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肿瘤病人的 护理 概论

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肿瘤病人的 护理 概论. 肿瘤是机体正常细胞在内、外致瘤因素的长期作用下发生的过度增生及异常分化所形成的新生物。 新生物一旦形成后,不因病因消除而停止增生。它不受生理调节,而是破坏正常组织与器官。 肿瘤细胞组织的 异型性 、 浸润 和 转移 是其基本特征。. 恶性肿瘤对人类的威胁日益显得突出,我国每年新发病例约 200 万,死亡约 160 余万人,其中 60\% 多为消化系统癌症。 我国最常见的恶性肿瘤依次为: 城市: 肺 、 胃 、 肝 、 肠 、 乳癌 农村: 胃 、 肝 、 肺 、 食管 、 肠癌. 一、分类及特点. 良性肿瘤

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肿瘤是机体正常细胞在内、外致瘤因素的长期作用下发生的过度增生及异常分化所形成的新生物。

新生物一旦形成后,不因病因消除而停止增生。它不受生理调节,而是破坏正常组织与器官。

肿瘤细胞组织的异型性、浸润和转移是其基本特征。

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恶性肿瘤对人类的威胁日益显得突出,我国每年新发病例约200万,死亡约160余万人,其中60%多为消化系统癌症。

我国最常见的恶性肿瘤依次为:

城市:肺、胃、肝、肠、乳癌

农村:胃、肝、肺、食管、肠癌

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一、分类及特点
  • 良性肿瘤
  • 癌(99%) 来源于上皮组织
  • 恶性肿瘤 肉瘤(1%)来源于间叶组织
  • 恶性母细胞瘤来源于胚胎组织
  • 临界性肿瘤
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肿瘤的特点
  • 良性肿瘤:瘤细胞分化程度成熟,包膜完整,呈膨胀性生长,边界清楚,发展较慢,除位于重要部位外,对人体健康影响不大,手术完整切除可治愈,部分可恶性变。
  • 恶性肿瘤(癌症—Cancer):瘤细胞分化不成熟,无包膜,呈浸润性破坏性生长,无规律的持续增长,边界不清,发展较快,可破坏所在器官并发生转移,虽手术切除,仍可能复发。
  • 临界肿瘤:细胞形态属良性,但呈浸润性生长,切除后易复发,生物学行为介于良、恶性之间。
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二、病因
  • 1. 外因(致癌因素)
  • (1)化学因素:烷化剂;芳香烃类(香烟、石油等);氨基偶氮类(染料);亚硝胺类;霉菌毒素和植物毒素;其他(金属、DDT、苯等)
  • (2)物理因素:电离辐射;紫外线;机械刺激等
  • (3)生物因素:病毒、细菌、真菌、寄生虫等
  • (4)不良生活方式
  • (5)癌前病变
  • 2. 内因(促癌因素)
  • 遗传因素;内分泌因素;免疫因素;其他因素:营养失调、微量元素缺乏、精神剧烈刺激(心理社会因素)、性别、年龄、种族等。
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同时注意健康史的了解

(1)年龄:

儿童——胚胎性肿瘤、白血病

青少年——肉瘤

中年以上——癌

(2)病程:

良性者:病程长,伴出血、感染或恶变者,病程短

恶性者:病程短

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(3)个人史及过去史
  • 癌前期病变史或相关疾患史:
  • 乙 肝——肝癌
  • EB病毒感染——鼻咽癌
  • 萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉——胃癌
  • 口腔黏膜白斑——口腔癌
  • 个人行为:吸烟、饮酒、饮食习惯或职业接触与暴露史,均应引起注意
  • 家族史或遗传史:乳癌、胃癌、大肠癌、食管癌、鼻咽癌等应注意家族史
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三、病理
  • 肿瘤发病率增加的原因
  • 环境致癌物增多
  • 随着医学的发展,过去许多威胁人类健康的急性传染病等已得到控制,心脑血管病和癌症等目前尚无十分有效治疗方法的疾病日趋突出
  • 人口老龄化
  • 肿瘤诊断水平的提高
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恶性肿瘤发病机制

