BỆNH MÀNG PHỔI

1. BỆNH MÀNG PHỔI BS. Nguyễn Thị Hồng Trân

3. Màng phổi thành: máu từ động mạch hệ thống (ĐM liên sườn, ĐM hoành) • Màng phổi tạng: ĐM PQ

4. SINH LÝ MÀNG PHỔI

5. ĐỊNH LUẬT STARLING F = k[(Pcap - Ppl) -  (cap - pl)] F: tốc độ di chuyển dịch P và : áp lực thủy tĩnh và áp lực keo, k: hệ số lọc, • : hệ số áp keo cho protein (# 0.9), Cap: Capillary (mao mạch), Pl: pleural space.

7. TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

8. DỊCH TỂ HỌC • Hội chứng bệnh lý thường gặp • 5 – 10% bệnh nội khoa (Radenbach và cs), 15 – 22% bệnh hô hấp (Ngô Quý Châu) • Mỹ: 1.3 triệu người tràn dịch màng phổi/năm, nguyên nhân: suy tim (72%), bệnh lý ác tính, viêm phổi (36 – 66%), tắc mạch phổi (10 – 50%), sau phẫu thuật tim, ghép phổi (90-100%), lupus đỏ hệ thống (16 – 37%), viêm tụy cấp (4 – 20%)(Omar Lababede và cs) • Việt Nam: lao màng phổi (7 – 11%) bệnh lao.

9. ĐỊNH NGHĨA • Hiện tượng tích tụ dịch nhiều hơn mức sinh lý bình thường trong khoang màng phổi.

10. Thành phầndịch màng phổi bình thường • Thể tích : 0.1- 0.2 ml/kg • Tế bào/mm : 1000 - 5000 %mesothelio : 3 - 70% %monocytes : 30 - 75% %lymphocytes : 2 - 30% %granulocytes : 10% • Protein : 1 – 2 g/dl %albumin : 50 - 70% • Glucose : = glucose huyết tương • LDH : < 50% huyết tương • pH : ≥ huyết tương

11. Cơ chế hình thành dịch màng phổi • Thay đổi tính thấm của màng phổi: viêm, K, thuyên tắc phổi… • Giảm áp lực keo trong lòng mạch: giảm albumin máu, xơ gan… • Tăng tính thấm mao mạch và rách mạch máu: chấn thương, K, viêm nhiễm, thuyên tắc phổi, dị ứng thuốc, urê huyết cao, viêm tuỵ cấp… • - Tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch trong tuần hoàn cơ thể hay phổi: suy tim ứ huyết, hội chứng tĩnh mạch chủ trên…

12. Cơ chế hình thành dịch màng phổi • Giảm áp lực trong khoang màng phổi, phổi không nở ra được: xẹp phổi, mesiothelioma… • Giảm thải qua hệ bạch mạch hay tắc nghẽn hoàn toàn ống ngực: K, chấn thương… • Tăng dịch trong khoang màng bụng, dịch di chuyển qua cơ hoành nhờ hệ thống bạch mạch: xơ gan, thẩm phân phúc mạc… - Dịch di chuyển ngang qua màng phổi tạng: phù

13. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch thấm • Suy tim xung huyết • Hội chứng thận hư • Xơ gan • Hội chứng Meig’s • Thận ứ nước (Hydronephrosis) • Thẫm phân phúc mạc • Tắc tĩnh mạch chủ trên • Thuyên tắc phổi

14. Tràn dịch màng phổi dịch tiết • Tình trạng thoát protein vào dịch màng phổi là biểu hiện của tổn thương trên màng phổi. • Các tổn thương này có thể là: • Bệnh màng phổi do bệnh toàn thân. • Lan tới màng phổi do các tổn thương ở các tạng lân cận (phổi, trung thất, bụng). • Bệnh lý màng phổi tiên phát.

15. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết • Phổ biến: Cạnh viêm phổi, ung thư • Thường: Bệnh ổ bụng, lao, chấn thương, bệnh Collagen: RA, SLE • Hiếm: thuốc (Nitrofurantoin, Dantrolen, Interleukin2 Methylsergide, Bromocriptine, Procarbarin, Amiodarone), Asbestos, hội chứng Dressler’s, urê huyết cao, xạ trị, sarcoidosis, hội chứng móng vàng, hội chứng tăng kích thích buồng trứng, dưỡng trấp, hậu phẫu (bụng, bypass mạch vành)

16. Biến chứng trên cấu trúc màng phổi • U hạt • Xơ hóa • Tạo mảng (plaque) • Tạo màng • Dính và lắng đọng can - xi (nhất là trong tràn dịch màng phổi dịch tiết).

