Implementering af forløbsprogrammerne - succeser og udfordringer

1. Implementering af forløbsprogrammerne- succeser og udfordringer

2. Hvordan har vi målt effekt? Vi får strukturer/ arbejdsgange mv. på plads Forløbsprogrammer udvikles Sundhedsmæssig effekt

3. Forløbsprogrammerne omsat i praksis – er vi på rette vej? Hvad siger fagpersonalet i de tre sektorer? - på en skala fra 1-10 (10 bedst) 10 Som konkrete arbejdsgange og tilbud Som vision om sammenhængende behandling (6-8) (3-6) 1 Kilde: Interviewundersøgelse af 84 medarbejdere og ledere, KORA

4. Centrale konklusioner • Udfordringer • Snitflader/stratificering (og henvisninger) • Tovholderrollen/overblik over forløb • Tværsektoriel kommunikation • Sårbare/multisyge – når vi dem/hvordan når vi dem? • Geografisk variation i tilbuddenes indhold/kvalitet • Succeser • 2/3 af fagpersonerne mener, at forløbsprogrammerne • har betydet bedre forløb for patienterne • Klinikerne bakker op om forløbsprogrammerne • Det har styrket professionalismen i kommunerne, hvor • indsatsen er løftet • 4. Skabt øget dialog og tillid mellem sektorer

5. Succeser • Vurdering af forløbsprogrammerne som redskab • Positivt med forløbsprogrammerne som fælles referenceramme • Det har været med til at styrke professionaliseringen i kommunerne, hvor indsatsen er løftet • De fleste mener, at forløbsprogrammerne er brugbare for deres indsats • Betydningen for patienterne • 2/3 af fagpersonerne mener, at forløbsprogrammerne har betydet bedre forløb for patienterne • 2/3 af fagpersonerne vurderer, at forløbsprogrammerne minimum i nogen grad har bidraget til • øget sammenhæng i patientforløb • Tilsyneladende mest inddragelse/involvering af patienter i kommuner og almen praksis – og et flertal • vurderer her, at der er sket i stigning siden forløbsprogrammernes indførelse ”Det er vigtigt, har højnet diabetikernes behandling hele vejen rundt. Borgerne henvises hurtigere og det har øget undervisningstilbud. Der er også mere opfølgning. Læger screener og finder sygdomme som bifund” (kommunal leder) ”Borgerne får et bedre tilbud. Man har hævet overliggeren for, hvad man har gjort for disse patienter” (kommunal leder) ”Det er blevet mere systematiseret og fokuseret. Det fungerer bedre nu end for år tilbage” (prak.læge) Kilder: Spørgeskemaundersøgelse og interviewundersøgelse, KORA

6. ”Vi har fået bedre epikriser, bedre forklaringer på, hvad der er tænkt. Og patienterne er glade for diabetesskole, at være på hold i stedet for jeg sidder og høvler ham igennem diæt” (prak. læge) Succeser ”Det er rart at få sat ansigter på, hvem der sender henvisninger, og hvor man kan ringe, fordi man har været til videndelingsmøder” (kom. fysioterapeut) • Tværsektorielt samarbejde • ”Der er skabt bedre netværk – det er kendskabet til hinanden, der er det primære udbytte” • Forløbsprogrammerne har skabt øget dialog og tillid mellem sektorer • Kendskabet til de kommunale tilbud er blevet større blandt ansatte på hospital og almen praksis • Henvisning til tilbud (rehabilitering) steget – men store variationer (Kilde: Evaluerings- og analysemodel) • Personlige relationer er nøglen til et bedre tværsektorielt samarbejde og til sammenhængende forløb ”Det der har rykket allermest ift. samarbejde har været studiebesøgene, at opleve hinandens hverdag. Hold da op, de kommer dårlige ind! Det giver forståelse for, at de ikke lige svarer, når vi ringer” (kommunal leder) • ”Vi har også kigget på vores epikriser • det er pinligt. Hvis vi ikke engang selv • kan finde ud af at skrive….” • (overlæge) Kilder: Spørgeskemaundersøgelse og interviewundersøgelse, KORA

