slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Современный взгляд на остеопороз: по материалам последних клинич PowerPoint Presentation
Download Presentation
Современный взгляд на остеопороз: по материалам последних клинич

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 36

Современный взгляд на остеопороз: по материалам последних клинич - PowerPoint PPT Presentation


  • 190 Views
  • Uploaded on

Современный взгляд на остеопороз: по материалам последних клинических рекомендаций. Н.В.Торопцова 8 октября 2013г. Москва. ОСТЕОПОРОЗ. XIII класс «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» М80.0-М81.9 Заболевание скелета,

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Современный взгляд на остеопороз: по материалам последних клинич' - corina


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Современный взгляд на остеопороз: по материалам последних клинических рекомендаций

Н.В.Торопцова

8 октября 2013г.

Москва

slide2

ОСТЕОПОРОЗ

XIII класс «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани»М80.0-М81.9

Заболевание скелета,

для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов

NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis: Prevention, Diagnosis and Therapy,

JAMA 2000, 287: 785-795.

slide3

СЕГОДНЯ:

  • Каждый пятый житель России (30,7 млн. человек –
  • 8,56 млн муж. и 22.14 млн жен)– в пенсионном возрасте.
  • Каждый восьмой россиянин (12,9% жителей страны) - в возрасте 65 лет и старше, женщины составляют более двух третей (68,7%).

Эпид. данные

30% жен и 24% муж

14 млн чел!!!

www.gks.ru

slide4

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИПО ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОПОРОЗА

slide5

Клинические рекомендации

  • Систематически разработанные утверждения, помогающие врачу и больному принимать правильные решения в определенных клинических обстоятельствах

Современные КР используют принцип доказательной медицины

slide6

Основа доказательной медицины

  • рандомизированные клинические исследования
  • высококачественные когортные исследования или исследования случай-контроль
  • систематические обзоры
  • мета-анализы
slide7

Ранжированиепо уровню доказательности

Бащинский С.Е., 2003

slide8

Клинические рекомендации

  • это такой документ, гдедетально, точно и недвусмысленно прослеживается связь между каждым утверждением и научными данными,
  • а научные факты первенствуют над мнениями экспертов.
slide9

Доказательная медицина нужна врачу. Зачем?

  • Лечениеи профилактика должны быть действительно эффективными
  • Выбор лекарственного препарата врачом
  • не должен зависеть от активности производителя
slide10

Диагноз остеопороза у женщин в постменопаузе и мужчин ≥50 лет устанавливается:

  • при выявлении сниженной МПК методом двухэнергетической
  • рентгеновской абсорбциометрии (DXA денситометрия)
  • ОСТЕОПОРОЗ Т <-2.5 SD
  • ТЯЖЕЛЫЙ ОСТЕОПОРОЗ Т < -2.5 SD + перелом(ы)
  • перенесенный при минимальной травме или спонтанный перелом
  • (за исключением переломов пальцев или черепа, нехарактерных для остеопороза) при исключении других причин перелома
  • решение о начале лечения остеопороза может быть принято также
  • на основе подсчета 10-летнего абсолютного риска перелома проксимального отдела бедра либо основных остеопоротических переломов (проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья, позвоночника и шейки плеча) с помощью метода FRAX.

www.shef.ac.uk

Вероятный ОП М81.8

slide11
Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции

Показания к проведению:

  • боли в спине в сочетании с одним из признаков (D):
  • дебют боли в возрасте старше 50 лет
  • указание на падение с высоты собственного роста или подъём тяжести у больного с вероятным остеопорозом
  • связь с предшествующей травмой
  • возраст старше 55 лет
  • длительный прием ГКС
  • снижение роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет (B),
  • выраженный грудной кифоз (D),
  • низкая МПК при денситометрии (D).
slide12
Лабораторное обследование пациента с подозрением на остеопороз должно включать:
    • клинический анализ крови
    • определение кальция, фосфора, общей щелочной фосфатазы и креатинина в сыворотке крови (D)
  • Исключить другие причины вторичного остеопороза (D):
  • 25(ОН) D
  • Тестостерон у мужчин
  • общий белок и фракции электрофорезом у больных с переломом позвонка
slide13
Общие рекомендации по ведению больных с остеопорозом
  • Рациональное питание с увеличением потребления продуктов, богатых кальцием и витамином D, белком (1-1,2г/кг)(D)
  • Поддерживать адекватную физическую активность и по возможности выполнять физические упражнения с нагрузкой, соответствующей состоянию здоровья (В)
  • Прекращение табакокурения и ограничение алкоголя (D)
  • Принятие мер по уменьшению риска падений (D)
  • Обучение пациентов (повышение мотивации пациентов к выполнению лечебно-диагностических мероприятий) (В)
slide14

