises, de la maîtrise d’oeuvre et de la coordination sécurité d’un document relatif aux mesures de base et plus spécifiques de confinement et protection
  • Essais et validation de prototypes de SAS sur gaine prototype
slide6
câblage dans les faux plafonds existants + 2 gaines verticales par H (fin 2000)

 isolements entre bâtiments et hall d’accueil (2002)

 remplacement des portes palières ascenseurs: (à faire)

 le cauchemard! 2003, 2004 …et suivantes!

H1: UF 2 (SI, Réas…) et UF1

UF3 à faire

H2: toutes UF: à faire

le projet 6
Le projet 6
  • Gaines de désenfumage: 50 trous de 1 m2 par étage
  • SAS montée pompiers: coupe-feu d’1 heure autour des cages ascenseurs et escaliers. Pas de stabilité des planchers au feu, donc dépose des revêtements puis flocage
  • Recoupements par zones de sécurité: pour permettre des transferts horizontaux de malades non évacuables, hors fumées et feu: création de portes coupe-feu et de clapets sous gaines
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Installation des détections incendies dans les circulations, réserves, salles de soins, vestiaires: dépose de faux plafonds + installation de câbles

débuté en juin 2004

  • …last but not least: nettoyage des gaines et vérification du fonctionnement des clapets des alarmes, avec mesures de débits, avant réception et validation commission sécurité incendie
le r le de l unit d hygi ne
Le rôle de l’unité d’hygiène

 Actualisation des recommandations et description des niveaux de risque,

étage par étage et UF par UF du niveau de risque des UF: élevé, moyen, faible

 Information des contre-maîtres, de la maîtrise d’œuvre et du coordonnateur sécurité.

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 Détermination des mesures de confinement

sur plan, selon: niveau de risque, localisation, alternative de circulation

  • SAS
    • Rigide en mélaminé, avec porte traditionnelle, bavette: 1400  HT (x50 par étage, x10 étages)
    • Double feuillet de polyane tendu sur cadre rigide, avec ou sans sas ouverture portefeuille 360  HT/sas
    • Tapis pelable: 1.50  /jour et /sas
  • Autorisation d’utilisation de l’aspiration centralisée lors de la dépose des faux plafonds
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 Renforcement du nettoyage (aspiration centralisée, balayage et essuyage humides)
  • Des zones en activité
  • Des zones en travaux, avant la réouverture: nettoyage et désinfection des surfaces par spray dirigé (Incidine° puis C3-29°)

Réunion mensuelle de point avec le service de transplantation

 Protection des patients sortant de l’unité protégée (masques FFP2)

Vérification des paramètres de ventilation dans les zones protégées (surpression, filtration)…

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Poursuite de la surveillance:

mycologique de l’environnement dans les secteurs de transplantation

 »dépistage » des cas cliniques à partir laboratoire de mycologie

 Surveillance sur le terrain du respect des consignes par les entreprises

  • Par les IDE hygiènistes
  • Par les cadres des UF impactées
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Transmission des non conformités et/ou incidents à la maîtrise d’ouvrage et à la direction de site
  • Phasage des travaux
  • Reprises à distance sur des locaux remis en service
  • Non respect des circuits
  • Protections insuffisantes des gravats et des outils
  • Confinements non faits, mal faits ou détériorés
  • Insuffisance du nettoyage aux abords du chantier
  • Tapis pelables non renouvelés

Empoussièrements accidentels

Cas cliniques

CLIN exceptionnel en avril 2003, convocation de toutes les entreprises et maîtrise d’œuvre

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Les suites
    • Sas rigides systématiques
    • « Guerre » des tapis pelables
    • Amélioration de la signalisation
    • Renforcement des visites sur chantier par le maître d’oeuvre
    • Mise en dépression des gaines avec extraction en terrasse 600  HT/gaine
la surveillance l environnement
La surveillance: l’environnement

