面对机遇与挑战卫生工作思路与对策

面对机遇与挑战卫生工作思路与对策 主讲：赵泽富

主要内容 一、湘潭县基本情况二、医疗体制改革的核心内容三、国家基本药物制度四、思考与对策

湘潭县基本情况 1、县情湘潭县位于湖南省中部偏东，是一代伟人毛泽东、开国元勋彭德怀、世界文化名人齐白石的故乡，享有“中国湘莲之乡”的美誉。全县总面积2512平方公里，辖22个乡镇，756个行政村，32个居委会。2008年，全县总人口115.6万，其中农业人口105.6万，占总人口91.35%；2008年国民生产总值129.5亿元，财政收入7.08亿元，其中卫生事业投入2406万元，占全县财政支出的1.58%。

2、卫生系统基本情况 2008年末，全县有各级各类医疗卫生机构839家。其中县直医疗卫生单位5家，中心卫生院8家，乡镇卫生院14家，卫生院分院47家，卫生院（分院）的分支机构116家，驻县厂矿、学校职工医院、医务室21家，个体诊所50家，村卫生室560家，居委会卫生室12家，社区卫生服务站6家。全县共有卫生专业技术人员2467人，开设住院病床1665张，县直医疗保健单位使用率平均为75%，乡镇卫生院病床使用率平均为60%。2008年全县医疗卫生业务收入2.281亿元。

3、十一五期间的工作情况 近几年来，我县卫生工作坚持改革与建设并重，投入与管理并进，亲民与惠民并行，经过不懈努力，全县医疗卫生服务条件得到极大的改善，县、乡、村三级医疗预防保健网络和人民群众方便就医的格局基本形成，能够满足人民群众的基本医疗卫生服务需求。先后成功创建成为“全国农村中医工作先进县”、“全省乡镇卫生院产科建设合格县”、“全省新型农村合作医疗管理先进县”，县疾病预防控制中心被评为“全国结核病防治先进集体”，县人民医院被评为“全国大医精诚先进单位”。中纪委原书记吴官正、全国人大原副委员长顾秀莲先后视察我县农村卫生、妇幼卫生和新型农村合作医疗工作，特别是对我县推进新型农村合作医疗制度，解决农民“看病难、看病贵”的问题，给予了高度评价。

一是人民群众健康水平进一步提高 二是公共卫生工作进一步落实三级公共卫生服务网络基本建立。重点传染病得到有效控制。国家扩大免疫规划工作全面实施，适龄儿童免疫规划疫苗接种合格率以乡镇为单位达92.5%。孕产妇系统管理率、儿童系统管理率分别达95%、90.5%，孕产妇住院分娩率达到99.16%。卫生监督覆盖率达到100%，人民群众健康水平显著提高。全县人民群众人均期望寿命从2005年的71岁增加到74.6岁。2006、2007年孕产妇死亡率为零，婴幼儿死亡率降至7.29‰，均达到了发达国家的水平。

三是农民医疗保障实现全覆盖 四是农村卫生服务体系进一步健全 “十一五”以来，全县共投入资金7000多万元对县、乡、村三级医疗卫生机构进行提质改造，就医条件、就医环境得到极大改善。全县现有各级各类医疗机构839家，医疗卫生实现全覆盖，人民群众就近就医、方便就医的格局基本形成。 2008年，全县参合率达到94.35%，比2005年高出近五十个百分点，高出2008年全省平均水平六个百分点。全年有75449位参合农民受益，受益面8.1%，住院次均补偿1232元，高出全省平均补偿水平235元。在一定程度上缓解了人民群众“看病就医”困难的问题。

五是综合医疗水平得到进一步提高 深入开展医院管理年活动，医疗机构服务质量得到提高，服务态度得到改善，制度建设得到加强，综合医疗水平显著提高。2008年县直医疗机构次均住院费用为3018元、次均门诊费用95元，乡镇卫生院次均住院费用1085元、次均门诊费用42元，均低于全省平均水平。

