Principais Ações da ANS voltadas aos Consumidores de Planos de Saúde Terceira Cúpula Justina

1. Principais Ações da ANS voltadas aos Consumidores de Planos de SaúdeTerceira Cúpula Justina João Barroca – Secretário Executivo Agência Nacional de Saúde Suplementar A agência reguladora de planos de saúde do Brasil Rio de Janeiro, 21 de junho de 2013

2. Breve evolução

9. Ações voltadas para o consumidorFoco no Acesso • Portabilidade: ampliação das regras; portabilidade especial; exercício extraordinário; e para os que perderam a condição de dependência do titular. • Adaptação e Migração: aperfeiçoamento. • Prazos máximos de atendimento. • Monitoramento Prazos Máximos de Atendimento e Negativa de Cobertura • Dezembro 2012 a Março 2013 – 120 planos suspensos • Aposentados e demitidos. • Princípios para a oferta de medicação de uso domiciliar. • Reajuste para os contratos dos planos coletivos com menos de 30 beneficiários. IMAGEM DO SINAL

10. Ações voltadas para o consumidorFoco no Acesso • Entendimentos: cobertura relacionada a saúde ocupacional; proíbe políticas de comercialização restritivas; proíbe limitação de nº de exames; prazos de carência já cumpridos; estabelece o que é companheiro para condição de dependente de titular. • Notificação de Investigação Preliminar – NIP. • Obrigatoriedade de criação pelas operadoras de Ouvidorias vinculadas às suas estruturas organizacionais. RN nº 323, de 2013. • Informação por escrito da negativa de autorização de procedimentos. 10

11. 11

14. Ações voltadas para o consumidor 2010-2013Foco na Qualidade • Divulgação das redes de prestadores nos portais das operadoras na internet. • Criação de Ouvidorias pelas operadoras. • Incentivos para oferta de programas de promoção e prevenção e para a participação de beneficiários da terceira idade em programas de acompanhamento da saúde e também gerenciamento de doenças crônicas.. • QUALISS Indicadores - indicadores de qualidade dos prestadores de serviços. • QUALISS Divulgação - ícones da qualidade dos prestadores nos livrinhos de rede e nos portais das operadoras. • Monitoramento Assistencial – Risco Assistencial - dez.2012 – 1.029 ops monitoradas = 550 risco baixo/77 pré-moderado/330 moderado/68 risco alto • Monitoramento Qualificação Operadoras - 2012 (ano base 2011) – 913 ops avaliadas = 47 milhões de beneficiários • Monitoramento prestadores de serviços • Espaço Qualidade para avaliar qualidade das operadoras. • Espaço Você Saudável 14

15. MS/ Secretaria de Gestão Estratégica e ParticipativaDepartamento Nacional de Auditoria do SUS - DENASUS NOTA TÉCNICA Assunto: Força-Tarefa das Auditorias de OPM – Port. GM/MS nº 455, de 25/03/13. No esforço por garantir os princípios do Sistema Único de Saúde entende-se que é urgente superar o desperdício de recursos públicos, aumentando a eficiência e a efetividade das políticas públicas existentes, efetuando ações na área de controle interno do SUS. Os gastos do Ministério da Saúde com procedimentos que utilizaram Órteses/Próteses e Materiais Especiais – OPM na assistência hospitalar em 2012 foram de R$ 1.059.910.285,01 (hum bilhão, cinquenta e nove milhões, novecentos e dez mil, duzentos e oitenta e cinco reais e um centavo), dos quais 60,42% nas Cirurgias do Aparelho Circulatório, correspondendo ao montante de R$ 640.448.685,34 (seiscentos e quarenta milhões, quatrocentos e quarenta e oito mil, seiscentos e oitenta e cinco reais e trinta e quatro centavos) e 17,58% nas Cirurgias do Sistema Osteomuscular, num total de R$ 186.375.082,66 (R$ cento e oitenta e seis milhões, trezentos e setenta e cinco mil, oitenta e dois reais e sessenta e seis centavos). Esta ação abrangerá a área de aquisição das OPM (em unidades públicas) e a área assistencial hospitalar nas unidades que receberam pagamentos relativos a procedimentos cirúrgicos que utilizaram OPM na Alta Complexidade em Tráumato-Ortopedia e Cardiovascular, no período de janeiro a dezembro de 2012, visto que estas duas áreas corresponderam a 78% dos gastos do Ministério da Saúde com OPM em 2012. Serão auditados também os procedimentos de Tratamento com Cirurgias Múltiplas e Outros Procedimentos Com Cirurgias Sequenciais, lançados por estas unidades nas áreas de Tráumato-Ortopedia e Cirurgia Cardiovascular, pois a crítica do Sistema SIHD/SUS está ajustada para permitir neles a cobrança de dois ou mais procedimentos com o mesmo código.

