COAGULACIÓN

1. COAGULACIÓN Dr. Daniel Velázquez Trinidad. Unidad de Terapia Intensiva Hospital Angeles Del Pedregal

2. Frases Famosas • ¡Ya lo operé, ahí se los dejo! • ¡Póngale plasmita! • ¿Tiempos? • ¡Sí el sangrado es en capa! • ¡Para eso está el anestesiólogo! • ¡Sí casi no sangró! • ¡Quedó ligeramente positivo!

3. Frases Famosas • Sangro 300???? Seguro fueron 3000. • Ni sabian que tomaba aspirina. • Nos están ocultando información. • Como ven la nota, dice sin incidentes, ni accidentes.

4. Lucharan a 2 de 3 caidas

5. Trabajo En Equipo

6. OBJETIVOS • La cirugía requiere de cirujanos responsables de la hemostasia antes, durante y después de la cirugía • Conocimientos en alteraciones de la coagulación, técnicas de conservación de sangre, riesgos y beneficios de la terapia transfusional.

7. Historia • 1905 Morawitz teoría clásica de la coagulación. • Activación de Protrombina a Trombina. • Coagulación de Fibrinogeno a Fibrina. • 1940 a la Fecha descripción de los factores de la coagulación • 1950 Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada, Prueba de coagulación en Plasma. • Fenómeno Plasmatico.

8. Historia • 1964 Nomenclatura en números Romanos • Diferenciarlos de los Factores Plaquetarios. • 12 factores en 13 números. • 1970-1990 Dra.Ulla Hedner desarrollo del factor VII recombinante. Universidad de Lund, Universidad de Washington • 1990 Concepto Clásico.

9. HISTORIA • Griegos y romanos para cura de Epilepsia • SXV y SXVI- Concepto de transfusión sangüínea. Transfusión de un individuo sano y joven a uno anciano y débil • SXVII- Richard Lower en Oxford primera transfusión sangüínea entre perros- Perros a humanos

10. HISTORIA SXVII • Jean Dennis: Realizó los mismos experimentos- Se le acusó de asesinato- Prohibición de transfusiones • Intentos de transfusión de toro a humano • Transfusión de un donador humano a pacientes sin tipificación de grupo sanguíneo

11. HISTORIA SXX • 1901 Carl Landsteiner: Grupos sanguíneos- Sistema ABO- Bases de la inmunohematología y medicina transfusional. • 1911 Carlo Moreschi: Prueba de la antiglobulina- Utilizadas hasta 1945 por Coombs

12. HISTORIA SXX • 1914 Luis Agate: Adiciona citrato como anticoagulante para glóbulos rojos • 1960: Se aprobaron las bolsas plásticas para recolección y almacenamiento • Centrífuga: separa componentes de la sangre para obtener a partir de una Unidad de sangre, concentrado eritrocitarios, plasma, plaquetas y crioprecipitados

13. SISTEMA DE COAGULACIÓN • El sistema de coagulación es más complejo que plaquetas y factores de coagulación • Participan mecanismos celulares y componentes moleculares .

14. SISTEMA DE COAGULACIÓN • Participa en varios sistemas de defensa- Reparación de tejidos- Protección contra microorganismos- Procesos autoinmunes- Arterioesclerosis- Crecimientos tumorales- Metástasis

15. SISTEMA DE COAGULACIÓN • Principales componentes celulares:- Plaquetas- Células endoteliales- Monocitos- Eritrocitos

16. SISTEMA DE COAGULACIÓN • Principales componentes moleculares:- Factores de coagulación- Fibrinolisis- Proteínas de adhesión- Proteínas intercelulares- Proteínas de fase aguda- Inmunoglobulinas- Iones de calcio- Fosfolípidos- Prostaglandinas- Algunas citoquinas

17. SISTEMA DE COAGULACIÓN • Proteínas de coagulación:- Componentes principales en el sistema hemostático- No se ha comprendido del todo • Vías de Coagulación:- Extrínseca (factor tisular)- Intrínseca (Activación por contacto)

18. Sistema de Coagulación

19. ESQUEMA DE COAGULACIÓN • Concepto Actual: • Hemostasia tiene lugar en la superficie celular. • Células que expresan el Factor Tisular. • Trombina Activa-Plaquetas.

20. Hemostasia VIIa Factor Tisular Células Que Expresan FT Fase Inicial Plaquetas Activadas Fase de Propagación Trombina Placa de Fibrina Hemostatica

21. PROCESO DE COAGULACIÓN • 1. Inicial:- Factor tisular se expresa por daño vascular- Une Factor (FVIIa) (pequeñas cantidades)- Estimula la cascada de la coagulación- Promueve FIX a FIXa- Al mismo tiempo estimula FX al Fxa- El FXa se une rápidamente al FII produciendo pequeñas cantidades de trombina (FIIa)- FIXa se une y activa a FXa en proceso lento- El significado clínico de la activación por contacto (FXII) no está claro

22. PROCESO DE COAGULACIÓN • 2. Amplificación- Mecanismos de retroalimentación- Las cantidades de trombina generadas son muy pequeñas para activar el fibrinógeno a fibrina- FVIIa se incrementa por la estimulación de FVII unido al factor tisular por FIXa y FXa

23. PROCESO DE COAGULACIÓN • 2. Amplificación:- La trombina activa a cofactores no enzimáticos que son:- FV y FVIII, que aceleran la generación del FII a través del FXa- La trombina estimula FXI a FXIa, lo que incrementa FXa

