脑卒中的康复治疗

1. 脑卒中的康复治疗 郑希院

2. 主要内容 • 1.脑卒中的定义 • 2.脑卒中的危害 • 3.脑卒中康复适应症 • 4.脑卒中康复禁忌症 • 5.脑卒中康复治疗原则 • 6.脑卒中康复治疗方法 • 7.脑卒中康复治疗结局及影响因素

3. 脑卒中的定义 • 脑卒中(脑中风)是一组以脑部缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的疾病，主要分为出血性脑卒中(脑出血或蛛网膜下腔出血)和缺血性脑卒中(脑梗塞、脑血栓形成、短暂性脑缺血发作)两大类，以脑梗塞最为常见。因为它是一组由脑血管病变引起的突然发作性疾病，所以又称为脑血管病。

4. 脑卒中的危害 • 脑血管病给人类带来了巨大的灾难。在美国脑血管病病人的死亡率占第三位，仅次于心脏病和癌症，每年约有50万人患脑血管病，约15万人死于脑血管病性疾病。 • 在我国，脑血管病的死亡率占第二位，大约为20%。这个数值的概念是，在所有死亡人中，每5个死亡者中就有1个是死于脑血管病。每15秒钟就有一个卒中新发病例，每21秒钟就有一人死于卒中。每年造成的各种直接和间接经济损失高达数百亿元。

5. 脑血管病的康复 脑卒中是老年人常见病，多发病，我国脑卒中年发病率200/100万，新发脑卒中病例150万，每年死于脑卒中者130万，存活着中75%致残，表现为轻重不等的偏瘫、失语、吞咽困难和痴呆等。早期积极正确的康复治疗，可使80%患者功能明显改善。

6. 脑卒中康复治疗适应症 • 病情稳定：生命体征平稳、基础疾病、原发神经病学疾患和其并发症无变化，神经系统损害无加重，48小时内治疗方案不需要改变。 • 有一定的认知功能可以完成学习活动。 • 有一定的交流能力可以和治疗师交流。 • 有维持主动康复治疗性活动的基本体力。

7. 脑卒中康复治疗禁忌症 • 病情过于严重或在进行性加重中，如深度和昏迷、颅压过高、血压过高、神经系统症状仍在进展等。 • 伴有严重的合并症，如严重感染、糖尿病酮症、急性心肌梗死等。 • 严重的系统并发症，如心功能不全、急性肾功能不全、精神障碍等。

8. 脑卒中的康复治疗原则 WHO脑卒中康复专家委员会建议： • 1.正确选择病例，掌握好适应症及禁忌症。 • 2.主动康复训练应尽早进行。 • 3.分阶段循序渐进的进行。 • 4.按一定的康复程序进行。 • 5.进行全面的康复管理。

9. 脑卒中的康复治疗方法 一、运动障碍的康复 （一）急性期·康复治疗 脑卒中急性期的康复治疗一般是在患者病情稳定48小时后开始进行，时间为发病2周之内，本期康复治疗的目的是预防可能出现的压疮、关节肿胀、 下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。

10. 脑卒中的康复治疗方法 • 1.床上正确的体位摆放 • 患侧卧位 见图2-1 • 健侧卧位 见图2-2 • 仰卧位 见图2-3

11. 脑卒中的康复治疗方法 • 图2-1 患侧卧位

12. 脑卒中的康复治疗方法 • 图2-2 健侧卧位

13. 脑卒中的康复治疗方法 • 图2-3 仰卧位

14. 脑卒中的康复治疗方法 • 仰卧位

15. 脑卒中的康复治疗方法 • 2.患肢关节的被动活动 • 目的：防止肌肉萎缩、关节挛缩、变形等，促进全身功能恢复。 • 活动顺序应从近端关节到远端关节。 • 活动肩胛骨：一手握住患侧上肢，保持肩关节外旋位，另一手沿肩胛骨内缘向上方、前方运动，避免向后运动，以防止肩关节回缩强化。 • 肩关节：内、外旋，屈曲和外展1/2。

16. 脑卒中的康复治疗方法 • 前臂：缓慢地充分旋转（一手固定患者上臂下部，另一手握紧腕部）。 • 手指关节：腕、掌指、指间伸屈，拇指外展 • 髋关节：伸展患侧髋关节、髋外展内收内旋，防外旋。 • 踝关节：牵张跟腱，预防足下垂。