Séries: à des périodes différentes

Sites: pièces ou locaux différents

Tx présence Aspergillus: nb de sites positifs/nb total sites contrôlés

en pratique
En pratique
  • « Endurance »…et surveillance :
    • du déroulement du chantier et du respect des mesures préconisées
    • d’ éventuels cas cliniques: laboratoire « sentinelle », et confrontation clinique
    • de la flore fongique de l’environnement comme moyen de sensibilisation
pavillon dieulafoy purpan
Pavillon Dieulafoy Purpan
  • 3 secteurs d’Hémato-oncologie 6 et 7ème étage, centrale de traitement d’air spécifique, filtres HEPA; surpression, TxR: 10 vol/h; 1 secteur de greffe de moelle avec flux laminaires
  • Aménagement avec gros-œuvre du hall l’accueil au rdc; réunion préparatoire 26:05:03; travaux mi-juin à fin août 2003
  • Épisode de cas groupés entre mi-juillet et début octobre
mesures imm diates
 Mesures immédiates
  • Maintien des portes et fenêtres fermées
  • Renforcer les mesures préconisées dès le début
    • Confinement du chantier
    • Intensification entretien autour du patient
    • Nettoyage désinfection complet + spray dirigé C3.29 à la sortie
    • Rotation des patients à séjour long afin de permettre le nettoyage DSF complet
    • Port de masque par les patients à risque lors de leurs déplacements jusqu’à la fin des travaux
    • Respect de la signalisation et des circuits prévus
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Demande de réfection étanchéité de certains locaux
  • Après discussion +++: voriconazole à visée prophylactique
  • Vérification des surpressions
  • Signalement
  • Réunion exceptionnelle du CLIN
mesures moyen terme
 Mesures à moyen terme
  • Surveillance épidémiologique: tous les cas, certains ou probables, nosocomiaux ou communautaires (début: 2004)
  • Audit de procédure et de structure du service « mesures de prévention du risque aspergillaire » en oct 2003 (réf: Conf. Cons. SFHH-ANAES 2000
    • Environnement: architecture, traitement de l’air, surveillance de l’environnement, bionettoyage quotidien et à la sortie des patients
    • logistique
    • isolement protecteur et alimentation
    • Mesures en cas de travaux
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Quelques résultats de l’audit
  • Traitement de l’air
    • Unité de traitement commune aux 3 UF
    • Réseau long (jusqu’à 600m)
    • Pas de maintenance des gaines
  • Architecture
    • Pas de sas d’entrée du service en dépression
    • Surpression service/palier
    • Communication service-palier
    • Pas de fermeture des portes donnant sur les UF
    • Pas de faux-plafonds
    • Ensemble des revêtements (sols et murs) dégradés
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Pas d’étanchéité des fenêtres
  • Étanchéité moyenne des portes d’entrée, de placards
  • Trous entre cage d’ascenseurs et palier desservant 2 des UF

Locaux anciens

Architecture non adaptée aux recommandations actuelles

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Isolement protecteur
    • (Amélioration des) indications de l’isolement protecteur
    • (Renforcer) le port de masque lors de déplacements conduisant le malade à traverser des zones en travaux
  • Alimentation
    • (Suppression des) cartons pour le stockage des denrées alimentaires
    • (Respect et extension des) protocoles alimentaires
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Logistique
    • (Réduire l’)archivage de dossiers à proximité des unités de soins
    • (Suppression des) cartons divers
    • (Gérer le) déconditionnement des livraisons

Allocation budgétaire pour des réponses rapides sur certains points: achats d’éléments de rangement, petites réparations et entretien courant

mesures long terme
 Mesures à long terme
  • Re-localisation du service d’hématologie:
    • Bâtiment neuf?
    • Réaménagement dans de l’existant?
  • …mais niveau d’exigence +++ par rapport aux risques liés à l’environnement (air et eau); participation des hygiénistes au comité de pilotage du projet.
conclusions
Conclusions

Risque aspergillaire doit être intégré dans les décisions concernant la nécessité des travaux, d’autant plus que

  • Suspension activité: non envisageable
  • Services « tiroir »: inexistants
  • Nuisances de tous ordres /équipes et patients

Surcoût d’un chantier en site occupé x2, dont 30% dûs aux mesures de confinement

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Démarche adaptée aux circonstances:

 Structuration de la prévention en amont, accompagnement quasi quotidien pendant les travaux, réajustements

 Audit de structure, de procédures et mesures exceptionnelles

Surveillance de l’environnement: controversée

  • Absence de différence dans l’aérobiocontamination fongique avant, pendant et après travaux KacG. SFHH 2004
  • Pas de recommandations (unresolved issue)

Guidelines for Preventing health-care-Associated Pneumonia, MMWR 2004

  • Antériorité+++
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 Mesures d’appoint?
  • Place de la chimio-prophylaxie anti-fongique
  • Systèmes mobiles de filtration d’air (Immunair°)

… Mais les deux expériences ont conduit à une prise conscience réelle de la part:

  • de l’administration
  • de la maîtrise d’ouvrage
  • des personnels médicaux et soignants