一、医改的背景 医疗体制改革的核心内容 80—90年代：较多的利用市场机制发展卫生事业正面作用： 1、扩大了医药卫生资源的总量 2、缓和了当时看病难、住院难的矛盾 3、提高了医药卫生的水平和质量

负面作用： 1、资源分配不公，加大了城乡、地区之间的差异 2、医药费用猛升，卫生服务利用下降 3、医疗卫生事业公益性下降 4、公共卫生滞后医改需要直接应对的社会问题： 1、看病贵、看病难，卫生公平问题 2、不断的公共卫生危机

1980-2006年有关医疗费用指标增长 • 卫生总费用 143亿 9843亿增长69倍 • 居民个人负担费用 30.4亿 4853亿 160倍 • 平均门诊费用 1.6元 128.7元 80倍 • 平均住院费用 40元 4874元 121倍 • 城乡居民可支配收入分别增长 18—14.3倍

医改需要条件 • 政治理念：十六大以来，执政理念产生新的飞跃 • 经济基础：社会主义初级阶段的国情决定中国医改必须走特色之路

现实条件下的医改方案 • 不能尽善尽美 • 不能一步到位 • 既不能只有远期设想,缺少具体举措 • 也不能就事论事,只治标不治本

二、医药卫生体制改革的文件框架 文件公布: 2009.4.6 历时：2006.6—2009.3 牵头：国家发改委、卫生部参与：16个相关部委调研：20个省（市、区）初稿：2007.10 征求意见：2008.9.29国办下文公开征询审议：国务院常务会议先后三次听取汇报并审议，2009.2原则通过

(一)文件组成 中共中央国务院 : 关于深化医药卫生体制改革的意见（以下简称《意见》）国务院 : 医药卫生体制改革近期重点实施方案（以下简称《实施方案》）相关部委 :配套文件（25个，逐批近期公布）

（二）<意见>的主要内容与意义 1.医改的指导原则 • 坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。 • 坚持立足国情，健全中国特色的医药卫生体制。 • 坚持公平与效率统一的原则，政府主导与发挥市场机制作用相结合。 • 坚持统筹兼顾，把解决当前突出问题与完善制度体系结合起来。

2、医改总体目标 建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、方便、有效、价廉的医疗卫生服务。人人享有基本医疗卫生服务

基本医疗卫生服务 基本医疗卫生服务是指人人应该享有的、体现社会公平的、与经济社会发展相适应的卫生服务。

基本医疗卫生制度是由政府组织，向全体居民免费或廉价提供的与經济社会发展相适应的公共卫生和基本医疗服务的健康保障制度。这项制度以人人享有基本医疗卫生服务为目标，以公共卫生机构、城乡基层卫生机构为服务主体，采用适宜技术和基本药物，以政府为主承担人员经费和业务经费。基本内容：公共卫生+基本医疗主要载体：城乡基层卫生机构责任主体：政府受益对象：全体人民服务手段：适宜人才+适宜技术+适宜设备+基本药物

3、四大体系协调发展共同支撑基本医疗卫生制度建设公共卫生服务体系医疗服务体系医疗保障体系医药供应保障体系

4、《意见》的意义 • 突显了医药卫生事业改革发展的总体目标； • 突显了公共医疗卫生的公益性质； • 突显了政府职责； • 体现了整体设计、综合改革的思路，表明了改革发展的长期性、艰巨性和复杂性。

（三）《实施方案》的内容与意义 1. 2009—2011重点抓好五项改革 • 加快推进基本医疗保障制度建设； • 初步建立国家基本药物制度； • 健全基层医疗服务体系； • 促进基本公共卫生服务逐步均等化； • 推进公立医院改革试点。

2、意义 （1）着眼公平，着力薄弱环节，重点突出，内容具体，有量化指标，有时限要求。广覆盖、保基本、可持续（2）体现了改革发展的阶段性。总体目标的实现是长期、艰巨、复杂的使命；改革具有阶段性，要把阶段目标告诉全社会。让老百姓得到实惠，让医务人员受到鼓舞，让监管人员易于掌握。”　　　　　　　　 ——温家宝 “