17. 脑卒中的康复治疗方法 （二）亚急性期（恢复早期）康复治疗 本期约相当于Brunnstrom运动功能分期的2- 3期，主要治疗目标除前述的预防常见并发症以 外，应减轻患肢肌痉挛程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式）， 促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合。

18. 脑卒中的康复治疗方法 • 一般认为，发病后3个月是康复治疗和功能恢复的 最佳时期。根据神经发育和神经生理的原理、脑的可 塑性理论和功能重组理论，依据评定，针对个体情况 灵活使用Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术 神经肌肉本体促进技术（PNF）等神经发育疗法，按 照人体发育原理，反复强化训练，达到运动控制和协 调功能的改善。同时，强调患者和家属积极性，使其 主动参与。

19. 脑卒中的康复治疗方法 康复治疗的目标： • 恢复肌张力，打破痉挛，促进运动分离，重建正确的运动模式，增强肌力； • 恢复步行能力，改善步态； • 增强肢体协调性和精细运动，恢复和提高日常生活活动能力； • 合理使用辅助器具，以补偿患肢的红能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返家庭社会。

20. 脑卒中的康复治疗

21. 脑卒中的康复治疗方法 （三）恢复中后期康复治疗 本期约相当于Brunnstrom运动分期的4-6 期，主要治疗目标是加强协调性和选择性随意运 动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实 用功能的强化训练，同时应注意抑制异常的肌张 力。脑卒中患者运动功能训练的重点应放在正常 运动模式和运动控制能力的恢复上。

22. 运动治疗

23. 脑卒中的康复治疗方法 相当一部分偏瘫患者的运动障碍与其感觉 缺失有关，因此，在偏瘫运动功能训练的同时 改善各种感觉功能的康复训练对运动恢复十分 重要。 • 1.上肢和手的治疗性活动 • 2.下肢的治疗性活动 • 3.步行训练

24. 脑卒中的康复治疗方法 • 4.作业性治疗训练 • 5.辅助器具的应用

25. 作业治疗

26. 脑卒中的康复治疗方法 （四）后遗症期的康复治疗 本期的康复治疗应加强残存和已有的功能，即 代偿性功能训练，以适应日常生活的需要，同时 注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免 费用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，帮 助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患 者交流和必要的心理疏导，激发其主动参与的意 识。

27. 脑卒中的康复治疗方法 二、言语障碍的康复 1.经典疗法或刺激疗法 • 失语症的康复是促进和刺激言语 • 直接训练，针对损害的言语，根据失语症评定的主要障碍（如表达、流利性、复述、理解、执行指令、命名、阅读、书写等）针对性进行治疗，在发音练习中针对舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷进行练习等 • 间接训练，针对训练内容进行实用交流能力训练。

28. 脑卒中的康复治疗方法 2.构音障碍的康复 • 积极训练舌肌、口面部肌肉和呼吸 3.言语失用症康复 • 用暗示、提醒、放松等心理治疗，用旋律性言语让患者开口，逐渐过渡到诗词和普通言语。

29. 言语障碍治疗 言语训练

30. 脑卒中的康复治疗方法 三、吞咽障碍的康复 • 脑卒中引起的吞咽障碍在进食全过程中的任何一期均可发生，但在咽喉期引起误咽对生命的威胁是直接的。 • 脑卒中吞咽障碍涉及到复杂的神经调节、控制、呼吸功能、消化功能、认知功能、心理功能、全身情况等多种因素。 • 康复治疗原则分别为功能训练、功能代偿、食物及进食适应。 • 康复手法训练、冰刺激和低频电刺激等方法综合治疗吞咽困难，取得了很好的疗效。

31. 脑卒中的康复治疗方法 四、心理障碍的康复 • 脑卒中后心理障碍主要是抑郁、焦虑状态 • 治疗主要涉及认知-行为心理治疗 • 采用汉密顿焦虑抑郁量专业评定 • 可达到早期对痴呆症状的筛查 • 药物治疗：度洛西汀、氟西汀（百忧解）、罗帕西汀（赛乐特）、黛力新、舍曲林（sertraline）

32. 脑卒中的康复治疗方法 五、物理治疗 • 湿热疗法 • 寒冷疗法 • 震动疗法 • 功能性电刺激 • 生物反馈治疗 • 抑制痉挛肌放电反馈治疗 • 诱发拮抗肌的收缩