致癌因素

促癌因素

  • 体细胞基
  • 因组突变
  • 激活致 灭活抑
  • 癌基因 癌基因
  • 癌前期
  • 原位癌
  • 浸润癌

恶性肿瘤

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恶性肿瘤细胞的分化
  • 根据肿瘤细胞分化程度不同,其恶性程度亦不一,可分为三级:
  • 高分化(Ⅰ级)——低度恶性
  • 中分化(Ⅱ级)——中度恶性
  • 低分化或未分化(Ⅲ级)——高度恶性
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转 移
  • 恶性肿瘤的转移方式:
  • 直接蔓延
  • 淋巴转移——癌的主要途径
  • 血行转移——肉瘤与癌晚期主要途径
  • 种植转移
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四、临床表现
  • (一)局部表现
  • 肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻;
  • 转移症状;
  • 区域淋巴结肿大,压迫静脉致回流受阻,骨转移疼痛或病理性骨折等相应症状。
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(二)全身表现

良性和恶性早期无;恶性肿瘤晚期可有贫血、消瘦、乏力、低热等,甚至出现恶病质。

特殊部位的肿瘤:

嗜铬细胞瘤——高血压;

甲状旁腺瘤——骨质改变;

颅内肿瘤——颅内高压、神经定位症状。

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(三)实验室及其他检查
  • 1. 实验室检查
  • (1)常规化验:
  • 血、尿、粪常规,血沉
  • (2)肿瘤标志物检测:
  • 由肿瘤组织自身产生可反映肿瘤存在和生长的一类生化物质。
  • 可分为:抗原类、糖蛋白类、酶类和激素类肿瘤标志物。
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1)抗原类肿瘤标志物临床常用的有:

甲胎蛋白(AFP)——肝癌、胚胎肿瘤(多用于肝癌普查)

癌胚抗原(CEA)——胃肠道肿瘤、肺癌等(术后监测复发否)

2)糖蛋白类肿瘤标志物

CA19-9↑、CA50↑——消化系统癌

a酸性糖蛋白↑——肺癌

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3) 酶类肿瘤标志物

酸性磷酸酶↑——前列腺癌

碱性磷酸酶↑——肝癌、骨肉瘤或骨转移癌

乳酸脱氢酶↑——肝癌、恶性淋巴瘤

4)激素类肿瘤标志物

绒毛膜促性腺激素——绒毛膜上皮癌

抗利尿激素——垂体肿瘤

胰岛素——胰岛细胞瘤

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(3)流式细胞分析术(FCM)

了解肿瘤细胞的分化,判断恶性程度,推测预后。

(4)基因诊断(PCR技术)

查找基因改变的特异细胞作出诊断

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2. 影像学检查
  • (1)X线检查
  • 1)透视、平片 干板、钼靶摄影
  • 2)造影检查 钡剂造影、气钡双重造影、逆行造影等
  • (2) B超:判断囊性与实性
  • (3) CT
  • (4)ECT(放射性核素发射计算机体层摄影),分为SPECT(单光子发射计算机体层摄影)和PECT(正电子发射计算机体层摄影)
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影像学检查-CT

右肺鳞状细胞癌: 纵隔窗示右上肺一结节,呈浅分叶

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影像学检查-CT

右肺鳞状细胞癌: 肺窗示右上肺结节,呈典型毛刺征

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影像学检查-CT

恶性淋巴瘤前纵隔一软组织肿块影,与血管分界不清.

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影像学检查-CT

恶性淋巴瘤增强示血管明显强化;肿块边缘强化.