拉动内需,促进经济增长； 有利民生，促进社会稳定和谐；有利国家软实力增长，改善国家形象。（3）体现了分类指导原则。对不同性质的工作有不同的要求，看准的要大胆推进，看不准的通过试点探索改革发展之路。医药卫生改革在不断探索中不断调整,不断深化。（4）紧密结合了经济社会发展形势。

三、落实五项重点工作，增大政府投入 2009—2011，各级政府预计投入8500亿元，其中中央财政投入3318亿元，重点放在医疗保障、基层卫生服务体系、公共卫生服务体系。中央与地方之比为4:6 补需与补供之比为2:1

新型农村合作医疗（8.14亿人口） 城乡居民基本医疗保障（1.17亿人口）城镇职工基本医疗保险（1.8亿人口）医疗救助 3年内参保率均提高到90%以上，不同制度覆盖全体人民。实现全民健保。住院报销比例分别提高到50%、60%、75%。新农合政府投入，从现在的80元提高到120元 120元 X 8.5亿=1020亿城镇居民医保的政府投入从80元提高到120元 120元 X 2.5亿=300亿医疗救助：６４亿困难地区国有破产企业退休职工医疗救助：50亿四项保障三年财政投入突破4300亿（一）推进基本医疗保障制度建设

（二）健全基层医疗服务体系 全面完成《规划》支持的2.9万所乡镇卫生院建设；今后三年中央财政再支持： 5000所中心乡镇卫生院建设 2000所县级医院（700亿）边远地区村卫生室建设整个项目超过900亿三年内新建设改善3700所社区卫生服务中心和 1.1万个社区卫生服务站。中央财政支持困难地区2400所社区卫生中心建设。

国家基本药物和基本药物制度 1、什么是国家基本药物和基本药物制度？　　“基本药物”的概念，由世界卫生组织于1977年提出，指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。各国公共医疗保障体系都不可能为民众的所有药物开支付账，因此对所有上市的药品进行适当的遴选，编制出基本药物目录。目前，全世界约有160个国家和地区拥有正式的基本药物目录。

建立国家基本药物制度是医药卫生体制改革近期要抓好的五项重点工作之一。 在我国，基本药物是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。

2、如何正确理解和认识建立国家基本药物制度的原则、目标和重要意义？2、如何正确理解和认识建立国家基本药物制度的原则、目标和重要意义？国家基本药物制度的建立应遵循坚持以人为本，立足本国国情；坚持政府主导，发挥市场机制；突出改革重点，积极稳妥实施；创新体制机制，广泛动员参与的基本原则。到２０１１年，初步建立国家基本药物制度；到２０２０年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。

政策框架:包括国家基本药物目录遴选调整管理、保障基本药物生产供应、合理制定基本药物价格和实行零差率销售、促进基本药物优先和合理使用、完善基本药物的报销、加强基本药物质量安全监管、健全完善基本药物制度绩效评估等方面内容。

3、2009年国家基本药物目录的制定情况。 充分考虑我国现阶段基本国情和基本医疗保障制度保障能力的基础上，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选的原则，结合我国用药特点和基层医疗卫生机构配备的要求，参照国际经验，合理确定品种和数量 2009年版《国家基本药物目录（基层部分）》，确定了包括中西药在内的３０７个品种。

国家基本药物目录实行动态调整管理。根据经济社会的发展、医疗保障水平、疾病谱变化、基本医疗卫生需求、科学技术进步等情况，并建立基本药物成本效益经济评价制度，不断优化基本药物品种、类别与结构比例。

4、制定国家基本药物价格的基本思路和具体措施是什么？4、制定国家基本药物价格的基本思路和具体措施是什么？主要措施：一是基本药物由国家按通用名称制定统一的零售指导价，经营者在政府指导价范围内，按照有关规定制定实际购销价格。二是政府价格主管部门制定零售指导价格，以社会平均成本为基础，并考虑市场供求等因素。从严控制企业经销费用，适当放宽销售利润率。三是控制基本药物流通环节加价率，抑制流通环节不合理加价行为。政府举办的医疗机构组织招标采购的基本药物，流通环节只加物流配送费用。四是政府举办的基层医疗机构销售基本药物实行零差率，其他非营利性医疗机构逐步降低现有的加价率水平。