17. Chẩn đoán

18. Triệu chứng lâm sàng • Đau ngực: đau kiểu màng phổi, lan lên vai, cường độ đau giảm khi dịch tích tụ nhiều và tách rời bề mặt màng phổi. • Khó thở: khi lượng dịch trên 500 ml • Ho: khan từng cơn khi thay đổi tư thế,thường liên quan đến tình trạng xẹp phổi • Sốt (±) • Khám: dấu hiệu Hoover, Hội chứng 3 giảm (trên 300 ml), tiếng cọ màng phổi, hội chứng đông đặc co rút, mỏm tim lệch sang bên đối diện (> 1000 ml), tĩnh mạch cổ nổi

19. Hình ảnh học – X quang Mờ đồng nhất Mất góc sườn hoành Đường cong Damoiseau

20. Tràn dịch khu trú rãnh liên thùy

21. Phân biệt u màng phổi MESOTHELIOMA màng phổi LIPOMA màng phổi

22. Hình ảnh học – CT scan ngực • Chẩn đoán phân biệt mảng màng phổi hay nốt ở nhu mô phổi • Xác định được mảng dày màng phổi và Canxi hóa do asbestos. • Chẩn đoán phân biệt giữa áp xe phổi ngoại biên và mủ màng phổi khu trú

27. Hình ảnh học – Siêu âm ngực • Phân biệt dịch khu trú và tự do, hay với khối đặc. • Phân biệt tràn dịch với dày dính màng phổi. • Biết tính chất dịch màng phổi. • Hướng dẫn chọc dò màng phổi trong những trường hợp khó

29. Phân tích dịch màng phổi Quan sát đại thể: Lượng, màu sắc, độ trong, độ quánh, mùi, tái lập sau nhiều lần chọc Xác định dịch thấm/dịch tiết : Tiêu chuẩn Light dịch tiết: một trong ba tiêu chuẩn - Protein DMP/HT > 0.5 - LDH > 200 đơn vị/ lít (>2/3 giới hạn trên của LDH máu) - LDH DMP/ HT > 0.6 → Protein huyết thanh – Protein DMP (> 3.1 g/dl => dịch thấm, ≤ 3.1 g/dl => dịch tiết) tế bào, glucose, amylase, cấy vi khuẩn, Mycobacteria, nấm

31. Các xét nghiệm khác của DMP tùy theo nguyên nhân gây bệnh

35. TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

36. DỊCH TỂ HỌC • Pneumothorax: được Itard đặt tên năm 1819 • Sau đó, Laennec mô tả lâm sàng TKMP • TKMP tự phát nguyên phát: 18 – 28/100.000 dân/năm đối với nam và 1,2 - 6/100.000 dân/năm đối với nữ (Melton LJ và cs) • Tỉ lệ tái phát TKMP tự phát nguyên phát là 30%, tự phát thứ phát là 45% trong thời gian 6 tháng. • TKMP tự phát nguyên phát thường xảy ra ở người trẻ (độ tuổi 20), TKMP tự phát thứ phát thường ở người 60 – 65 tuổi

37. Định nghĩa Là sự tích tụ khí trong khoang màng phổi

38. Phân loại TKMP tự phát: nguyên phát/ thứ phát (lao, COPD, áp xe phổi, hoại thư phổi, nhồi máu phổi, giãn phế nang, bệnh ác tính của phổi) TKMP do chấn thương, do thầy thuốc (sau các thủ thuật)

39. YẾU TỐ THUẬN LỢITKMP TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT • Các nang hoặc kén khí dưới màng phổi • Người trẻ tuổi, gầy, cao (áp lực âm ở vùng đỉnh phổi cao) • Hội chứng Marfan • Hút thuốc lá

40. YẾU TỐ THUẬN LỢITKMP TỰ PHÁT THỨ PHÁT • Lao phổi • Sarcoidose • Xơ hóa kén • Bệnh ác tính • Xơ phổi không rõ nguyên nhân • Nhiễm trùng phổi do Pneumocistis carinii ở các BN AIDS

41. Sinh lý bệnh Thông thương phế nang - khoang màng phổi: không khí phế nang → khoang màng phổi → cân bằng về áp lực, lỗ thủng được hàn gắn. Bóc tách dọc theo bao phế quản - mạch máu: tràn khí trung thất, dưới da, TKMP hay bóc tách tới phần phổi ngoại biên (tạo ra một túi khí bên trong hay ngay dưới màng phổi tạng)

43. Sự tái hấp thu khí Chênh lệch áp lực khoang MP - máu TM Đặc tính khuyếch tán của khí (Oxy > Nitơ) Vùng tiếp xúc giữa khí và màng phổi. Tính thấm của bề mặt màng phổi (màng phổi dày, xơ hoá hấp thu kém hơn màng phổi bình thường).

44. Chẩn đoán lâm sàng Khởi phát: nghĩ ngơi/ gắng sức Triệu chứng: tùy lượng khí, tốc độ thành lập Khởi phát cấp tính: đau ngực đột ngột, khó thở Nặng: suy hô hấp cấp (do xẹp phổi cấp tính), rối loạn huyết động (do tăng áp lực trong khoang lồng ngực) Nhẹ: từ từ, bỏ qua

45. Chẩn đoán lâm sàng Lồng ngực bên tràn khí có thể to hơn và di động kém hơn khi thở, Rung thanh giảm nhiều, gõ vang, rì rào phế nang giảm hoặc mất. Dấu Hamman: tiếng Click đồng thời với nhịp tim ở vùng thượng vị rõ ở thì thở ra Lệch khí quản Tĩnh mạch cổ nổi

46. Tension pneumothorax Compressed vessels Bulging muscle in superclavicular area Compressed lung Wound site Compressed superior vena cava Bulging intercostal muscles Compressed heart Pleural space filled with air

47. Nghiệm pháp xi lanh Xi-lanh 5 ml, tốt nhất là loại bằng thủy tinh Kim nòng lớn (số 18) Chọc vào vị trí gõ vang nhất Xi-lanh ở tư thế nằm ngang

48. Nghiệm pháp xi lanh

49. Hình ảnh học XQ ngực CT scan ngực: - Bóng khí hay nang có thành mỏng - TKMP khu trú

50. XQ ngực