33. 脑卒中的康复治疗方法

34. 脑卒中的康复治疗方法 六、肌痉挛治疗： • 肉毒毒素（BT） • BT是肉梭状芽孢杆菌在无氧条件下产生的外毒素，是目前已知的毒性最强的生物毒素之一。近年来，以用于脑血管病后患者偏瘫侧肢体肌张力增高、僵硬；特发性眼睑痉挛、梅杰氏（Megei）综合征、单侧面肌痉挛、痉挛性斜颈、肩痛、爪型手、足内翻下垂等治疗

35. 脑卒中的康复治疗 • 机制是局部注射后通过干扰神经末梢的钙离子代谢，在突触前阻断乙酰胆碱在神经-肌肉接头处的释放，造成神经肌肉的化学性失神经支配，达到降低肌张力的目的。 • 应用方法：肌注部位可根据肌张力增高的肌肉解剖部位来定，对于大块肌肉可选择数个注射点。较小肌肉，用EMG来精确定位，确保注射于神精神肉接头处，以保证最佳效果，避免不良反应，应用最少计量。

36. 脑卒中的康复治疗 • 对乙酰胆碱的阻断作用在几个小时内即可产生，临床症状改善常常在几天至一周左右出现。持续时间约4~6个月。 • 肉毒毒素仅作用于局部周围神经，并不进入神经系统，故中枢神经无影响。副作用常表现为局部注射肌肉无力。但常用计量仅会降低肌张力，不会引起明显的肌肉无力。

37. 脑卒中的康复治疗 八、康复治疗与结局 • 康复治疗的时间开展得越早结局越好 • 康复治疗越规范系统结局越好 • 康复的主动性越高结局越好 • 脑卒中的并发症和合并症预防和处理得越好结局越好 • 康复治疗的疗程越充足结局越好

38. 脑卒中的康复治疗方法 • 瘫痪恢复的次序一般为先下肢后上肢，先近端后远端。肩功能恢复早于手，拇指功能恢复最慢。但有例外，少数手指瘫痪较轻的患者，手功能恢复较肩部功能恢复快。

39. 脑卒中的康复治疗方法 • 言语障碍的康复结局 脑卒中后失语症在我国约占脑卒中病人总数的22%~32%。言语功能障碍影响医患沟通，直接影响运动功能的恢复和其他康复治疗，应高度重视，应与运动疗法同步进行。经适当康复治疗，绝大数患者，可以在数周内，恢复一定的口头表达功能。

40. 脑卒中的康复治疗 吞咽障碍的康复结局 • 急性期的吞咽障碍发生率为30%~50%，随着病情的推移，百分比逐渐下降。吞咽障碍常见于重症患者，常影响其他康复进行。必须对康复治疗目标给予正确的估计，吞咽障碍患者经康复治疗不但是功能水平的恢复，而且是能力水平的恢复。一般，初发者，85%以上可恢复；反复发病者，有11%以上最终鼻饲。长期鼻饲患者可选择空场造瘘，可防止吸入性肺炎。

41. 脑卒中的康复的结局及影响因素 • 病变的类型、大小、部位 • 神经学治疗和康复治疗开展的时机、方法、持续的时间。 • 康复的愿望或主动性 • 其他 如：年龄、全身状况（如心、肝、肺、肾疾患、恶性高血压、癌症、严重感染等）、认知障碍、心理障碍、言语障碍、吞咽障碍、平衡障碍、感觉障碍、空间忽略障碍、视觉缺损

42. 脑卒中的康复治疗 • 以及肩-手综合征、废用综合征、误用综合征、肩痛症、肩关节脱位、异位骨化、下肢深静脉血栓。 • 脑卒中的发病类型、发病部位、发病严重程度是不可控制因素。脑卒中患者开展康复治疗的时机、方法、持续时间、渴望康复的程度、心理状态、基础疾病控制质量、并发症和合并症的预防和处理等式可控因素，直接影响脑卒中的康复结局。

43. 脑卒中康复治疗的结局及影响因素 • 神经康复治疗，通过脑细胞重塑，神经网络重建，脑功能代偿等生理机制，可使脑卒中功能障碍达到明显改善。 • 康复治疗的时间开展的越早结局越好。 • 开展康复晚，康复结局差，合并症多。一般说，3月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，一年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处。

44. 谢谢！