5、国家基本药物怎样进行采购配送？ 以省为单位，由省级人民政府指定以政府为主导的药品集中采购相关机构，按《招标投标法》和《政府采购法》的有关规定，实行网上集中采购，由招标选择的药品生产经营企业或具备条件的其他企业统一配送。招标采购须直接面向全国的药品生产企业生产的合格药品，支持和鼓励不同地区、不同所有制企业平等参与、公平竞争。要确保公开、公平、公正，加强对基本药物购销合同执行情况的监督检查，确保基本药物保质保量，及时配送到每个医疗卫生机构，做到不缺货、不断档。

6、各级医疗卫生机构配备使用基本药物有哪些具体要求？6、各级医疗卫生机构配备使用基本药物有哪些具体要求？实现基层医疗卫生全部配备使用基本药物，是建立国家基本药物制度的关键环节。政府举办的城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物。其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物提供给患者，基本药物的使用要达到一定比例。卫生行政部门结合本地实际和公立医院试点改革，合理设定不同级别、不同类别医疗机构的基本药物使用比例。

7、政府举办的基层医疗卫生机构能否配备使用目录外的药品？7、政府举办的基层医疗卫生机构能否配备使用目录外的药品？鉴于我国城乡、区域之间经济社会发展水平不平衡，各地用药水平、习惯存在差异，在建立国家基本药物制度初期，政府办基层医疗卫生机构确需配备、使用非国家基本药物目录药品，由省级人民政府统一确定，并执行国家基本药物制度相关政策和规定。患者也可以凭处方到零售药店购买非基本药物，纳入报销目录的非基本药物仍然可以得到报销。

8、实施基本药物制度之后，政府在投入方面对基层医疗卫生机构有何支持措施？8、实施基本药物制度之后，政府在投入方面对基层医疗卫生机构有何支持措施？基层医疗卫生机构实行零差率销售基本药物的同时，将严格限定其服务功能及使用的技术、设备、建设规模，改革运行机制，完善补偿机制，落实政府投入，确保其正常运行。

政府对基层医疗卫生机构的投入主要用于四个方面：一是基层医疗卫生机构按国家规定核定的基本建设、设备购置支出。二是基本公共卫生服务经费由政府通过购买服务的方式给予补助。三是符合国家规定的离退休人员离退休费支出。四是核定收支后的差额补助。差额补助的核定要充分考虑基本药物零差率销售和实行绩效工资等多种因素。

思考与对策 一、思考： 1、正确认识自身的情况过去、现在、未来 2、正确理解医改政策的导向调整功能、布局、保基本 3、正确分析基层医疗机构未来地位和作用福利、公益；公卫、妇儿保健、卫生监督、健教、基本医疗；

4、正确把握基层医疗机构的发展方向 现有的体制如何理顺新的补偿机制如何建立如何重建医患信任如何保证可持续发展

二、措施： 1、公共卫生是政府的责任 2、基本医疗是民生的必须围绕一个中心：人人享有基本医疗卫生服务完善两个体系：医疗保障、医疗保证

健全三个网络： 公卫、监督、医疗完成四项指标：疾控:扩大国家免疫规划实现全覆盖，适龄儿童免疫规划疫苗合格接种率以乡镇为单位达到95%以上。妇幼:孕产妇住院分娩率99.9%以上，死亡率控制在22/10万以内；五岁以下儿童死亡率控制在10‰以下。合作医疗:参合率96%以上，住院费用补偿率（受益度）达到50%以上，受益面9%以上。人均期望寿命:人均期望寿命达到76.1岁。

达到五个效果： 政府放心卫生事业发展医务人员安居乐业重建医患信任群众满意

谢谢大家

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