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影像学检查-MRI

T1

T2

胶质瘤:侧脑室旁占位,呈长T1长T2信号,侧脑室明显受压移位

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影像学检查-MRI

T1-CE

T1-CE

MRI还可显示冠状位和矢状位图象

胶质瘤:T1增强示肿块花环样强化

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影像学检查-MRI

肺癌椎体转移:C6椎体完全破坏变形,脊髓受压。

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影像学检查-骨ECT

骨ECT敏感性高,常早于症状出现3-6个月

骨ECT示多个椎体放射性核素浓聚

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3. 内镜检查
  • 4. 病理学检查 肿瘤诊断的可靠依据
  • (1)细胞学检查:
  • 体液自然脱落细胞
  • 粘膜细胞
  • 细针穿刺涂片
  • (2)病理组织学检查完整切除送检
  • 术中切取组织作快速冰冻切片诊断
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五、恶性肿瘤分期
  • 1. 临床分期
  • 早期:瘤体小,局限,浸润不深,未发现转移,无自觉症状;
  • 中期:一般情况尚可,常有乏力、纳差及相关症状,肿瘤较大,但仍局限原发器官,区域淋巴结可有转移;
  • 晚期:肿瘤大、固定、疼痛明显,有发热、贫血、恶病质、血性腹水及胸水等;已发生远处转移。
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2. TNM(Tumor Node Metastasis)分期

T(原发肿瘤):Tis、T0、T1~T4;

N(区域淋巴结):N0、N1~N3;

M(远处转移):M0、M1。

分期目的:制定合理治疗方案,正确评价治疗效果,判断预后,有利于交流

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六、治疗原则
  • 治疗原则:
  • 良性肿瘤:手术完整切除,送病检
  • 临界肿瘤:手术彻底切除,送病检
  • 恶性肿瘤:以手术为主的综合疗法。
  • (早期以手术切除原发病灶为主;中期以手术切除原发灶或局部放疗为主,辅以全身化疗;晚期宜采用放疗或化疗、姑息手术、对症处理和全身支持的综合治疗)。
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(一)手术

1. 根治手术 包括原发癌所在器官的部分或全部,连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除

2. 扩大根治术 在根治术的基础上适当切除附近器官及区域淋巴结,如乳癌扩大根治术

3. 姑息或减症手术 减轻症状,改善生活质量

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(二)化疗
  • 化疗可治愈的肿瘤(治愈率>30%):
  • 恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、肾母细胞瘤、绒毛膜上皮癌、神经母细胞瘤、急性淋巴细胞白血病
  • 配合手术/放疗可提高治愈率的肿瘤:

小细胞肺癌、非小细胞肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、乳腺癌、大肠癌

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常用药物分类:

①细胞毒类;②抗代谢类;③抗生素类;④生物碱类;⑤激素类; ⑥其他类。

化疗给药途径:

全身(静脉、肌内注射、口服)

局部(外敷、手术区冲洗、腔内或瘤内注射、动脉插管等)

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(三)放 疗
  • 肿瘤对放射线的敏感性不一,可归纳为三类:
  • 1. 高度敏感 淋巴、造血系统肿瘤
  • 2. 中度敏感 鳞状上皮癌、乳癌、肺癌
  • 3. 低度敏感 胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤
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外照射(直线加速器)

内照射(后装)

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(四)生物治疗
  • 免疫治疗
  • 基因治疗
  • (五)中医中药治疗
  • 治疗可出现的并发症
  • 手术可出现周围脏器损伤、出血、器官功能残障等;
  • 放疗和化疗有抑制骨髓;消化道反应;皮肤粘膜改变、脱发、肝肾损害、放射性器官炎症等。
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七、预防
  • 树立三级预防观点和自我保健意识,积极采取有益健康的行为:
  • 一级预防指采取综合性的防范措施,以消除致癌或促癌因素作用,目的在于减少恶性肿瘤的发病率。普及防癌知识,改变不良卫生,饮食习惯和行为。
  • 二级预防指三早(早期发现、早期诊断、早期治疗)。加强对高危人群普查、监测,目的在于提高恶性肿瘤的生存率,降低病死率。
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三级预防对治疗中的患者进行监护、医学咨询和保健,合理综合治疗、康复治疗、止痛。目的在于及早发现肿瘤复发、转移等,并酌情治疗,减轻痛苦、延长寿命、提高生活质量。