Медикаментозная терапия

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА

  • Нормализация или улучшение профиля маркеров костного метаболизма – промежуточный параметр
  • Увеличение минеральной плотности кости – промежуточный параметр
  • Снижение частоты переломов – клинический исход
  • Улучшение качества кости (гистоморфологические исследования)
  • Улучшение качества жизни больных (физическая активность, болевой синдром)
slide15

Препараты патогенетического лечения остеопороза

Бисфосфонаты:

Алендронат

Ризедронат

Ибандронат

Золедроновая к-та

Стронция ранелат

Деносумаб

Первого выбора

Второго выбора

Активные метаболиты

витамина D(при почечной

остеодистрофии, в возрасте ≥65 лет

при клиренсе креатинина <60мл/мин)

Кальций и витамин D

ЗГТ

Золедроновая к-та

Профилактика

slide16

Механизм действия антиостеопоротичских препаратов

Marcelli C. Revue du Rhumatisme 2005;72:S23-S24

slide17
Промежуточный параметр эффективности лечения остеопороза – маркеры костного обмена

Бисфосфонаты (Алендронат)

Месяцы

12

24

0

***

-10

bALP

-20

-30

***

***

-40

***

***

-50

sCTX

***

-60

***

***

-70

***

***

-80

Стронция ранелат

**

30

*

20

bALP

10

0

Медиана относительных изменений от исходных(%)

-10

**

sCTX

*

-20

**

-30

**

-40

12

24

месяцы

(p < 0001)

Rizzoli R, et al. Osteoporos Int. 2010;21(S1):S28 (Abstract P107)

* P<0.05, **P<0.01, ***P<0.001 vs. baseline

slide18
Промежуточный параметр эффективности лечения остеопороза – средний прирост МПК за 1 и 3 года лечения различными препаратами
slide19
Уровень доказательности противопереломного действия различных патогенетических препаратов в ходе проведения 3-х летних исследований
slide20
Мониторирование эффективности лечения
  • оценка эффективности проводимого патогенетического лечения проводится с помощью аксиальной DXA денситометрии через 1-3 года от начала терапии, но не чаще чем 1 раз в год
  • для динамической оценки рекомендуется использовать DXA аппарат одного и того же производителя
  • периферическая DXA денситометрия не может использоваться для мониторирования эффективности лечения
  • лечение эффективно, если МПК увеличилась или осталась на прежнем уровне
  • изменение маркеров костного обмена через 3-6 мес лечения
slide21
ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ОСТЕОПОРОЗА

Необходимость длительного применения препаратов (от 3-5 до 10 лет и более)

Патогенетическое лечение должно проводиться на фоне приема препаратов кальция и витамина D

Требуется мотивация пациента принимать антиостеоопоротическое лечение, т.к. продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом кости могут свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению

slide22

Длительный эффект по снижению частоты переломов позвонков за 10 лет терапии

Кумулятивная частота (%)

Кумулятивная частота (%)

Пациентки, получавшие стронция ранелат

10 лет

 RR: - 35%

NS

P=0.016

28.2%

20.6%

20.6%

18.5%

Период 0-5 лет

Период 5-10 лет

Плацебо*

Стронция ранелат

n=216

n=216

n=458

n=216

*Placebo from TROPOS matched using FRAX

Reginster JY et al. Oral communication OC32, Friday March 25, 16.10-16.20

slide23

Длительный эффект по снижению частоты периферических переломов за 10 лет терапии

Кумулятивная частота (%)

Кумулятивная частота(%)

Пациентки, получавшие стронция ранелат

10 лет

 RR: - 38%

NS

P=0.023

20.2%

13.7%

13.7%

12.9%

Период 0-5 лет

Период 5-10 лет

Плацебо*

Стронция ранелат

n=233

n=233

n=458

n=233

*Placebo from TROPOS matched using FRAX

Reginster JY et al. Oral communication OC32, Friday March 25, 16.10-16.20

slide24
Прием препаратов кальция и витамина D

76% мужчин и 68% женщин получают

с пищей менее 1/2 нормы

  • По данным ФГБУ «НИИ ревматологии" РАМН у женщин старше 50 лет, проживающих в Москве, дефицит витамина D встречается в 65% случаев, а недостаточность D – в 15%