7. Udfordringer • Kendskabet og brugen af forløbsprogrammer • Brede kendskab mangler - men er det nødvendigt fremføres af mange? • Geografisk variation i tilbuddenes indhold og kvalitet • Tovholderrollen • Et flertal af de prak.læger angiver, at de kun i nogen grad er informeret om, hvad det indebærer • Kritik af tovholderrollen varetaget af almen praksis. At de praktiserende læger ikke ved, hvad forløbs- programmerne er, at de ikke henviser tilstrækkeligt og ikke følger op på borgerne efterfølgende • Stratificering • Mindre fortrolighed med kriterierne i almen praksis end hos hospitalslæger • Et flertal af lægerne (dog minus KOL-hospitalslæger) vurderer, at kriterierne kun i ringe grad er anvendelige ved henvisning til tilbud • Tværsektorielt samarbejde • Man taler sjældent sammen på tværs af sektorer • Hospitalsansatte vurderer, at de får for lidt eller ingen informationer fra almen praksis og kommuner • Kommuner og almen praksis vurderer, at de får ingen eller for lidt information fra hinanden ”Vi ser mange henviste, som ikke har fået øjenscreening i tre år. Man fornemmer, at der ikke er ordentligt styr på det” (overlæge) ”Når jeg afslutter forløb, skriver jeg status og måleresultater, som jeg sender til lægerne. Jeg føler, at det er envejskommunikation. Men jeg bliver nødt til at tro på, at vi er blevet mere synlige i lægernes bevidsthed” (sundhedskonsulent, kommune) Kilder: Interview og spørgeskemaundersøgelse, KORA

8. Der er behov for….. • Implementeringen bæres af nøglepersoner og ildsjæle – vi skal drøfte, hvor • langt vi skal ud – og hvor stort kendskabet skal være på fx akutmodtagelser mv. • 2. Behov for en konkretisering af (noget af) indhold i forløbsprogrammerne • At blive mere skarpe på indholdet og kvaliteten af tilbuddene ift. forløbsprogrammerne • 4. At drøfte tovholderfunktionen –hvordan sikrer vi, at de prak. læger er klædt på til denne rolle • 5. Hvordan får vi de sårbare/multisyge med?

9. Hvad siger patienterne? Ud over, at de generelt er tilfredse med deres behandlingsforløb og at sundhedsvæsenet har hjulpet dem til at håndtere deres sygdom bedre i hverdagen • Tilbud – ønsker fra patienterne • Brug for et mere vedvarende tilbud (især fysisk træning) • Støtte til pårørende • Mulighed for telefonisk kontakt uden for åbningstid til sundhedsfaglig person med KOL-viden • Transport med mindre ventetid • Bedre information om de tilbud der er til rådighed i forskellige regier • Samarbejde og koordinering af forløb • Nogle tvivler på baggrund af deres oplevelser på, at der overhovedet er et samarbejde (prøver gentages • i hver sektor, man skal gentagende gange fortælle sin sygehistorie) • ”Fungerer når jeg selv er mellemled” ”Man skal selv være proaktiv” • De ved ikke, hvem eller om der er en sundhedsfaglig person, der har det overordnede overblik (patienten selv, • de pårørende, prak.læge, sygeplejersken i ambulatoriet, faste hjemmehjælper gennem 7 år…. etc.) • Hvad har betydning for sammenhængen? • En del forbinder sammenhæng og tryghed med at se den samme læge eller sygeplejerske i amb. • At der også undersøges for andre sygdomme • At lægerne ved, hvad der er af tilbud • At gymnastikholdet på hospitalet nu er den samme gruppe hun laver gymnastik med på Diakonissestiftelsen • etc.

10. Citater fra sundhedsprofessionelle om patienterne • ”Man skal have et sindssygt godt helbred for at være syg. • At kunne gøre noget ved det” • (afdelingssygeplejerske) • ”De bedste og raskeste borgere kommer på skole – hvad med alle de andre? Der er hængepartier. Vi har snakket meget om sårbare borgere. De bedste rager til sig og skal nok få – og kan meget i forvejen” • (afdelingssygeplejerske) • ”Med tiden får man fat i de mest sårbare, fordi det nu er systematiseret” (praktiserende læge) Kilde: Interviews gennemført af KORA