24. PROCESO DE COAGULACIÓN • 3. Propagación:- Para mantener la generación de trombina, asegurando la formación adecuada de coágulos se producen: - Mayores cantidades de FXa por - Activación del FX a través del FIXa y FVIIIa

25. PROCESO DE COAGULACIÓN • 4. Estabilización:- Generación máxima de trombina ocurre posterior a la formación monómeros de fibrina- Existe trombina suficiente para activar al FXIII, lo que provoca mallas de fibrina estables- La trombina también activa al TAFI que protege al coágulo de la fibrinolisis

26. ESQUEMA DE COAGULACIÓN Plasminogeno Plasmina Dimero D II X VIIIa VIII/vWF tPA Fibrina Plasmina VIIa Xa V Va IIa FT Va Células Que Expresan FT TAFI FT VIIa IX XIa XI Fibrina Soluble Fibrinogeno IXa X II ADP Plaqueta VIIIa IIa TAFI Xa Va IX a XIa Plaqueta Activada TXA 2 Fibrina Insoluble IX FXIII TXA 2 ADP FXIIIa

27. ESQUEMA DE COAGULACIÓN

28. PROCESO DE COAGULACIÓN

29. EVALUACIÓN • Historia Clínica- Coagulopatías familiares- Uso de medicamentos • Laboratorios:- TP- TPT- Tiempo de sangrado- Fibrinógeno- Lisis de euglobulinas- Tiempo de sangrado de IVY

30. EVALUACIÓN T P ???

31. Tiempo de Protrombina (TP) • Prueba que evalúa la vía extrínseca de la coagulación • Incluye la vía común (FXa) • Involucra FI (fibrinógeno), FII (protrombina), FV, FVII y FX • Ayuda a monitorear la terapia con anticoagulación oral • Tiempos normales: 12-15

32. EVALUACIÓN T P T ???

33. TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA • Evalúa la integridad de la vía intrínseca y la vía común de la coagulación • Monitorea deficiencias de factores de coagulación • Control de anticoagulación con Heparina • Evalúa FXII, FXI, FX, FIX, FVIII y calicreína • Coagulación intravascular diseminada • Enfermedades hepáticas

34. EVALUACIÓN Tiempo de Sangrado ???

35. TIEMPO DE SANGRADO • Refleja la acción de la trombina en el fibrinógeno y la formación de fibrina • Evalúa deficiencias o anormalidades estructurales del fibrinógeno • Coagulación intravascular diseminada • Hepatopatías

36. EVALUACIÓN otras pruebas ???

37. OTRAS PRUEBAS • Lisis de Euglobulinas- Evalúa la fibrinolisis • Productos de degradación de fibrinógeno- Mide la fibrina - Sospecha de CID • Dimero D- Valora hiperfibrinolisis sistémica • Tiempo de sangrado IVY- Establece la interacción entre las plaquetas y la pared vascular • Agregometría plaquetaria

38. TRANSFUSIONES • Definición: Transplante de corta duración de los componentes de la sangre • Objetivo: Corregir deficiencias específicas que pueden comprometer la vida del paciente

39. TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS • Incrementar la capacidad transportadora de oxígeno • La concentración de hemoglobina no es un parámetro para la toma de decisiones de transfusión • Descenso agudo de hemoglobina • Pérdida de más del 20% de volumen sanguíneo total (65 ml/kg)

40. TRANSFUSIONES • Relación coloide-cristaloide: 1:1 • Conserva la hemostasis y evita el síndrome dilucional • 1 a 2 unidades de PFC • 4CE • 1 grm. de gluconato de calcio

41. TRANSFUSIÓN PLASMA FRESCO-CONGELADO • Porción líquida que se obtiene al centrifugar una unidad de sangre completa • Conserva factores de coagulación de la fibrinolisis y del complemento • Las proteínas, inmunoglobulinas, carbohidratos, minerales y grasas concentración similar a la que se encuentra en sangre circulante

42. TRANSFUSIÓN PLASMA FRESCO-CONGELADO • Indicaciones:- Deficiencias de factores de coagulación- Transfusión masiva- Púrpura tromobocitopénica trombótica- Enteropatía perdedora de proteínas- Algunas inmunodeficiencias

43. TRATAMIENTO DE SOBREDOSIS DE ANTICOAGULANTES ORALES • Deficiencia de factores que dependen de vitamina K • El uso de plasma como líquido de reposición de volumen o como fuente de proteínas es un ABUSO de recursos

44. TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS • Proporcionar el producto celular del que carece el paciente con:- Trombocitopenia- Hemorragia- Riesgo de sangrado- Hipoplasia de la médula ósea- Pérdida o consumo de plaquetas por el organismo- 20 x 109

45. TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADOS • Contiene 100+ 20 Unidades del FVIII • 30-60% VW • 3% de fibrinógeno • <30% de FXIII • Mínimas cantidades de FII, FV, FVII, FIX, FX, FXI y FXII • Temperatura de <20 a <70ºC puede durar hasta 14 meses

46. TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADOS • Indicaciones:- Hemofilia clásica- Hemofilia B- Enfermedad VW- Deficiencia de FXIII- Hipofibrinogenemia • Peso (kg) x4x %FVIII ideal 1 000

47. COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN • Hemolíticas:- Inmediatas y tardías • Reacciones inmunitarias no heomolíticas:- Alérgicas- Febriles- Reacción injerto vs huesped • Infecciones postransfusión:- Hepatitis viral- CMV- Epstein Barr- VIH- Bacterianas y parcitarias

48. “El Cirujano Es Un Internista Que Tiene La Habilidad De Operar ” Dr. Pedro Leal Del Rosal Hospital Clínica Del Parque

49. GRACIAS