Статус витамина D

≥30нг/мл – норма

20 - <30нг/мл – недостаточность D

10 - <20нг/мл – умеренный дефицит D

<10нг/мл – выраженный дефицит D

Торопцова Н.В., 2007

slide25
Препараты кальция и витамина Д

монопрепараты (Кальций –сандоз Форте, Витакальцин, лактат Са, глюконат Са, Аква Д3, Вигантол)

комбинированные препараты Са и витамина Д (Са-Д3 Никомед, Са Д3 Витрум, Натекаль Д3, альфадол Са)

многокомпонентные препараты (Кальцемин, Кальцемин Адванс, Остеомаг)

slide26

Мета-анализ влияния дополнительного комбинированного приема витамина D и кальция в сравнении с плацебо в РКИна риск переломов

Результаты: Комбинированный прием кальция и витамина Д снижает риск переломов

Chung M et al. Ann Intern Med, 2011;155:827-838)

slide27
Риск падений в зависимости от терапии препаратами витамина D и кальция

M.H.Murad [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2011. – Vol. 96. – P. 2997–3006.

slide28

Исход лечения

Эффективность

+

Безопасность/

переносимость

+

Соблюдение рекомендаций

Способность приносить изменения к лучшему или терапевтический эффект данного курса лечения

Определяется как отсутствие нежелательных побочных эффектов/осложнений, а также уменьшение восприимчивости к лекарственному средству, вызванное постоянным применением

Отражает схему поведения, определяющую насколько точно пациенты следуют советам врача при приеме лекарства (длительность и регулярность)

Пейер Дж, и др. Биомедицина и фармакотерапия2007;61:191-193.

slide29
Несоблюдение рекомендаций врача приводит к увеличению риска возникновения перелома

Риск перелома относительно уровня соблюдения рекомендаций

низкий

высокий

p < 0.0001

p = 0.0002

p = 0.12

1.21

1.18

1.09

1

Увеличение риска перелома

низкий

Уровень соблюдения рекомендаций

высокий

Сведения на основании исследования 38,000 женщиниз базы данных

ХьюбрехтсКФ, и др. Костная ткань. 2006;38:922-928.

slide30
Приверженность при различных режимах дозирования
slide31

“Лекарства не работают

у людей, которые их не

принимают”

C. Everett Koop, M.D.

slide32
Профилактика остеопороза
  • адекватный прием кальция с пищей

Кальций (карбонат и цитрат) 500мг

Витамин D3 200МЕ

Магний 40мг

Медь 1мг

Цинк 7,5мг

Марганец 1,8мг

Бор 250мкг

  • При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы добавки кальция и витамина D Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от того, сохраняется ли риск развития ОП или их дефицита
slide33
Профилактика остеопороза
  • женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики ОП может назначаться ЗГТ независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений (A).
  • Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учётом противопоказаний и возможного риска осложнений (D).
  • у пациенток с остеопенией может применяться золедроновая кислота 1 раз в 2 года (В)
slide34
Фармакологические вмешательства у больных, принимающих пероральные ГК

Показания для назначения антиостеопоротического лечения у

женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, которым

проводится или планируется длительная (3 мес и более) терапия

пероральными ГК, является любой из следующих критериев:

  • Возраст 70 лет и старше (A)
  • Низкоэнергетические переломы в анамнезе или на фоне приема ГК (A)
  • Высокие дозы ГК (≥ 7,5 мг/сут) (D)
  • При измерении МПК Т-критерий ≤ -1,5 стандартных отклонений (B)
  • Препаратами первого выбора являются алендронат, ризедронат, золедроновая кислота (A)
  • Препаратом второго выбора является альфакальцидол (A)
  • При отмене глюкокортикоидной терапии возможно прекращение лечения противоостеопоротическими препаратами (D). Если длительная терапия глюкокортикоидами продолжается, лечение остеопороза тоже должно быть продолжено (D).
slide35
Заключение
  • Наличие перелома – абсолютное показание к лечению ОП
  • В настоящее время имеется большой выбор противоостеопоротических препаратов
  • Наш выбор препарата долженосновываться не только на его доказанной эффективности и безопасности, но и удобстве применения для конкретного больного с целью обеспечения приверженности его лечению