17. Foco no monitoramento

18. Foco no monitoramento econômico-financeiro

19. Foco no monitoramento assistencial - Análise de Risco Assistencial, Plano de recuperação e Direção Técnica 19

20. Foco no monitoramento assistencial - Análise de Risco Assistencial, Plano de recuperação e Direção Técnica

21. Foco no monitoramento das operadorasMonitoramento do Risco Assistencial - 2012 21

22. Foco no monitoramento das operadoras Abril 2013 • Aumento do nº de operadoras inscritas em dívida ativa e de inscrições em dívida ativa: Fonte: Procuradoria Geral da ANS, abril 2013

23. Foco no monitoramento das operadorasAbril 2013 Nota: Natureza da inscrição: uma mesma operadora pode ser inscrita mais de uma vez por motivos diferentes. Fonte: Procuradoria Geral da ANS, abril 2013

24. Intensificação do monitoramento das operadoras Programa Olho Vivo: 2010-2012 Crescente adequação das operadoras à regulação (objetivo) Oportunidade de reparação da conduta por RVE Divulgação dos resultados (melhores e piores práticas) para o mercado Oportunidade da ANS verificar a aplicabilidade e necessidade das normas Operadoras fiscalizadas proativamente 39 com foco assistencial e econômico financeiro 48 com foco assistencial 55,5% do total dos beneficiários 24

25. Mudança no foco da multa para mediação de conflitos 25 25

26. Mudança no foco da multa para mediação de conflitos • NIP: Solução de conflitos entre operadoras e consumidores, com foco em negativa de cobertura. • Aperfeiçoamento do processo: a NIP passará a processar todas as demandas de reclamação, incorporando os demais temas, para tornar mais célere a análise pela ANS, buscando maior satisfação para o consumidor. 42.610 NIPs - 78,4% De cada 5 demandas 4 são resolvidas por medição de conflitos. ANO 2012 75.916reclamações 55.171 NIPs A ampliação do escopo inclui todas as reclamações dos consumidores (assistenciais e não assistenciais); a obrigação das operadoras de se cadastrarem na NIP; a inserção das notificações de reclamações no portal da ANS para verificação das demandas pelas operadoras; e acompanhamento das demandas pelos consumidores.

27. Foco no aperfeiçoamento da tramitação de processos • Implementação da Análise Eficiente de Processos – AEP (2010): Redução do prazo de análise, mesmo com o aumento da produção. • Análise e julgamento coletivo de demandas: Grupo de Trabalho para definição de modelo de análise coletiva de demandas, com aumento da eficácia regulatória e maior celeridade processual. • Mutirão para análise de processos: Contratação de 200 servidores temporários para agilização da análise dos processos.

28. Novo processo de Fiscalização Coletiva Cronograma Simplificado Jan/14 Jul/13 Out/13 Mar/14 Jun/14 VIGÊNCIA PUBLICA PACOTES DAS RN’S: 124; 48; FISC. COLETIVA; OLHO VIVO. 1º Resultado da NIP (completa com efeito) 20/07/2014 1º Resultado da NIP (completa sem efeito) 20/04/2014 1º Resultado da NIP (assistencial sem efeito) 20/01/2014 PUBLICA RN DA NOVA NIP IN IND. ASSIST. Não se abre mais processos individuais* Inicio do Monitoramento Só NIP’s Assistenciais JUL/DEZ/1013 *Salvo exceções: ops sem registroe embaraço à fiscalização. 28

34. Foco na Informação

35. Foco na Informação

36. Incremento importante do Ressarcimento ao SUS de 2010 a 2012 36

41. Obrigado!Disque ANS 0800 701 9656