关于控制疼痛,世界卫生组织提出三级阶梯治疗方案:非吗啡类药;弱吗啡类药;强吗啡类药。麻醉性止痛及手术切断局部痛觉传导神经等。

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【护理问题】
  • 1. 恐惧 与担心麻醉、手术中危险、器官功能丧失、体像和生活方式改变、医疗费用、预后和死亡威胁等有关
  • 2. 营养失调:低于机体需要量 与肿瘤的破坏作用、化疗或放疗的副作用或手术所造成的营养摄入障碍、消化吸收障碍、代谢性消耗过多等有关
  • 3. 疼痛 与肿瘤侵犯神经、手术创伤有关
  • 4. 有组织完整性受损的危险 与放疗反应、化疗的毒、副作用等有关
  • 5. 有感染的危险 与免疫力低下、化疗或放疗造成骨髓抑制等有关
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【护理措施】
  • (一)肿瘤病人的心理特点
  • 在各种疾病中,很少有如恶性肿瘤给人以巨大的精神压力。肿瘤病人因各自的文化背景、心理特征、病情性质及对疾病的认知程度不同,会产生不同的心理反应,可经历一系列的心理变化:
  • ①震惊否认期:病人突然获知患有癌症时,会出现短暂的震惊反应,表现为暂时性休克,知觉消失,目光呆滞,沉默不语,甚至晕倒;继之否认事实(否认心理是病人面对癌症困扰的自我保护反应,如过分强烈可能延误治疗),怀疑诊断,拒绝治疗,并多方求医确诊;
  • ②愤怒期:当癌症成为不可否认的事实时,病人认为极不公平,感到愤怒,并常迁怒于亲属及医护人员,甚至表现出过激行为(表明病人已开始正视现实);
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③磋商期:又称“讨价还价期”、“协议期”。病人祈求延长生存时间,以便了却未了的心愿,能主动配合治疗,并寻求名医,使用秘方、偏方,希望长期生存的奇迹能够在自己身上出现(健康教育的最佳时期);

④忧郁期:当治疗开始后,如效果不佳、症状加重或癌肿复发,病人会感到无助和绝望,表现为沉默、哭泣、拒绝进食,甚至严重意志消沉,产生轻生念头;

⑤接受期:经过一段时间的激烈内心挣扎,病人心境变得平静,能够接受事实,并能理性地对待治疗和预后。

以上心理变化可同时或反复发生,且不同心理特征者在心理变化分期方面存在很大差异,另外各期的持续时间、出现顺序也不尽相同。

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(二)一般护理
  • 1. 心理护理 ①理解病人的心理变化,注意社会因素影响;②注意保护性医疗措施;③病人家属的心理指导。
  • 2. 改善营养 给予高蛋白、高糖、高维生素、清淡、易消化饮食,必要时给予要素饮食或静脉营养,输血或清蛋白。
  • 3. 减轻疼痛 ①对疼痛病人表现出极大的耐心和关怀;②安排舒适的体位、娱乐活动等减轻疼痛的方法和环境;③合理使用止痛剂;④疼痛不能控制时使用硬膜外腔置管注药。
  • 4. 基础护理 做好皮肤、口腔、生活护理等。
  • 5. 临终护理 对临终状态的晚期病人的护理及其家属的感情支持。
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(三)手术治疗病人的护理
  • 遵循围手术期的一般护理和常规护理原则。同时注意:
  • 1. 营养和饮食的护理 术前纠正营养状况,多吃鸡蛋、牛奶、蔬菜、水果。
  • 2. 术前准备 进行护理操作时,动作应轻柔,对肿瘤部位避免挤压;灌肠时,特别是结肠、直肠的准备,用较细肛管,涂较多甘油,轻轻插过肿瘤部位,插入20cm,用大量低压灌肠,并缓缓拔出肛管,用手按压肛门部,以抑制排便反射而使溶液保留较长时间,使取得满意效果。
  • 3. 功能锻炼。
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(四)放疗护理
  • 1. 做好照射野的护理 照射前做好定位标志,并保持局部皮肤清洁干燥;配合医生照射野内的器官的处理;
  • 2. 全身反应的护理
  • 全身不适:如虚弱、乏力、头痛头晕、畏食等。放疗前30min不宜进食,放疗后静卧30min,鼓励多饮水,增加营养,并补充大量维生素;
  • 抑制骨髓:常见于大面积照射时,应每周检查1~2次WBC和PLT,如WBC<3×109/L,PLT<80× 109/L,应暂停放疗,给予维生素B4、利血生等生血药物,严重时少量多次输血,注意消毒隔离。
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3. 局部反应的护理

(1)皮肤:Ⅰ°为干反应,Ⅱ°为湿反应,Ⅲ°为溃疡形成或皮肤坏死。护理要点:①保护皮肤:保持皮肤清洁干燥,内衣柔软、宽大、吸湿性强;照射部位用温水、软毛巾轻沾洗,禁用力搓擦,禁用肥皂、热水、粗毛巾;避免冷热刺激及粘贴胶布,局部不可涂乙醇及刺激性油膏,外出防止日光直射。②促进皮肤反应修复。

(2)黏膜:加强口腔黏膜清洁,口腔含漱;避免过热、过冷食物等;鼻腔用抗生素及润滑剂滴鼻;阴道冲洗。

(3)食管:保持口腔清洁,饭后饮水冲洗食管;高位梗阻者胃造瘘或胃肠外营养等。

(4)小肠:密切观察肠狭窄、黏膜溃疡、出血和坏死等引起的腹痛、腹泻、肠痉挛及休克等。

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(四)化疗护理
  • 1. 给药方法 大剂量冲击法、中剂量短程法、小剂量长程给药法三种。
  • 2. 给药途径
  • (1)静脉注射:①静脉推注(静推):用于一般刺激性药物,药物稀释后更换一个小针头,不再排气;药物应准确注入静脉血管内,注射完毕抽少量回血,并保持负压再拔针,拔后压迫1~2分钟;②静脉冲入(静冲):用于强刺激性药物,需先输液通畅后再给药物,注药后立即冲入葡萄糖溶液2~3分钟再恢复正常滴速;③静脉点滴(静滴)用于某些抗代谢药物,一般滴4~8小时。
  • (2)肌内注射:用于对组织无刺激性的药物。
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(3)口服

(4)腔内注射

(5)动脉内注入:分为直接穿刺、动脉插管、区域动脉灌注。护理时保持导管通畅,防止动脉血回流,预防气栓、血栓、缺血性坏死和感染。

(6)其他:肿瘤内注射、局部涂抹、局部灌注等。

3. 常见毒性反应和护理

(1)组织坏死和血栓性静脉炎

1)预防组织坏死:一旦发生药物外溢,应①立即停止用药;②应用解毒剂;③局部涂氢化可的松,冷敷24小时;④报告医生并记录。

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2)保护静脉:注射前将药物稀释到要求的浓度,并在规定时间内用完;注完抗癌药后,再注入等渗氯化钠溶液5~10ml,以减轻药物对血管壁的刺激;若长期静脉化疗,应左右交替,由远至近,保证受刺激的静脉有足够的恢复时间;一旦出现静脉炎,立即停止使用相关静脉,给予热敷、硫酸镁湿敷或理疗等,促进炎症消散,但禁忌局部按摩。

(2)胃肠道反应:胃肠道反应严重者,注意调整饮食和控制呕吐。晚饭后给药并服用镇静止吐药物,可避免影响病人进食,同时密切观察腹痛的性质和排便情况。

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(3)骨髓抑制:每周查WBC和PLT1~2次,如WBC<4×109/L,PLT<80×109/L,暂停给药,给补血药物,增加营养;如WBC<1×109/L,应保护性隔离。

(4)口腔黏膜反应:保持口腔清洁,必要时做细菌培养及药敏试验。

(5)皮肤反应:应保护皮肤防止破损,止痒,必要时隔离。

(6)预防脱发:头皮降温。

(7)肝肾毒性反应:出现尿量减少时及时应用利尿剂。

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4. 健康教育

(1)介绍化疗的相关知识;

(2)指导生活护理;

(3)保持乐观开朗的心境;

(4)定期到医院复查。

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